Is de kleuterschool te vroeg om ADHD te diagnosticeren?

Ann Marie Morrison vermoedde dat haar zoon op zijn derde drie jaar aandachtstekortstoornis (ADHD of ADD) had. "John's driftbuien waren intenser dan die van andere driejarigen en ze kwamen uit het niets", zegt Morrison uit Absecon, New Jersey. 'Het duurde een eeuwigheid om hem de deur uit te krijgen. Hij moest zich kleden in de gang, waar geen foto's of speelgoed waren om hem af te leiden. Hij kon niet stil zitten en hij scheurde elk stuk speelgoed uit elkaar. Ik had cadeaubonnen in mijn tas, zodat ik, als hij speelgoed bij een vriend had vernietigd, de moeder een cadeaubon kon geven om het te vervangen. "

Toen Morrison Johns hyperactiviteit en impulsief gedrag besprak met zijn artsen, werden haar zorgen afgewezen. 'Hij is gewoon een actieve jongen', zeiden ze.

'Een kinderarts zei:' Zelfs als hij dat heeft gedaan ADHD, we kunnen niets doen voor ADHD bij kinderen onder de 5 jaar '', herinnert Morrison zich. "Dat is hetzelfde als zeggen:‘ Uw zoon heeft een ernstige ziekte, maar we kunnen hem nog twee jaar niet behandelen. ’Wat moest ik doen in de ondertussen?" Het gezin verhuisde naar een ander deel van de staat toen John vijf jaar oud was, en toevallig was hun nieuwe kinderarts een expert bij ADHD. Ze was zelf gediagnosticeerd met ADHD en had een zoon met de aandoening opgevoed.

[Gratis download: heeft mijn kind ADHD?]

'Bij de controle van John nam ze een medische geschiedenis op en John kon, zoals altijd, niet stilzitten. Ze stopte en vroeg: 'Heb je hem laten testen op ADHD?', Begon ik te huilen. Ik dacht: ‘Oh, godzijdank. Iemand anders ziet het '', zegt Morrison. “Na jarenlang verteld te hebben door familieleden dat ik hem, na jaren van gevoel, meer moest straffen fysiek en mentaal uitgeput, en omdat ik dacht dat ik een vreselijke ouder was, besefte iemand wat we waren omgaan met."

Een grondige evaluatie van John, inclusief input van Johns leraren en familie, leidde tot een diagnose van ADHD. Kort daarna kreeg hij medicijnen, waardoor hij zich beter kon concentreren en zijn impulsbeheersing verbeterde. De behandeling heeft het leven van John en zijn gezin veranderd. 'Als John eerder was gediagnosticeerd, zou dat veel hebben geholpen', zegt Morrison. "Ik weet niet of we hem medicatie zouden hebben gegeven toen hij drie of vier jaar oud was, maar ik had er technieken voor geleerd hem ordenen, hem disciplineren en hem helpen een routine op te zetten, zonder dat hij er zelf achter hoeft te komen mezelf. Als ik eerder had geweten dat hij ADHD had, had ik ook beter voor mezelf gezorgd. Ik was niet voorbereid. Het is niet alleen het kind dat last heeft van ADHD. Het is het hele gezin. "

Mary K. uit Hillside, New Jersey, vermoedde dat ook haar jonge zoon, Brandon, de diagnose aandachtstekortstoornis zou moeten krijgen. Thuis was het leven moeilijk - zoals het is voor veel gezinnen met kinderen met ADHD.

"Brandon tekende op de muren en luisterde niet naar wat we zeiden. Hij gooide foto's of bestek door de kamer als hij gefrustreerd was, en dat was de hele tijd. We leefden en stierven door de stemmingen van Brandon. Als hij in een goed humeur was, was iedereen in het huis in een goed humeur en vice versa. Ik had een driejarige die mijn huishouden leidde ', zegt Mary.

[4 slechte redenen om een ​​ADHD-evaluatie uit te stellen]

In eerste instantie schreven Mary en haar man het hoge activiteitenniveau van Brandon toe aan 'jongens die jongens zijn'. Maar toen de voorschool die hij bezocht de driejarige vroeg om te vertrekken vanwege bezorgdheid over zijn agressieve en impulsieve gedrag, begon ze te vermoeden dat een ADHD-diagnose nodig was.

Nadat Brandon was gevraagd om een ​​tweede kleuterschool te verlaten, had hij met een plastic mes een meisje achtervolgd door de speeltuin en zei dat hij dat zou doen 'Snij haar in de war' - Mary heeft een afspraak gemaakt met de kinderarts van haar zoon om te vragen naar de diagnose van de kleuter met aandachtstekort wanorde. De reactie van haar arts was echter dat Brandon veel te jong was voor een ADHD-diagnose.

Waar het op neerkomt: dit is gewoon niet waar. In extreme gevallen zoals deze is een ADHD-diagnose op de kleuterschool volkomen passend - en vaak kritiek.

Nieuwe richtlijnen voor diagnose en behandeling van ADHD

Tegenwoordig worden kinderen zoals John en Brandon eerder in het leven gediagnosticeerd en geholpen, dankzij nieuwe richtlijnen van de American Academy of Pediatrics (AAP). De AAP beveelt nu aan om kinderen vanaf 4 jaar te evalueren en te behandelen voor ADHD. Eerdere richtlijnen, die al in 2001 werden uitgebracht, hadden betrekking op kinderen van 6 tot 12 jaar. De nieuwe richtlijnen, die doorlopen tot 18 jaar, bevelen ook gedragsinterventies aan, vooral voor jongere kinderen.

[Kleuterschool starten met sterke organisatorische vaardigheden]

“De AAP-commissie beoordeelde het onderzoek naar ADHD dat de afgelopen 10 jaar is uitgevoerd en concludeerde dat er voordelen zijn aan het diagnosticeren en behandelen van ADHD bij kinderen jonger dan 6 jaar, ”zegt Michael Reiff, M.D., hoogleraar kindergeneeskunde aan de Universiteit van Minnesota, die lid was van de commissie die de nieuwe ontwikkelde richtlijnen.

De bijgewerkte AAP-richtlijnen1 specificeren dat diagnoses andere oorzaken van probleemgedrag moeten uitsluiten beoordelen op naast elkaar bestaande aandoeningen zoals angst, stemmingsstoornis, gedragsstoornis of oppositioneel uitdagend wanorde. Een grondige diagnose moet de input van mensen in het leven van het kind omvatten - leraren, zorg zorgverleners en de naaste familie - om er zeker van te zijn dat de symptomen van ADHD aanwezig zijn in meer dan een instelling. Wanneer bij een kind de diagnose ADHD is gesteld, biedt de AAP, op basis van criteria in de diagnostische en statistische handleiding voor psychische stoornissen (V), deze leeftijdsspecifieke behandelaanbevelingen:

• Voor kinderen van 4 tot 5 jaar moet gedragstherapie de eerste behandelingslijn zijn. Als dergelijke interventies niet beschikbaar zijn of niet effectief zijn, moet de arts zorgvuldig wegen de risico's van medicamenteuze therapie op jonge leeftijd tegen de risico's die verband houden met een vertraagde diagnose en behandeling.
• Voor kinderen van 6 tot 11 jaar worden medicatie en gedragstherapie aanbevolen om ADHD te behandelen, samen met schoolinterventies om tegemoet te komen aan de speciale behoeften van het kind. Er zijn sterke aanwijzingen dat kinderen in deze leeftijdsgroep baat hebben bij het nemen van stimulerende middelen.
• Voor adolescenten van 12 tot 18 jaar dienen artsen met toestemming van de tiener ADHD-medicatie voor te schrijven, bij voorkeur in combinatie met gedragstherapie.

Diagnose van ADHD bij kleuters

Maar kan een arts de symptomen van ADHD echt onderscheiden van normaal voorschools gedrag bij een patiënt van slechts 4 jaar oud? Ja, maar het omslagpunt in de diagnose is meestal een kwestie van mate.

'Een kind met ADHD is veel extremer dan de gemiddelde driejarige', zegt Alan Rosenblatt, M.D., specialist in neurologische pediatrie. 'Het is niet alleen dat een kind met ADHD niet stil kan zitten. Het is dat hij zich voor geen enkele tijd op een activiteit kan concentreren, zelfs niet op een die plezierig is. "

Larry Silver, M.D., een psychiater aan de Georgetown University School of Medicine, zegt dat een ervaren leraar, iemand met een basislijn van passend driejarig gedrag, een enorme hulp kan zijn. 'Je moet kijken of het gedrag consistent is in meer dan één omgeving', merkt hij op.

Maar experts waarschuwen dat, zelfs met "rode vlaggen", een vroege diagnose van ADHD moeilijk kan zijn. 'Je moet diep in de wortel van bepaald gedrag duiken', zegt Silver. "Een kind kan verlatingsangst hebben, zijn fijne motoriek of sensorische problemen kunnen het moeilijk maken om zich te gedragen, of het kan een zich ontwikkelende autismespectrumstoornis zijn", zegt hij.

Desalniettemin wijst Laurence Greenhill, M.D. van Columbia University / New York State Psychiatric Institute op twee gedragspatronen die vaak een diagnose van ADHD op latere leeftijd voorspellen. De eerste, voorschoolse uitsluiting, wordt meestal veroorzaakt door agressief gedrag, weigering om deel te nemen aan schoolactiviteiten en het niet respecteren van eigendommen of grenzen van andere kinderen. De tweede, afwijzing door leeftijdgenoten, is er een die ouders gemakkelijk kunnen identificeren. Kinderen met extreem gedrag worden door hun klasgenoten vermeden en vermeden op de speelplaats. Andere kinderen hebben het vaak 'druk' wanneer ouders speeldata proberen te regelen.

In deze extreme gevallen moet een ouder haar kleuter voor verwijzing naar een kinderarts brengen of rechtstreeks naar een kinderpsychiater. Diagnose van ADHD moet een grondige medische en ontwikkelingsgeschiedenis omvatten, observatie van sociale en emotionele omstandigheden thuis, en feedback van leraren en gezondheidswerkers die contact hebben met de kind. In veel gevallen kan neuropsychologisch onderzoek nodig zijn om aandoeningen uit te sluiten waarvan de symptomen mogelijk overlappen met ADHD, waaronder angststoornis, taalverwerkingsstoornissen, oppositioneel-opstandige stoornissen, autismespectrumstoornis en sensorische integratie problemen.

Behandelingsopties voor ADD

Als de diagnose ADHD bij uw kleuter wordt gesteld, wat is dan de volgende stap? Beide Amerikaanse psychologische vereniging en de American Academy of Child and Adolescent Psychiatry adviseren dat de behandeling van ADHD bij kinderen verloopt volgens de ernst van de symptomen. Voor kinderen die goed met anderen spelen en een gezond gevoel van eigenwaarde hebben, zegt Carol Brady, Ph. D., een kinderpsycholoog in Houston, dat veranderingen in de omgeving kunnen helpen. "Een kleiner klaslokaal, met minder stimulatie en een sterke routine, maken vaak een enorm verschil in het verbeteren van ADHD-symptomen bij kleuters."

In de meeste gevallen, oudereffectiviteitstraining of gedragstherapie is de volgende stap. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat de behandeling van ADHD-symptomen bij kleuters met gedragstherapie uiterst effectief kan zijn, zelfs voor kinderen met een hoge mate van ADD-gerelateerde beperking.

Maar wat als uw kind met ADHD niet reageert op gedragsinterventies? Is medicatie het antwoord? Een lage dosis methylfenidaat (merknamen zijn onder andere Ritalin, Concerta, Quillivant en anderen) is de American Academy of Aanbeveling voor kindergeneeskunde (AAP) voor de behandeling van kinderen in de voorschoolse leeftijd met de diagnose ADHD, wanneer eerst gedragstherapie wordt geprobeerd en niet succesvol. Methylfenidaat is echter niet goedgekeurd door de Food and Drug Administration (FDA) voor gebruik bij kinderen jonger dan zes jaar. Hoewel artsen ze kunnen voorschrijven voor kinderen onder de 6 jaar, kunnen verzekeringsmaatschappijen de dekking weigeren voor recepten die niet zijn gedekt voor de huidige leeftijd van een specifiek kind. Als gevolg hiervan schrijven sommige artsen op amfetamine gebaseerde stimulerende medicijnen voor die zijn goedgekeurd voor de behandeling van ADHD bij kinderen van 3 tot 5 jaar, zoals Adderall, Dexedrine, Evekeo en Vyvanse.

De Preschool ADHD-behandelingsonderzoek of PATS, uitgevoerd door het National Institute of Mental Health (NIMH), is het eerste langetermijnonderzoek dat is ontworpen om de effectiviteit van de behandeling van kleuters met ADHD met gedragstherapie, en in sommige gevallen met lage doses methylfenidaat. In de eerste fase namen de kinderen (303 kleuters met ernstige ADHD, tussen de 3 en 5 jaar) en hun ouders deel aan een 10 weken durende cursus gedragstherapie. Bij een derde van de kinderen verbeterden de ADHD-symptomen zo dramatisch met alleen gedragstherapie dat de families niet doorgingen naar de ADHD-medicatiefase van de studie.

Eind 2006 werden voorlopige gegevens vrijgegeven. "PATS biedt ons tot nu toe de beste informatie over de behandeling van zeer jonge kinderen met de diagnose ADHD", zegt NIMH-directeur Thomas R. Insel, M.D. "De resultaten tonen aan dat kleuters bij nauwlettend toezicht baat kunnen hebben bij lage doses medicatie."

Profielen in diagnose

Als een logopediste die met kinderen werkt, herkende Joe’L Farrar uit Wilburton, Oklahoma, de symptomen van ADHD bij haar dochter, Carey, op de leeftijd van één en kreeg ze de diagnose op driejarige leeftijd. Omdat Farrar thuis al veel gedragstherapiestrategieën gebruikte, stelde de arts van Carey op haar vierde een proef met medicatie voor. Het ging niet goed.

'De bijwerkingen waren te veel voor Carey', zegt Farrar. 'We hebben haar een paar jaar geen medicijnen meer gegeven en ons gericht op gedragsveranderingen - en haar om zes uur weer medicijnen gegeven.' Nu 10, Carey neemt Strattera, waarvan Farrar zegt dat het nuttig is bij het beheren van de hyperactiviteit en onoplettendheid van Carey, maar minder effectief bij het verbeteren van haar impulsiviteit.

Ondanks gemengd succes met medicatie in de vroege jaren van Carey, is Farrar blij dat haar dochter om drie uur de diagnose heeft gekregen. Ze kon huisvesting vinden die Carey nodig had op school. "Toen haar kleuterjuf zei dat Carey niet van dutjes hield, spraken we af dat de speciaal opgeleide lerares haar 's middags naar een andere kamer bracht om samen rustige activiteiten te doen."

Carey heeft het goed gedaan op school, maar ook in cheerleading en koor. Farrar heeft ook een positieve draai gegeven aan de ADHD van haar dochter. 'Ik heb haar uitgelegd dat er chemische stoffen in haar hersenen ontbreken waardoor ze moeilijker kan gaan zitten nog steeds in een stoel zoals andere kinderen deden ', zegt Farrar,' maar dat betekende niet dat ze niet zo slim was als zij waren. '

'Hoe eerder ouders ingrijpen, hoe groter de kans dat we een verschil kunnen maken', zegt Quinn. 'Eerdere diagnoses kunnen de kans vergroten dat jonge kinderen met ADHD vrienden maken en het goed doen op school. De nieuwe AAP-richtlijnen kunnen veel pijn en lijden in het leven van mensen met ADHD voorkomen. ”

Robin S. uit Englewood, Colorado, zou willen dat ze de dingen anders had gedaan toen ze vermoedde dat haar zoon Jacob, nu acht, ADHD had. 'Ik wou dat ik mijn gevoel had vertrouwd', zegt ze. 'Ik verzon altijd excuses voor Jacob's gedrag. Ik was niet effectief als ouder. Als ik een 'echte' diagnose had gehad, had ik mijn zoon effectiever kunnen pleiten. '

Dankzij de veranderingen in de DSM-V waardoor kinderen vanaf vier jaar formeel de diagnose ADHD kunnen krijgen, beseft een groeiend aantal gezondheidswerkers de voordelen van vroege diagnose en behandeling. Peter Jensen, M.D., Ruane hoogleraar kinderpsychiatrie aan de Centrum voor bevordering van de geestelijke gezondheid van kinderen in New York City, stelt dat ouders moeten ingrijpen voordat er grote schade wordt toegebracht aan het zelfvertrouwen van een kind. 'Je moet voorkomen dat het zover komt dat je kind een hekel heeft aan school, zich niet goed voelt of altijd in de problemen zit. Dat kan de weg banen voor een kind om mislukking te verwachten en op zelfbeschermende manieren te handelen (bijv. De clown van de klas worden of zijn toevlucht nemen tot agressie) die op zijn beurt meer negatieve feedback bevordert.

'Jongeren die zorgvuldig worden gediagnosticeerd door competente professionals, hebben grote voordelen bij vroegtijdige interventie', zegt Brady. "Ze zijn meer ontspannen, succesvoller en kunnen genieten van hun jeugd."

Voor Mary en haar man maakte een toevallige ontmoeting in het buurtzwembad toen Brandon 4 jaar oud was het verschil. 'Ik probeerde Brandon opnieuw door een driftbui heen te praten toen een moeder naar haar toe liep om te zeggen dat Brandon haar deed denken aan haar zoon, nu negen. Ze gebaarde naar een jongen die op een handdoek zat en rustig kaarten speelde met een paar andere jongens. Haar zoon leed aan ernstige ADHD. Ze gaf me de naam en het telefoonnummer van haar psychiater en ik belde daar, vanuit het zwembad, en maakte een afspraak. "

Na een grondige evaluatie stelde de psychiater bij Brandon de diagnose ADHD en begon hij vlak voor zijn vijfde met een lage dosis medicatie. Mary en haar man namen deel aan een gestructureerd programma voor gedragsverandering en deden mee aan een lokale oudergroep voor extra ondersteuning. "Ik kan niet zeggen dat het leven perfect is, maar het is zeker lichtjaren vooruit op waar we waren", zegt ze. "Als ik eerder een andere kinderarts had gezien, of wist dat ADHD op jongere leeftijd kon worden gediagnosticeerd en behandeld, had ik ons ​​gezin veel hartzeer kunnen besparen."

---

The Preschool ADHD Treatment Study (PATS): wat u moet weten

Achtergrond

Gesponsord door het National Institute of Mental Health en uitgevoerd door een consortium van onderzoekers op zes locaties, is PATS het eerste langdurige, uitgebreide onderzoek naar de behandeling van kleuters met ADHD. De studie omvatte meer dan 300 drie- tot vijfjarigen met ernstige ADHD (hyperactief, onoplettend of gecombineerd type). De meesten vertoonden een geschiedenis van vroegtijdige schooluitwijzing en extreme groepsafwijzing.

Fase 1: oudertraining

Tien weken durende oudercursus in technieken voor gedragsmodificatie, zoals consequent prijzen, negeren van negatief gedrag en het gebruik van time-outs. Resultaat: Meer dan een derde van de kinderen (114) werd succesvol behandeld met gedragsverandering en ging niet door naar de medicatiefase van het onderzoek.

Fase 2: medicatie

Kinderen met extreme ADHD-symptomen die niet verbeterden met gedragstherapie (189) namen deel aan een dubbelblind onderzoek waarin lage doses methylfenidaat (Ritalin) werden vergeleken met een placebo. Resultaat: Behandeling met methylfenidaat resulteerde in een significante vermindering van ADHD-symptomen, gemeten aan de hand van standaard beoordelingsformulieren en observaties thuis en op school.

Opmerkelijke bevindingen

• Lagere doses medicatie waren vereist om ADHD-symptomen bij kleuters te verminderen in vergelijking met basisschoolkinderen.
• Elf procent stopte uiteindelijk met de behandelingondanks verbeteringen in ADHD-symptomen, als gevolg van matige tot ernstige bijwerkingen, zoals verminderde eetlust, slaapproblemen en angst. Kleuters lijken meer vatbaar voor bijwerkingen dan basisschoolleerlingen.
• Medicatie leek de groeisnelheid van kleuters te vertragen.Kinderen in het onderzoek groeiden een halve centimeter minder en wogen drie pond minder dan verwacht. In een vervolgonderzoek van vijf jaar wordt gekeken naar veranderingen in groeipercentage op lange termijn. Zoek naar voorlopige resultaten in 2009.

Bottom Line

Kleuters met ernstige ADHD ervaren een duidelijke vermindering van de symptomen bij behandeling met alleen gedragsverandering (een derde van de die in de studie) of een combinatie van gedragsverandering en lage doses methylfenidaat (tweederde van die in de studie). Hoewel medicatie over het algemeen effectief en veilig bleek te zijn, wordt nauwlettend toezicht op bijwerkingen aanbevolen.

Voor meer informatie over de Preschool ADHD Treatment Study: Tijdschrift van de American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, November 2006. (jaacap.com), Nationaal Instituut voor Geestelijke Gezondheid, (nimh.nih.org).

Bijgewerkt op 22 december 2019