Anticonvulsiva voor bipolaire stoornis tijdens de zwangerschap

Vroege gegevens tonen aan dat lamotrigine (Lamictal) veilig kan zijn voor de behandeling van bipolaire vrouwen die zwanger zijn.

Aangezien het gebruik van anticonvulsiva om bipolaire ziekte te behandelen het afgelopen decennium is gegroeid, is het aantal vrouwen dat met succes hiermee is behandeld medicijnen die vragen hebben over of ze moeten stoppen met deze medicijnen voordat ze zwanger worden, of wat ze moeten doen als ze dat al zijn zwanger.

De anticonvulsiva die het meest zijn gebruikt voor bipolaire ziekte zijn natriumvalproaat en carbamazepine, en meer recent, gabapentine (Neurontin), lamotrigine (Lamictal), oxcarbazepine (Trileptal) en tiagabine (Gabitril). Tot voor kort waren er weinig gegevens over reproductieve veiligheid beschikbaar over de nieuwere anticonvulsiva.

Veel vrouwen en hun artsen zijn gevangen in een bijzonder hinderlijke binding omdat twee van de pijlers van bipolaire therapie, lithium en natriumvalproaat (Depakote), zijn bekende teratogenen, hoewel de teratogeniteit van deze twee verbindingen bijzonder verschillend is. Het risico van blootstelling in het eerste trimester varieert van een relatief bescheiden 0,05% risico op anomalie van Ebstein met lithium tot een risico van ongeveer 8% op cardiovasculaire misvormingen en neurale buisdefecten met natrium valproaat. De laatste is gebaseerd op recente bevindingen van de Antiepileptic Drug Registry van het Massachusetts General Hospital (Am. J. Obstet. Gynecol. 187 [6 pt. 2]: s137, 2002).

Maar de gegevens die zich ophopen op lamotrigine, goedgekeurd in juni voor onderhoudsbehandeling van bipolaire stoornis, bieden enig welkom nieuws voor vrouwen in de reproductieve leeftijd met een bipolaire stoornis. Een tussentijds rapport over gevallen verzameld door het lamotrigine zwangerschapsregister bijgehouden door de fabrikant, GlaxoSmithKline, sinds september 1992 geeft aan dat het medicijn niet lijkt te zijn teratogeen. Het rapport merkt echter op dat de steekproefomvang niet groot genoeg is om definitieve conclusies te trekken.

Vanaf maart had het zwangerschapsregister informatie verzameld over meer dan 500 blootstellingen in het eerste trimester bij vrouwen die met Lamictal werden behandeld voor bipolaire ziekte en voor epilepsie, die geen toename van ernstige geboorteafwijkingen aantoonden geassocieerd met blootstelling in het eerste trimester, eerder ondersteund rapporten.

Het risico op teratogeniciteit was aanzienlijk verhoogd bij blootstelling van het eerste trimester aan de combinatie van lamotrigine en natriumvalproaat (vaker gebruikt voor epilepsie), maar niet met lamotrigine als monotherapie: bij de 302 zwangerschappen die in de eerste keer aan monotherapie waren blootgesteld trimester, waren er 9 (3%) belangrijke geboorteafwijkingen, vergeleken met 7 (10,4%) belangrijke geboorteafwijkingen bij de 67 gevallen van blootstelling aan het eerste trimester aan beide medicijnen. Er waren 5 (3,5%) belangrijke geboorteafwijkingen in 148 gevallen van blootstelling aan polytherapie in het eerste trimester, zonder natriumvalproaat.

De klinische implicaties van deze langverwachte gegevens over lamotrigine zijn relatief duidelijk en bieden een mogelijkheid om dat te doen navigeren door de lastige loop van het handhaven van euthymie tijdens de zwangerschap en het minimaliseren van de blootstelling aan medicijnen die schadelijk kunnen zijn voor de foetus.

Natriumvalproaat kan bijvoorbeeld bij sommige patiënten worden uitgesteld voor een geneesmiddel zoals lamotrigine, met name bij patiënten die niet reageren op of die lithium niet hebben verdragen. Hoewel lamotrigine geen werkzaamheid heeft aangetoond voor de behandeling van acute manie, kan het anticonvulsivum worden gecombineerd met geneesmiddelen die nuttig zijn bij de behandeling van deze fase van een bipolaire stoornis. Dergelijke aanvullende geneesmiddelen omvatten typische krachtige antipsychotica zoals haloperidol of trifluoperazine.

Helaas zijn de reproductieve veiligheidsgegevens beschikbaar voor de nieuwere atypische antipsychotische olanzapine (Zyprexa) - doeltreffend voor zowel acute manie als voor profylaxe tegen terugkerende manie - zijn buitengewoon schaars. Artsen moeten de blootstelling aan medicijnen proberen te minimaliseren waarvan we heel weinig weten, zoals olanzapine, en voor medicijnen waarvan we veel weten, lijken die bijzonder schadelijk te zijn voor de foetus, zoals natriumvalproaat (Depakote).

Lamotrigine is de enige van de nieuwere anticonvulsiva waarvoor voldoende blootgestelde gevallen zijn om een ​​betrouwbare kwantificering van het teratogene risico mogelijk te maken. Fabrikanten van de andere anticonvulsiva hebben geen onafhankelijke registers opgezet. De Antiepileptic Drug Registry in Massachusetts General Hospital verzamelt gegevens over een nieuw spectrum anticonvulsiva, maar tot op heden zijn de aantallen te klein voor conclusies, behalve voor lamotrigine (Lamictal).

Een voorbehoud met betrekking tot het gebruik van lamotrigine ligt in het zeer kleine maar kwantificeerbare risico van Stevens-Johnson-syndroom geassocieerd met lamotrigine-therapie. Om het risico te verminderen, beveelt de fabrikant aan patiënten behoedzaam te titreren, met niet meer dan 25 mg per week.

Dr. Lee Cohen is een psychiater en directeur van het perinatale psychiatrieprogramma in het Massachusetts General Hospital, Boston. Hij is consultant voor en heeft onderzoeksondersteuning ontvangen van fabrikanten van verschillende SSRI's. Hij is ook consultant bij Astra Zeneca, Lilly en Jannsen - fabrikanten van atypische antipsychotica. Hij schreef dit artikel oorspronkelijk voor ObGyn News.