11 stappen om ADHD-medicatie effectief voor te schrijven en te gebruiken

Het meest recente Oefen parameters update over aandachtstekortstoornis (ADHD of ADD) van de American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) beveelt medicatie aan als primaire therapie voor ADHD omdat het aantoonbaar, blijvend voordeel heeft ten opzichte van multimodale behandeling. Met andere woorden, ADHD-medicatie werken. Toch noemt 93% van de psychiatrische residenties geen ADHD in vier jaar training, en een volle 50% van de residentiële residenties noemt geen ADHD, ondanks zijn prevalentie in de VS Dus hoe moet een arts behandelplannen begrijpen en aanpassen zonder een rijke achtergrond in ADHD? Dat is waar de volgende richtlijnen komen.

1: Deel de feiten over medicatie en zijn alternatieven

Medicatie is de primaire behandeling bij uitstek voor ADHD. Het is niet de behandeling van het laatste redmiddel wanneer iemand letterlijk al het andere heeft geprobeerd wat hij maar kan bedenken. Of dat zou het tenminste niet moeten zijn - behalve voor iemand die zeer recente of instabiele problemen met middelenmisbruik heeft, of een medische aandoening met inbegrip van ongecontroleerde aanvallen, onbehandelde hart- en vaatziekten of een onbeheerde stemming wanorde. Zodra deze omstandigheden echter onder controle zijn, is medicatie de voorkeursbehandeling.

Dit wil niet zeggen dat alternatieve therapieën en technieken voor gedragsmanagement niet kunnen helpen, of dat coaching niet waardevol is. Die strategieën bieden niet-specifieke voordelen. Iedereen - met onze zonder ADHD - zou het beter doen in een gestructureerde, voorspelbare omgeving dan in een willekeurige, chaotische omgeving. Toch beoordeelde de AACAP 82 studies die ADHD zonder medicatie behandelden, en geen enkele kon dat aantoonbaar een aantoonbaar, blijvend voordeel op de kernsymptomen van ADHD: onoplettendheid, impulsiviteit en hyper-arousal.

2: Test One Methylphenidate en One Amphetamine

Alle 29 eerste lijn FDA-goedgekeurde formuleringen zijn gewoon verschillende manieren om slechts twee moleculen af ​​te leveren: methylfenidaat en amfetamine. Er zijn geen aanwijzingen dat het ene molecuul intrinsiek beter is dan het andere. Dus hoe weten artsen welke medicijnen ze moeten voorschrijven? Hoe kunnen ze ervoor zorgen dat elke patiënt de best mogelijke behandeling krijgt?

Een van de dingen die het beste de beslissing vormen, is een statistische berekening die effectgrootte wordt genoemd. Hiermee kunnen artsen klinische ervaring en onderzoek op verschillende tijdstippen en op verschillende plaatsen vergelijken. Effectgrootte combineert deze informatie in een verhouding die aangeeft hoe goed deze specifieke behandeling werkt in vergelijking met alle andere die we mogelijk hebben geprobeerd.

[Gratis download: de juiste professional kiezen om ADHD te behandelen]

De meeste medicijnen hebben een effectgrootte tussen 0,4 (nauwelijks maar consistent detecteerbare resultaten) en 1,0 (behoorlijk robuuste effectiviteit). De effectgrootte van stimulerende medicijnen in onderzoek is vrij dicht bij 1.95, en in onderzoek, nogmaals, is de dosis meestal niet afgestemd op het individu. In dosis-optimalisatiestudies wanneer de stimulantia zijn verfijnd, komen ze uit op 1,7 of hoger. Met andere woorden, wat patiënten van stimulerende medicijnen mogen verwachten is niets minder dan: "Wow, het leven verandert en beter dan elke andere behandeling in de hele geneeskunde."

De bijwerkingenprofielen zijn hetzelfde. Niets kan voorspellen wie beter op welke medicatie zal reageren, maar de meeste mensen hebben er een voorkeur voor. Welk molecuul het beste werkt, lijkt niet in gezinnen te worden gebruikt (bijvoorbeeld als een kind of broer of zus het goed doet op methylfenidaat, doet het niet betekent dat een familielid waarschijnlijk meer op methylfenidaat reageert.) Patiënten moeten gewoon beide opties proberen en zien welke meer effectief.

In mijn praktijk geef ik een proef met beide medicijnen om ervoor te zorgen dat we het best mogelijke resultaat hebben. Uiteindelijk laat ik patiënten beoordelen welke medicatie ze het beste vinden op een schaal van één tot tien. Een daarvan is een vervelende ervaring zonder voordelen en veel bijwerkingen. Tien is het beste resultaat dat de patiënt zich kan voorstellen. Zes of minder is een mislukte behandeling en artsen moeten blijven zoeken naar een betere medicatie. Zeven is acceptabel, maar het doel is tussen acht en tien.

Het is niet logisch om meerdere proeven met verschillende soorten methylfenidaat of amfetamine te hebben. Een proef met de beste medicatie van elke soort is voldoende om te bepalen welke het beste werkt voor de patiënt.

3: Kies de vloeiendste formulering

Formuleringen met verlengde afgifte hebben de voorkeur, indien beschikbaar en gedekt door verzekeringen, omdat mensen met ADHD over het algemeen een slecht gevoel voor tijd hebben. 85% van de volwassenen en 95% van de late adolescenten met ADHD hebben geen horloge. Het is veel handiger en gemakkelijker voor hen om te onthouden dat ze één pil gebruiken die gedurende de dag medicatie afgeeft dan drie pillen gedurende de dag.

Bovendien zorgen medicijnen met verlengde afgifte voor privacy en vertrouwelijkheid voor kinderen die anders misschien een tweede dosis op school moeten nemen. Bovendien rapporteren patiënten een meer consistent, stabiel voordeel: formuleringen met verlengde afgifte zorgen voor een soepelere rebound, de plotselinge daling van medicijnniveaus die mensen huilerig of prikkelbaar kunnen maken bij het nemen van een formulering met onmiddellijke afgifte.

Wanneer stimulerende medicijnen worden misbruikt, is dit 95% van de tijd het formaat met onmiddellijke afgifte; nog een reden om extended-release te gebruiken.

[Gebruik deze checklist om artsen en artsen van ADHD te beoordelen]

4: Pas de dosis aan het individu aan

Geen enkele test kan voorspellen welke dosis een patiënt het optimale niveau van voordelen zal geven zonder bijwerkingen. De dosis van elke patiënt wordt met vallen en opstaan ​​bepaald.

Genetische tests om allelen te meten die een medicijn metaboliseren, kunnen de dosis die een persoon nodig heeft niet voorspellen. Veel kinderartsen zijn getraind om een ​​bepaald aantal milligrammen per kilogram lichaamsgewicht van een patiënt te geven, maar er is geen bewijs dat de dosis wordt beïnvloed door grootte, leeftijd, geslacht, schaalscores of ernst van de stoornis.

Hier is wat doet dosis bepalen:

• Hoe het wordt geabsorbeerd door het maagdarmkanaal (dit verandert voortdurend voor kinderen jonger dan 16 jaar, dus medicijnen moeten eenmaal per jaar in augustus worden aangepast, net voor het begin van de school).
• Hoe efficiënt dat molecuul passeert de bloed-hersenbarrière (van het bloed naar de hersenen).
• De snelheid waarmee medicijnen worden gemetaboliseerd of geëlimineerd in urine.
• Vitamine C en citroenzuur blokkeren de opname van medicatie - dus ze moeten niet worden ingenomen met sap of frisdranken.

Denk eens na ADHD-medicijnen zoals je een bril zou doen. Ik draag een bril omdat ik mijn gezichtsvermogen niet kan focussen, zoals iemand met ADHD zijn aandachtsspanne en impulscontrole niet kan focussen. Jij en ik kunnen geen bril wisselen. We hebben allemaal ons recept nodig, het recept dat bij ons past. Het idee van een hoge dosis voorgeschreven bril versus een lage dosis is vrij onzinnig. Wat we willen is de juiste dosis voor ons, en als we het juiste recept voor ons hebben als unieke individuen, dan zien we 20/20, vrijwel zonder bijwerkingen.

5: Leer de verkeerde dosis herkennen

Er is een enorme variabiliteit van de optimale dosis. Het doseringsbereik goedgekeurd door de FDA beslaat slechts ongeveer de helft van alle mensen. Ongeveer 6-8% van de kinderen, adolescenten en volwassenen optimaliseren bij doses lager dan de laagste doseringsgroottes. Maar liefst 40% van de mensen optimaliseert bij doses hoger dan die welke zijn bestudeerd en goedgekeurd door de FDA.

Artsen moeten stoppen met kijken naar een hoge dosis versus lage dosis perspectief en focus op het afstemmen van de dosis op het unieke individu. Door Vyvanse bijvoorbeeld in water te zetten of vloeibare formuleringen zoals Quillivant XR te gebruiken, kunt u de dosis lager instellen dan de laagste dosis die wordt toegediend als iemand goed reageert op een kleine hoeveelheid.

Waar dosering verkeerd gaat: Patiënten verwachten dat ze zich op de een of andere manier gestimuleerd of anders moeten voelen.

De regel: Het juiste molecuul met de juiste dosis moet een persoon terugbrengen naar normatieve niveaus van functioneren, niet naar een kunstmatige kunstmatige toestand en zonder bijwerkingen.

Als een persoon zich anders voelt, is de dosis te hoog of te laag. Wanneer de dosis is uitgeschakeld, hebben hyperactieve mensen de neiging om te vertragen tot een kruip die bekend staat als het zombiesyndroom. Andere mensen worden gestimuleerd met de verkeerde dosis, en dit wordt het Starbucks-syndroom genoemd. Als een patiënt persoonlijkheidsveranderingen ervaart of zich opgewonden of vertraagd voelt, is de dosis meestal te hoog en moet deze worden verlaagd. Traditioneel werden artsen getraind om de hoogste dosis te geven die een persoon kon verdragen. Onderzoek toont nu aan dat deze "hoogste dosis" te hoog is; het optimum is typisch ten minste twee doseringssterktes zwakker dan deze drempel.

6: Werk samen met de patiënt om af te stemmen

Stel het medicijn af op basis van de beoogde symptoomrespons. Artsen moeten hun patiënten informeren over hoe de medicatie ADHD-beperkingen kan verlichten. Vergeet niet dat deze patiënten altijd ADHD zijn geweest. De manier waarop ze zijn is hun normaal. Ze hebben geen idee wat mogelijk is met medicijnen, dus het is belangrijk om hen te vertellen waar ze op moeten letten, wat zal veranderen, wat niet zal veranderen, en wat ze eruit halen.

Artsen kunnen bij patiënten gaan zitten en zeggen: "Laten we een lijst maken van de dingen over ADHD waarvan u wilt afkomen, die u niet bevalt." Er zijn veel ADHD-kenmerken die mensen leuk vinden - de slimheid, het oplossen van problemen, de creativiteit, het gekke, gekke gevoel voor humor - en het leuke is dat al die dingen blijven wanneer medicatie de dingen verwijdert die een persoon niet leuk vindt. Vraag dan: "Wat is het meest aan ADHD dat u het meest stoort?" De beperkingen die reageren op medicatie zijn uitstel, afleiding, vinden het moeilijk om te blijven met saaie taken, ongeduld, impulsiviteit, en rusteloosheid. Symptomen die niet zo worden beïnvloed door medicatie zijn onder andere desorganisatie, argumentativiteit en oppositioneel gedrag.

Stimulerende medicijnen, met uitzondering van Concerta, zijn effectief binnen een uur - inclusief alle voordelen en alle bijwerkingen. Er zijn geen bijwerkingen die later verschijnen. Stimulerende middelen werken snel, zodat volwassenen de dosis elke dag kunnen veranderen als de arts en de patiënt dat wensen. Kinderen en sommige adolescenten die de effecten van medicatie niet kunnen communiceren, hebben tussen de dosisaanpassingen een week nodig. Als u in deze gevallen één persoon moet kiezen om feedback te geven, kies dan de leraar van het kind. Ze weet hoe typisch tweederangs gedrag eruit ziet en kan helpen een kind te evalueren dat te jong is om te rapporteren over hoe het medicijn werkt.

7: Zoek de laagst mogelijke dosis

Benadruk dat u de laagst mogelijke dosis krijgt. Artsen kunnen zeggen: "Kijk naar uw doelsymptomen. Telkens wanneer we de dosis verhogen, zou u een duidelijke, dramatische verbetering van al uw doelsymptomen moeten zien, en geen andere bijwerkingen dan een mild, tijdelijk verlies van eetlust. ”Zolang je dingen beter en beter ziet worden, zonder bijwerkingen, kunnen artsen de dosis.

Op een gegeven moment zullen artsen de dosis echter verhogen en de patiënt zal zeggen: “Er waren geen verdere verbeteringen. Om de andere keer dat we de dosis verhoogden, zag ik duidelijk verbetering. Deze keer lijken deze dosis en de vorige dosis precies hetzelfde. ”Op dat moment is de vorige dosis de allerlaagste dosis die de patiënt 100% geeft van wat die medicatie te bieden heeft. Als de persoon ouder dan 16 jaar is, zou die dosis de rest van zijn leven moeten werken. Tolerantie is zeer zeldzaam voor de voordelen van deze medicijnen; tolerantie ontwikkelt zich zeer snel voor hun bijwerkingen.

8: Verhoog de dosis niet tot boostduur

Verhoog de dosis niet alleen om de duur van de medicatie te verlengen. Accepteer de werkingsduur bij de optimale stimulatiedosis van die persoon. Verhoogt in het verleden, waardoor een persoon vaak voorbij haar dosis 'sweet spot' wordt geduwd tot het punt waarop ze bijwerkingen begint te krijgen. De toename in hoe lang het duurt is zeer marginaal.

Vergeet niet dat hoewel verlengde release op de markt wordt gebracht als eenmaal per dag of 24 uur, de langste duur 10-11 uur effectiviteit is, met uitzondering van Daytrana. Meestal dekt de verzekering slechts één dosis met verlengde afgifte per dag, dus om 's avonds dekking te hebben, gebruiken veel mensen een formaat met onmiddellijke afgifte voor de tweede dosis.

9: Zet het op schrift

Schrijf alles op voor uw patiënt. Er is teveel informatie om nauwkeurig te onthouden en de meeste mensen luisteren niet echt. Zelfs mensen zonder ADHD hebben moeite met het onthouden van alle informatie die nodig is om een ​​behandelplan bij te houden. Vergeet niet dat de ouder die een kind begeleidt ook ADHD kan hebben.

Goede medicatieresultaten vereisen schriftelijke, vereenvoudigde instructies die de patiënt stap voor stap kan volgen. Ik heb formulieren voor clinici ontwikkeld voor een dergelijk doel op een CD-ROM. Als u een kopie wilt, neem dan contact met mij op [email protected] en ik zal een kopie gratis naar artsen sturen.

10: Consistent de gehele dag van de patiënt dekken

Na de leeftijd van 14 jaar hebben veel mensen 16 uur dekking per dag nodig. Dit vereist meerdere doses medicatie gedurende de dag. Patiënten moeten altijd medicatie gebruiken en in alle situaties waarin ADHD is aangetast, inclusief bedtijd. Het is meer dan alleen voor school. Medicatie helpt ons om sociaal te zijn, met familie om te gaan, 's nachts huiswerk te maken en veilig een auto te besturen.

De meeste clinici bieden geen vervolgdosis aan omdat ze bang zijn dat ze patiënten wakker houden, maar we weten dat een dosis 's nachts mensen met ADHD kan helpen vertragen en het geklets in hun kalmeert geesten. Nadat u de juiste dosis heeft gevonden, vraagt ​​u de patiënten om 's middags een no-risk proef dutje te doen op hun optimale stimulerende dosis om te bewijzen dat avonddoses hen niet wakker houden. 95% van de mensen kan een dutje doen op medicijnen. Wanneer dat gebeurt, weet u dat uw patiënt een tweede dosis kan nemen om alle benodigde tijd te dekken.

Er is geen basis voor een medicijnvakantie. Voor kinderen en tieners raad ik aan dat ze de medicatie zeer consequent innemen. Omdat medicatie binnen een uur volledig effectief is, hoeven volwassenen niet de hele dag medicatie te nemen. Ze kunnen het gebruiken voor een specifieke taak, als ze dat willen.

Het is echter vermeldenswaard dat mensen die ADHD hebben en geen medicijnen gebruiken een hoger risico lopen op het ontwikkelen van een probleem met middelenmisbruik, een ongeval veroorzaken dat ernstig genoeg is om naar het ziekenhuis te gaan, een ongepland kind heeft of betrokken is bij de jeugdrechtspraak systeem. Voor medicatie zijn de risico's hetzelfde als voor de algemene bevolking.

11: Ontdek tweede- en derde-lijns medicijnen

Vijftien procent van de mensen reageert niet op de twee standaardmoleculen methylfenidaat en amfetamine en verdraagt ​​deze niet. De tweedelijns medicijnen zijn Clonidine en Guanfacine. Ze werken voor ongeveer een op de drie mensen. Ze hebben een zeer robuuste effectgrootte van ongeveer 1,3.

Het enige andere door de FDA goedgekeurde medicijn voor ADHD met een effectgrootte groter dan 1,0 is methamfetamine. Alleen al de vermelding van het medicijn maakt veel artsen, apothekers en patiënten ongemakkelijk, maar het is waarschijnlijk het meest effectieve medicijn voor de behandeling van ADHD.

De doseringen van methamfetamine die worden gebruikt om ADHD te behandelen zijn extreem laag. De gemiddelde dosis die wordt gebruikt om een ​​persoon met ADHD te behandelen, is ongeveer 1/200 van de dosis die mensen misbruiken. Desalniettemin is het vinden van artsen die zich comfortabel voelen bij het gebruik van methamfetamine enigszins zeldzaam.

De derde regel agent is Strattera (atomoxetine). Het heeft een effectgrootte van 0,7 bij basisschoolkinderen. Bij middelbare scholieren en hoger, en vooral bij volwassenen, zien we een nauwelijks detecteerbare effectgrootte van 0,44. Zelfs het nauwelijks waarneembare voordeel wordt bij slechts ongeveer de helft van de mensen gevonden. Dus daarom plaatste de American Academy of Child and Adolescent Psychiatry het in een derde lijn, of alternatieve categorie.

Er zijn andere medicijnen in de alternatieve, of off-label, groep die Bupropion bevatten (Wellbutrin) en modafinil (Provigil). Deze zijn niet FDA-goedgekeurd. Ze zijn niet onderzocht voor ADHD, maar er is enige literatuur over hun werkzaamheid als al het andere is mislukt.

Ik heb nog nooit een patiënt laten zeggen: "Goh, ik ben blij dat ik een paar extra jaren heb gewacht voordat ik medicijnen probeerde." Het is altijd precies het tegenovergestelde. Het is: "Hoe zou mijn leven eruit hebben gezien als ik had geweten hoe goed deze medicijnen eerder werkten?" Er is een echte periode van verdriet over wat er zou kunnen zijn geweest.

Deze medicijnen produceren geen kunstmatige staat. Ze bieden een terugkeer naar normaal functioneren, vaak zonder bijwerkingen anders dan misschien een mild verlies van eetlust dat voor de meeste mensen verdwijnt. Met deze stappen kunnen artsen meer patiënten helpen dat moment te hebben.

[10 dingen die uw arts u mogelijk niet heeft verteld over ADHD-medicijnen]

Bijgewerkt op 16 december 2019