The Doctor Is Not In: ADHD's kinderarts probleem

Stephanie Berger wist altijd dat haar kleindochter worstelde onoplettendheid en hyperactiviteit, maar ze kon pas een diagnose krijgen als Nadia negen was.

“Toen ze vier was, ging ik naar onze kinderarts en vertelde hem dat ze problemen had, 'zei Berger. "Hij is de eerste die zei dat het ADHD zou kunnen zijn." Berger, die in Brandon, Florida woont, wist niet veel over ADHD, maar ze zag dat Nadia het moeilijk had. Ze vroeg de kinderarts wat hij kon doen om te helpen.

"Ik vroeg hem," Kun je dit aan? ", Maar hij dempte. ‘Ik zou het kunnen, maar ik zou het niet moeten doen.’ Hij zei dat ze [ADHD] een beetje in zijn medische schoolopleiding hadden behandeld, maar dat was het moment.

De specialist was echter onbetaalbaar, dus nam Berger Nadia mee naar een andere kinderarts - en daarna nog een aantal. De meesten zeiden dat Nadia waarschijnlijk ADHD had, maar dat aarzelde niet diagnosticeer haar. "Ik kon ze niet laten zeggen:" Ze heeft ADHD ", zei ze. "Ze bleven me ergens anders heen sturen."

Jaren gingen voorbij; Berger raakte gefrustreerd. "Ik zag zoveel mensen, en niemand zou haar helpen," zei ze. De meeste kinderartsen die ze probeerde, zeiden dat ze de expertise misten om de uitdagingen van Nadia aan te gaan. Om de diagnose te krijgen, zou ze ergens anders moeten zoeken.

[Zelftest: kan uw kind ADHD hebben?]

Het trainingsgat

In theorie zouden de kinderartsen van Nadia gekwalificeerd moeten zijn om haar ADHD en gelijktijdig optredende angst te diagnosticeren en te behandelen. In de praktijk kan hun aarzeling echter gerechtvaardigd zijn - omdat de meeste kinderartsen jammer genoeg ondergeschikt zijn in de meest elementaire problemen met de geestelijke gezondheid.

Het probleem begint op de medische school, zei psychiater Peter Jensen, M.D., waar het razendsnelle tempo en het uitgebreide materiaal te vaak fysieke kwalen prioriteit geven boven geestelijke gezondheid. Hoewel curricula variëren, besteden de meeste medische scholen de eerste twee jaar aan life sciences. Derdejaars studenten beginnen met patiënten te werken, meestal door roterend door ziekenhuizen en schaduwende artsen in hun rondes. Er is veel te dekken, zei Jensen, dus studenten krijgen slechts een kort beeld van elke afdeling onderweg.

De enige psychiatrische rotatie duurt twee maanden - en "om het 'training' te noemen zou een overdrijving zijn," voegde Jensen eraan toe. De meeste medische studenten zien alleen volwassen psychiatrische patiënten op een intramurale afdeling. "Als ik kinderarts ben," zei hij, "is het zeer waarschijnlijk dat ik nooit ben blootgesteld aan psychische gezondheidsproblemen van [kinderen] tijdens de medische school."

Na hun afstuderen duiken kinderartsen in stages en residenties. Kinderen die zich niet specialiseren - ongeveer 20 procent - krijgen een brede training, zei Jensen, dus ze kunnen 'vrijwel zien [de soorten van gevallen] die door de [dokter's] deur lopen. ”Tijdbeperkingen en concurrerende prioriteiten, wederom, resulteren in beperkte aandacht besteed aan mentale Gezondheid.

"We hebben een maand ontwikkelings- en gedrags-kindergeneeskunde," zei Mary Gabriel, M.D., een kinderpsychiater en voormalig kinderarts. "Dat was het." Toen de meeste kinderartsen in de praktijk kwamen, hebben ze slechts drie maanden praktijkgerichte psychiatrische training gekregen - de meeste gericht op volwassenen met ernstige aandoeningen.

De realiteit van de dagelijkse praktijk komt dan als een schok wanneer kinderartsen leren dat 25 tot 50 procent van hun patiënten behandeling zoeken voor geestelijke of gedragsmatige gezondheid. De tekortkomingen van hun training zijn onvermijdelijk, zei Gabriel. "Ik was niet voldoende opgeleid," realiseerde ze zich.

"De meeste kinderartsen komen uit hun pediatrische training en denken:" Ja, ik heb gehoord over ADHD, "zei Jensen. "Maar als ze erop terugkijken, zeggen ze:" Ik heb bijna niet genoeg geleerd. "

[Gratis overzicht van veelvoorkomende fouten bij ADHD-diagnose]

Een landelijk tekort

Kinderartsen die geen geestelijke gezondheidstraining volgen, lijken misschien niet de ideale plek om hulp in te schakelen. Maar gegevens tonen consequent aan dat ouders zich tot hen wenden. Uit een studie uit 2015 bleek dat 35 procent van de kinderen die geestelijke gezondheidszorg kregen alleen hun kinderarts zag, en slechts 26 procent zag ooit een psychiater. De reden? Er zijn niet genoeg kinderpsychiaters om rond te gaan, zei Harvey Parker, Ph. D. - wat betekent dat ouders “op eerstelijnsartsen moeten vertrouwen om deze initiële behandeling te bieden.”

Volgens de Child Mind Instituteworden jaarlijks meer dan 17 miljoen Amerikaanse kinderen getroffen door psychische problemen. Kinderpsychiaters in de full-time praktijk - samen met ontwikkelingspsychologen en kinderpsychologen - aantal op ongeveer 7.000, zei Jensen. Als alle 7.000 kinderen hun tijd gelijkmatig verdelen onder de kinderen die ze nodig hebben, zou elk kind elk jaar minder dan één uur zorg krijgen - lang niet genoeg voor diagnose of behandeling.

Niet elk kind dat zorg nodig heeft, zoekt het, maar kinderpsychiater in de VS is overbelast. Sommigen hebben jarenlange wachtlijsten, terwijl anderen nieuwe patiënten afwijzen. Nadat Berger van verzekering was veranderd om Nadia naar een psychiater te brengen, kwam ze een wachtlijst tegen drie maanden lang - een eeuwigheid voor een kind dat zo bezorgd is over school dat ze er vaak niet uitkomt bed.

"Er is een enorme psychische crisis", zei Jensen. "En het kan niet eenvoudig worden opgelost door het aantal professionals te vergroten." Volgens schattingen van de Amerikaans bureau voor gezondheidswerkers, zou het land in totaal 13.000 kinderpsychiater nodig hebben om aan de huidige behoefte te voldoen.

Maar er is een groep medische professionals die op het bord zou kunnen stappen, zei Jensen - als ze de middelen kreeg om dit te doen. "We hebben ongeveer 50.000 kinderartsen," zei hij. "Als we elk van hen hadden getraind [in geestelijke gezondheid] - nu hebben we het over een serieus aantal."

Artsen voorbereiden

Als kinderartsen getraind zouden kunnen worden om de driekwart van de gevallen van geestelijke en geestelijke gezondheid van kinderen te behandelen die "mild tot matig" zijn, zou dit psychiaters de mogelijkheid bieden om de ernstige gevallen aan te pakken. En omdat gezinnen toch naar hun kinderarts gaan - omdat ze hen vertrouwen, of omdat ze de enige aanbieders in de buurt zijn - is het een ideale setting om uitgebreide basiszorg te krijgen.

Daarom is Jensen in 2007 opgericht De REsource for Advancing Children's Health (REACH) Institute, die tot doel heeft kinderartsen op te leiden om de 'vier ruiters' van de geestelijke gezondheid van kinderen aan te pakken: ADHD, angst, depressie en agressie.

"Veel [kinderartsen] zijn wanhopig om kinderen te helpen, maar hebben geen middelen voor kinderpsychiatrie," zei Jensen. Door de "mini-fellowship" van REACH te voltooien - een driedaagse intensieve geestelijke gezondheid, gevolgd door zes maanden tweemaandelijks conference calls - ze krijgen het vertrouwen dat ze nodig hebben om zaken zelf te behandelen, in plaats van ze door te verwijzen naar kinderen psychiaters.

Toen ze bijvoorbeeld geconfronteerd werden met een patiënt met ADHD, "konden ze dat in een oogwenk doen - en ze konden het goed doen," zei Jensen. REACH heeft het afgelopen decennium ongeveer 2500 kinderartsen opgeleid - en een aanstaande online versie van het programma zal meer kinderartsen toelaten tegen veel lagere kosten.

Realtime assistentie

Ondanks de successen van REACH zijn de kosten (zowel in geld als in tijd) voor sommigen onbetaalbaar. Het is belangrijk dat deze kinderartsen ook toegang hebben tot middelen voor geestelijke gezondheid, zei David Kaye, M.D., projectdirecteur van CAP PC, een programma van Het kantoor voor geestelijke gezondheid van de staat New York Project LEREN. CAP PC werkt samen met REACH om gratis persoonlijke training te geven aan in New York gevestigde kinderartsen. Het biedt ook realtime telefonisch consult en verwijzingen naar artsen door kinderartsen die geconfronteerd worden met uitdagende gevallen.

Als een patiënt met ADHD-achtige symptomen komt, kan de arts bijvoorbeeld de gratis CAP CAP bellen nummer en onmiddellijk worden verbonden met een kinderpsychiater, die kan helpen werken via de diagnose. Als het kind ernstigere symptomen vertoont, verbindt CAP PC de kinderarts met de dichtstbijzijnde geestelijke zorgverlener die is uitgerust om die specifieke symptomen te behandelen. In sommige gevallen biedt CAP PC face-to-face evaluaties.

"We zullen een kind zien waarvan we denken - met een iets specifiekere richting - dat een persoon in de eerstelijnszorg zich in staat zou voelen te beheren," zei Kaye. Naarmate artsen competentie opbouwen, beginnen ze zelfstandig diagnoses en behandelbeslissingen te nemen.

"Formeel onderwijs en telefonische consultatie werken echt synergetisch," zei Kaye - en de toegang tot dit laatste groeit exponentieel. Tot dusverre hebben 25 staten overlegprogramma's die vergelijkbaar zijn met CAP PC van New York. De contactgegevens van elke staat zijn beschikbaar op nncpap.org.

Ergens naar uitkijken

Ongeacht hoeveel praktiserende kinderartsen zijn opgeleid, het is echter niet voldoende om de crisis op te lossen, omdat ongeveer 2.000 kinderartsen jaarlijks afstuderen aan de medische school. Veel experts zijn het erover eens dat veranderingen in het curriculum van de medische school moeten worden aangebracht, zodat pas afgestudeerden de opleiding krijgen om met patiënten in hun praktijk te werken.

"Trainingsprogramma's moeten veranderen om te weerspiegelen wat er gebeurt in de praktijk van een kinderarts," zei Jensen. "Als al onze artsen in kindertehuizen dezelfde opleiding zouden geven als wij voor het praktiseren van artsen, zou het land de komende 10 jaar dramatisch veranderen."

Het veranderen van het curriculum van de medische school is een "ingewikkeld voedselgevecht", zei Kaye. "Elke [specialiteit] zegt ..." We hebben hier meer van nodig. "Maar als de medische gemeenschap begint te erkennen het belang van de geestelijke gezondheid, zei hij, nemen pediatrische programma's stappen om een ​​nieuw model van te implementeren zorg. Rainbow Baby's en kinderziekenhuis in Cleveland, Ohio, bijvoorbeeld, introduceerde een mentaal gezondheidspad voor pediatrische bewoners - waardoor ze geestelijke gezondheid meteen in hun praktijk konden integreren.

Veel van dit werk gebeurt echter 'onder de oppervlakte', zei Gabriel - en het is moeilijk voor ouders om lang te kijken wanneer hun kind het nu moeilijk heeft. Berger heeft bijvoorbeeld nooit een diagnose gekregen van een kinderarts of een andere medische professional. Uit wanhoop schreef ze Nadia in voor een onderzoek aan de Universiteit van Zuid-Florida (USF). Ze wachtte meer dan een jaar, maar de resultaten - die de diagnose van ADHD, angst en dyslexie veiligstelden - waren het waard, zei Berger. "Ooit had ik een stuk papier waarop stond:" Dit zijn haar problemen ", kon Nadia de broodnodige ondersteuning en behandeling krijgen.

Nadia worstelt nog steeds, en "het was frustrerend dat het zoveel jaren duurde," zei Berger. Het meest ontmoedigende deel was de terughoudendheid van iedereen om op te treden. "Mij is verteld dat het" niet mijn werk "is."

Maar het zou kunnen, zei Kaye - en dat zou ook zo moeten zijn. "Terwijl we fysieke en mentale gezondheid integreren," zei hij, "breken we enkele silo's af. Vroeger werd astma alleen behandeld door longspecialisten - nu maakt het deel uit van de primaire zorg voor brood en boter. "

Fundamentele geestelijke gezondheid, zei hij, "zou brood en boter primaire zorg moeten zijn," ook. Wanneer we dat punt bereiken, "zullen we ons op een veel grotere schaal begeven."

---

Wat kunnen ouders doen?

Dus wat kunt u doen als uw kind het moeilijk heeft en u geen hulp kunt vinden? Dit is wat zorgverleners en experts suggereren voor iedereen die vindt dat hun kinderarts niet op snelheid is - of dat adequate zorg buiten bereik is:

1. Kijk naar andere ouders. "Je moet een arts vinden die echt om je geeft," zei Peter Jensen, M.D. "Als je denkt dat je arts dat niet doet, moeten blijven zoeken - en de beste bron zijn andere families. 'Jensen schrijft elke ouder een' recept 'om twee CHADD (chadd.org) vergaderingen - ze bieden de mogelijkheid om andere ouders te vragen welke artsen ADHD echt 'krijgen'.

2. Kijk naar andere professionals. Psychologen, verpleegkundigen en LCSW's kunnen ADHD diagnosticeren en toezicht houden op de behandeling - alleen of in samenwerking met een psychiater of kinderarts. Therapeuten kunnen geen medicijnen voorschrijven, maar ze kunnen worden getraind om andere interventies uit te voeren, zoals gedragstherapie. Het REACH-instituut, zegt Jensen, heeft tot nu toe ongeveer 1.000 opgeleid.

3. Zoek zorg waar je kunt. "Geestelijke gezondheid ondersteuning komt in zoveel vormen," zei kinderpsychiater Mary Gabriel, M.D. "Het kan door mentorschap komen; het kan door Girl Scouts komen. Kijk in je community en kijk wat er is. "

Vereenvoudig ADHD-richtlijnen

De American Academy of Pediatrics (AAP) publiceerde in 2011 richtlijnen die best practices schetsen voor het diagnosticeren en behandelen van ADHD bij kinderen. Maar studies hebben aangetoond dat kinderartsen hen niet volgen - vaak omdat ze het zelfvertrouwen missen of het gevoel hebben dat de tijd dit niet toestaat.

"Voor de meeste artsen is het moeilijk om regelmatig te doen wat de AAP-richtlijnen suggereren," zei Jeff Epstein, Ph. D., directeur van het Centrum voor ADHD bij Cincinnati Kinderziekenhuis. "Artsen in de eerstelijnszorg hebben gewoon niet de tijd om alle dingen te doen die nodig zijn. Vooral het verzamelen van ratingschalen kan een moeizaam proces zijn. ”

Epstein bestudeerde een steekproef van in Ohio gevestigde kinderartsen en ontdekte dat slechts 50 procent een beoordeling verzamelde schalen tijdens diagnose - en minder dan 10 procent verzamelde follow-up schalen om de effecten van te beoordelen behandeling.

Om deze trend te keren, ontwierp het team van Epstein webgebaseerde software die dit proces stroomlijnt voor drukke artsen. Leraren ontvangen - en voltooien - beoordelingsschalen online; het programma scoort ze automatisch en stuurt artsen de resultaten.

"Het stelde hen in staat om de dingen te doen die de AAP nodig had," zei Epstein. "Maar zonder die tools is het moeilijk om dat te doen - en dat is de reden waarom we geen zeer hoge percentages van dit gedrag zien gebeuren."

Krimp het tekort

Zelfs als kinderartsen kunnen worden opgeleid om routinezaken te behandelen, zeggen experts, het gebrek aan echte professionals in de geestelijke gezondheidszorg - met name op het platteland - is zorgwekkend. Eén oplossing lijkt dus voor de hand te liggen: train meer kinderpsychiater en stuur ze waar ze nodig zijn.

Mary Gabriel, M.D., werkte negen jaar als kinderarts. Maar ze realiseerde zich dat haar training haar niet had voorbereid op de problemen met de geestelijke gezondheid waarmee ze regelmatig te maken kreeg. Alles wat verder ging dan "zeer basale problemen, zoals ADHD of eenvoudige depressie," zei ze, leek boven haar vaardigheden.

Ze ging terug naar school om zich te specialiseren in de psychiatrie, maar zag dat het zeven jaar durende proces was lastig voor kinderartsen zoals zij die hun passie voor geestelijke gezondheid later in hun hebben ontdekt carrière. Dus nam ze in plaats daarvan deel aan - en dient nu als opleidingsdirecteur voor - het Post Pediatric Portal Program (PPPP) bij Case Western Reserve Hospital in Cleveland, Ohio, dat tot doel heeft kinderartsen op te leiden om over drie jaar kinderpsychiater te worden.

De PPPP leidt kinderartsen op in zowel kinder- als volwassenenpsychiatrie. "De meeste [afgestudeerden] gaan naar kinderpsychiatrie," zei Gabriel. "Sommigen oefenen zowel kindergeneeskunde als psychiatrie." Een recent afgestudeerde ging de praktijk in op het platteland van Nebraska en werd de enige kinderpsychiater die een groot deel van de staat diende.

[De ADHD-gids: zoek een specialist bij u in de buurt]

Bijgewerkt op 26 juli 2019