De behandeling van een meervoudige persoonlijkheidsstoornis (MPD)

February 08, 2020 15:53 | Gemengde Berichten
click fraud protection

Dr. Kluft is assistent-klinisch professor psychiatrie, Temple University School of Medicine, en studeerpsychiater, het Institute of the Pennsylvania Hospital, Philadelphia.

Overzicht van de behandeling

Dit is een opwindend maar verwarrend tijdperk in de geschiedenis van de behandeling van Multiple Personality Disorder (MPD). Enerzijds, zoals opgemerkt in het eerste deel van deze les, een toenemend aantal MPD-patiënten worden geïdentificeerden psychiatrische hulp zoeken. Aan de andere kant, ondanks de opkomst in de literatuur over hun behandeling, blijft deze in een pioniersfase. De eerste uitkomststudies zijn vrij recent; gecontroleerde studies zijn niet beschikbaar. Een aanzienlijk aantal artikelen biedt algemeen advies uit afzonderlijke gevallen of uit kleine of niet-gespecificeerde databases. Sinds MPD-patiënten zijn vrij diversis het niet verwonderlijk om te vinden dat citaten kunnen worden gevonden die zowel voor als tegen veel therapeutische benaderingen lijken te pleiten. "Meerdere persoonlijkheidsstoornis verheugt zich in het doorprikken van onze generalisaties, geniet ervan onze veiligheid over onze favoriete technieken te vernietigen en theorieën, en opwekt in de rol van gadfly en verstoorder van de vrede. "In tegenstelling tot die werknemers die veel patiënten met MPD hebben gezien, de meesten van hen onderwezen hun technieken in workshops, maar waren niet gepubliceerd vóór de jaren 1980, fascinerende convergentie evenals verschillen hebben genoteerd. Braun, waarnemingen van gefilmd therapeutisch gedrag observeren onder ervaren MPD-therapeuten die verschillende theoretische beweerden oriëntaties, afgeleid dat de klinische realiteit van MPD clinici van verschillende achtergronden beïnvloedde in de richting van vergelijkbare benaderingen en conclusies. Hij bood de hypothese aan dat ervaren werknemers zich in feitelijke behandelingsinstellingen veel meer hetzelfde gedroegen dan hun eigen beweringen zouden doen vermoeden. Veel autoriteiten zijn het daarmee eens. Er is ook steeds meer overeenstemming dat de prognose voor de meeste patiënten met MPD vrij optimistisch is als een intense en langdurige behandeling van ervaren artsen beschikbaar kan worden gesteld. Vaak belemmeren logistiek in plaats van onbehandelbaarheid succes.

instagram viewer

Ondanks deze bemoedigende observaties, blijven velen zich afvragen of de aandoening intensief moet worden behandeld of ontmoedigd met goedaardige verwaarlozing. Er is bezorgdheid geuit dat naïeve en goedgelovige therapeuten de aandoening kunnen suggereren of creëren in wezen histrionische of schizofrene personen, of zelfs een folie á deux met hun patiënten. Er zijn tegenargumenten aangevoerd. Meer dan een dozijn jaar heeft deze auteur meer dan 200 MPD-gevallen gezien, gediagnosticeerd door meer dan 100 afzonderlijke clinici in overleg en doorverwijzing. In zijn ervaring zijn verwijzingsbronnen eerder oplettend dan ijverig in hun benadering van MPD, en hij kan het idee dat iatrogene factoren belangrijke factoren zijn, niet ondersteunen. Hoewel geen gecontroleerde onderzoeken het lot van MPD-patiënten in actieve behandeling, placebolike-behandeling en geen behandelingscohorten vergelijken, zijn er enkele recente gegevens over deze controverse. De auteur heeft meer dan een dozijn MPD-patiënten gezien die de behandeling hebben geweigerd (ongeveer de helft kent de voorlopige diagnoses en de helft die dat niet deed en meer dan twee dozijn die therapieën volgden waarbij hun MPD dat niet was aangepakt. Bij herbeoordeling, twee tot acht jaar later, allemaal bleef MPD hebben. Omgekeerd is gebleken dat patiënten die na een behandeling voor MPD opnieuw zijn geëvalueerd, vrij goed vasthielden.

Behandelingsdoelen

Gedetailleerd overzicht van de behandeling van multiple persoonlijkheidsstoornis aka DID.MPD bestaat niet abstract of als een vrijstaand doelsymptoom. Het wordt gevonden in een diverse groep individuen met een breed scala van Axis II of karakterpathologieën, bijkomende Axis I-diagnoses en veel verschillende constellaties van egosterktes en dynamiek. Het kan vele vormen aannemen en een verscheidenheid aan onderliggende structuren tot uitdrukking brengen. Generalisaties die voortvloeien uit de zorgvuldige studie van afzonderlijke gevallen kunnen zeer onnauwkeurig blijken wanneer ze op andere gevallen worden toegepast. Misschien wordt MPD het meest spaarzaam opgevat als de onaangepaste persistentie, als een posttraumatische stressstoornis, van een patroon dat adaptief bleek te zijn in tijden dat de patiënt overweldigd was als een kind.

Over het algemeen zijn de taken van therapie dezelfde als die in een intense, op verandering gerichte benadering, maar worden in dit geval nagestreefd bij een persoon zonder een verenigde persoonlijkheid. Dit sluit de mogelijkheid van een voortdurend verenigd en beschikbaar observerend ego uit, en impliceert de verstoring van bepaalde, meestal autonome egosterktes en functies, zoals geheugen. De persoonlijkheden kunnen verschillende percepties, herinneringen, problemen, prioriteiten, doelen en mate van betrokkenheid bij en betrokkenheid bij de therapie en elkaar hebben. Daarom wordt het meestal essentieel om deze verdeeldheid te vervangen door overeenstemming om te werken aan bepaalde gemeenschappelijke doelen en om een ​​succesvolle behandeling te bereiken. Werken aan een dergelijke samenwerking en de mogelijke integratie van de verschillende persoonlijkheden onderscheidt de behandeling van MPD van andere soorten behandelingen. Hoewel sommige therapeuten beweren dat multipliciteit moet worden omgezet van een symptoom in een vaardigheid in plaats van te worden weggenomen, beschouwen de meeste integratie als de voorkeur. (Ik, de typer van deze pagina en de maker van deze website, wil hier een opmerking toevoegen: als MPD-patiënt en iemand die met veel andere MPD's praat, ik vind persoonlijk dat het moet worden omgezet van een symptoom in een vaardigheid in plaats van te worden weggenomen... de meeste MPD-patiënten waarmee ik spreek, houden geen rekening met integratie wenselijk. bedankt dat je me mag onderbreken.) In een bepaald geval is het moeilijk om te argumenteren met het pragmatisme van Caul: "Het lijkt erop voor mij dat je na de behandeling een functionele eenheid wilt, of het nu een bedrijf, een partnerschap of een eigenaar is bedrijf."

In deze les worden de termen "eenwording", "integratie" en "fusie" als synoniemen gebruikt en worden begrepen als spontaan of gefaciliteerd het samenkomen van persoonlijkheden na adequate therapie heeft de patiënt geholpen de redenen voor het bestaan ​​van elke wijzigen. Bijgevolg dient de therapie om de barrières tussen de veranderingen weg te nemen en wederzijdse acceptatie, empathie en identificatie mogelijk te maken. Het duidt niet op de dominantie van één alter, het creëren van een nieuwe "gezonde" alter, of een voortijdige compressie of onderdrukking van veranderingen in het verschijnen van een resolutie. Operationeel.

"Fusion werd gedefinieerd op basis van drie stabiele maanden van 1) continuïteit van het hedendaagse geheugen, 2) afwezigheid van openlijke gedragstekens van veelheid, 3) subjectief gevoel van eenheid, 4) afwezigheid van veranderlijke persoonlijkheden bij hypnotische re-exploratie (alleen gevallen van hypnotherapie), 5) wijziging van overdrachtsverschijnselen consistent met het samenbrengen van persoonlijkheden, en 6) klinisch bewijs dat de zelfrepresentatie van de verenigde patiënt de erkenning van attitudes en bewustzijn omvatte die voorheen gescheiden waren in afzonderlijke persoonlijkheden."

Dergelijke stabiliteit volgt meestal op de ineenstorting van een of meer 'schijnbare fusies' van korte duur. en daaropvolgende verdere werkzaamheden in behandeling. Postfusietherapie is essentieel.

Modaliteiten van behandeling

Veel pioniers op het gebied van MPD ontwikkelden hun technieken in relatieve isolatie en hadden moeite hun bevindingen te publiceren. Bijvoorbeeld Cornelia B. Wilbur had uitgebreide ervaring met MPD en haar werk werd gepopulariseerd in Sybil, gepubliceerd in 1973, maar haar eerste wetenschappelijke artikel over behandeling verscheen pas in 1984. Er werden twee 'literatuur' ontwikkeld die elkaar slechts incidenteel overlappen. De gepubliceerde wetenschappelijke literatuur vergaarde langzaam een ​​aantal (meestal) enkele case-aanvragen van bepaalde benaderingen, terwijl een mondelinge traditie werd ontwikkeld in workshops, cursussen en individueel supervisies. In dat laatste deelden clinici die met veel zaken hadden gewerkt hun inzichten. Deze 'mondelinge literatuur' bleef grotendeels ongepubliceerd tot verschillende speciale tijdschriftuitgaven in 1983-1984.

Psychoanalytische benaderingen van MPD zijn besproken door Ries, Lasky, Marmer en Lample-de-Groot. Het lijkt duidelijk dat sommige patiënten met MPD die de sterke punten van het ego hebben om analyses uit te voeren, die dat niet zijn alloplastisch, wiens persoonlijkheden coöperatief zijn en die volledig toegankelijk zijn zonder hypnose kunnen worden behandeld met analyse. Deze vormen echter een kleine minderheid van MPD-patiënten. Een diagnose wordt vermoed; anderen ook niet gediagnosticeerd, hebben hun analyses onderbroken door regressieve fenomenen die niet worden herkend als manifestaties van de MPD-aandoening. Hoewel psychoanalytisch begrip vaak wenselijk wordt geacht in het werken met MPD, zou formele psychoanalyse voor een klein aantal gevallen moeten worden gereserveerd. Psychoanalytische psychotherapie, met of zonder facilitering door hypnose, wordt algemeen aanbevolen. Bowers et al. Wilbur bood verschillende bruikbare voorschriften, beschreef haar aanpak en Marmer besprak het werken met de dromen van dissociërende patiënten. Kluft's artikelen over behandeling beschreven aspecten van werk in psychoanalytische psychotherapie gefaciliteerd door hypnose, maar hun nadruk lag op de hypnose en crisisbeheersingsaspecten in plaats van de toepassing van psychodynamisch voorschriften. Kluft beschreef de problemen en aantasting van egofuncties die MPD-patiënten ondervinden op grond van hun verdeeldheid, en liet zien hoe ze de toepassing van een puur interpretatief psychoanalytisch paradigma weergeven problematisch.

Gedragsbehandelingen zijn beschreven door Kohlenberg, Price and Hess en het meest elegant door Klonoff en Janata. Er is geen twijfel dat gedragsregimes dramatische tijdelijke gevolgen kunnen hebben voor het manifest van MPD pathologie, maar er is geen bestaand casusrapport van een gedragsregime dat succesvol is langdurige genezing. Klonoff en Janata ontdekten dat, tenzij de onderliggende problemen waren opgelost, er een terugval plaatsvond. Veel werknemers denken dat gedragsbenaderingen onbedoeld jeugdtrauma's repliceren waarin de pijn van patiënten niet werd beantwoord, of in beperkte of gebonden in plaats van toegestane vrijheid. Veel patiënten ervaren ze zelfs als bestraffend. Klonoff en Janata werken momenteel aan het verbeteren van hun gedragsregimes om zich voor deze problemen aan te passen. Op dit moment moet de gedragstherapie van MPD als zodanig als experimenteel worden beschouwd.

Familie-interventies zijn gemeld door Davis en Osherson, Beale, Levenson en Berry, en Kluft, Braun en Sachs. Kortom, hoewel MPD maar al te vaak een nasleep van familiepathologie is, is gezinstherapie razend succesvol als primaire behandelingsmodaliteit. Het kan vaak een waardevolle aanvulling zijn. Empirisch gezien leidt behandeling van een volwassen MPD-patiënt met een traumatiserende familie van oorsprong vaak niet meer dan tot retraumatisering. Familie-interventies kunnen echter essentieel zijn om een ​​kind of vroege adolescent met MPD te behandelen of te stabiliseren. Gezinswerk met de MPD-patiënt, echtgenoot en / of kinderen kan ervoor zorgen dat relaties worden opgeslagen en versterkt, en bescherm de kinderen tegen sommige aspecten van de MPD-ouder psychopathologie. Over het algemeen kunnen de betrokken anderen in het gezin van een MPD-patiënt veel opleiding en ondersteuning nodig hebben. Ze moeten moeilijke en met crisis gevulde gevallen dragen, hun steun van of met medewerking van een collega kan van cruciaal belang zijn voor het resultaat van de behandeling.

Groepsbehandeling van de MPD-patiënt kan moeilijk zijn. Caul heeft de moeilijkheden samengevat die dergelijke patiënten ervaren en opleggen aan hererogene groepen. Kortom, niet-geïntegreerde MPD-patiënten kunnen tot zondebok worden gebracht, kwalijk genomen, ongelovig, gevreesd, geïmiteerd en in veel gevallen manieren, vereisen zoveel aandacht op momenten van overstappen of crisis dat ze de groep kunnen uitschakelen productiviteit. De materialen en ervaringen die ze delen, kunnen de groepsleden overweldigen. MPD-patiënten zijn vaak buitengewoon gevoelig en raken in beslag genomen door andermans kwesties. Ze zijn vatbaar voor dissociatie in en / of rennen van sessies. Zoveel therapeuten hebben zoveel tegenslagen gemeld van MPD-patiënten in heterogene groepen dat hun opname in een dergelijke modaliteit niet routinematig kan worden aanbevolen. Ze werken meer succesvol in taakgerichte of projectgerichte groepen zoals die welke ergotherapie, muziektherapie, bewegingstherapie en kunsttherapie kunnen bieden. Sommigen beschrijven anekdotisch hun succesvolle opname in groepen met een gedeelde ervaring, zoals die betrokken zijn geweest bij incestueuze relaties, verkrachtingsslachtoffers of volwassen kinderen van alcoholisten. Caul heeft een model voorgesteld voor het uitvoeren van een interne groepstherapie onder de alters.

Een aantal werknemers heeft de facilitering van behandeling met amobarbital en / of op video opgenomen interviews beschreven. Hall, Le Cann en Schoolar beschrijven het behandelen van een patiënt door materiaal in amytaal te halen tijdens de behandeling. Caul heeft beschreven het opnemen van hypnotisch gefaciliteerde sessies en waarschuwde de timing van het afspelen van dergelijke sessies voor de patiënt. Hoewel er sommige patiënten zijn wiens persoonlijkheden op video opgenomen confrontatie met bewijs verdragen en ongeacht waar ze diep van zijn gescheiden, worden veel mensen overweldigd door dergelijke gegevens of opnieuw onderdrukt het. Dergelijke benaderingen kunnen het beste per geval worden bekeken en kunnen niet als uniform raadzaam of effectief worden beschouwd. Caul herkent dit en lijkt te pleiten voor een versie van wat hypnotherapeuten 'permissief geheugenverlies' noemen, d.w.z. de patiënt kan zien de tape wanneer hij klaar is om het te zien (een analogie met de suggestie zal de patiënt een traumatische herinnering onthouden, zelfs wanneer hij of zij klaar is om te doen zo).

Hypnotherapeutische interventies hebben een gevestigde rol in de hedendaagse behandeling van MPD ondanks de controverse rond het gebruik ervan. Enerzijds hebben een groot aantal clinici heel wat MPD-patiënten geholpen met dergelijke interventies. Aan de andere kant hebben veel prominente en welsprekende personen hun bezorgdheid geuit dat hypnose concretiseren, verergeren of zelfs MPD kunnen veroorzaken (zoals opgemerkt in het eerste deel van deze les). Vaak wordt het debat geheimzinnig voor degenen die niet bekend zijn met de literatuur over hypnose en de gespecialiseerde zorgen van forensische hypnose, waarin werknemers worstelen om te waken tegen de inductie van geconfabuleerde of valse herinneringen die als concrete realiteit worden gezien en, indien gemeld, de gerechtelijke werkwijze. De strekking van de klinische literatuur is dat oordeelkundige hypnotherapeutische interventies doordacht zijn geïntegreerd in een goed geplande psychotherapie, geïndividualiseerd tot een bepaalde patiënt en gericht op integratie, kan uiterst productief en behulpzaam zijn, en dat onverstandig hypnotisch werk, net als andere ongepaste stappen, miskraam. Het gebruik van hypnose bij het verkennen, bij het benaderen van persoonlijkheden voor therapeutische barrières, bij het stimuleren van communicatie en bij het aanmoedigen van veranderingen communicatie, en gedocumenteerd door Allison, Bowers et al., Braun, Caul, Erickson en Kubie, Gruenewald, Horevitz, Howland, Kluft, Ludwig en Brandsma, en Spiegel, onder andere.

Een aantal clinici pleiten voor het aanbieden van een zeer tastbare corrigerende emotionele ervaring, onder het mom van reparenting. Ze verbinden zich ertoe binnen de behandeling ervaringen te creëren die aanbieden om de patiënt door te voeden een meer positieve samenvatting van verschillende ontwikkelingskwesties en om positiever te zijn interjects. Geen gepubliceerd artikel behandelt deze aanpak. Het is de ervaring van de auteur dat een succesvolle behandeling dergelijke maatregelen niet vereist.

Ook niet beschikbaar in de literatuur zijn artikelen over de succesvolle benaderingen met de gecoördineerde inspanningen van een team van therapeuten die verschillende modaliteiten in combinatie gebruiken. Deze aanpak werd ontwikkeld door B. G. Braun en R. G. Sachs van Chicago.

Handige principes en voorbehouden

Volgens een empirisch afgeleid model had de patiënt die MPD ontwikkelt (1) het vermogen om te dissociëren, wat als verdediging wordt ingeschakeld ondanks (2) levenservaringen (meestal ernstig misbruik) die de niet-dissociatieve adaptieve capaciteiten van het kind traumatisch overweldigen ego. Een aantal (3) vormende invloeden, substraten en ontwikkelingsfactoren bepalen de vorm van de dissociatieve afweer (d.w.z. persoonlijkheidsvorming). Degenen die gedissocieerd blijven, krijgen (4) onvoldoende stimulusbarrières, rustgevende en herstellende ervaringen, en worden blootgesteld aan druk en verdere traumatisering die de behoefte aan en vorm van het dissociatieve middel versterken verdedigingen. De elementen van de Four-Factor Theory of Etiology hebben bepaalde implicaties voor de behandeling. Of een arts er nu voor kiest om hypnose te gebruiken, hij moet zich bewust zijn van de verschijnselen en van hoe dissociatief manifestaties kunnen zich uiten in klinische omgevingen, vooral als psychosomatisch en quasi-psychotisch presentaties. De patiënt brengt zijn dissociatieve afweer in de therapie. Men moet 'zachtaardig, geleidelijk zijn en de patiënt geen overweldigende ervaring opleggen die niet onvermijdelijk is bij het omgaan met pijnlijk materiaal. Het materiaal dat moet worden teruggewonnen, brengt de zekerheid met zich mee van het herbeleven van angst, en verklaart de frequente ontwijking van deze patiënten, langdurige weerstanden en wantrouwen van de motieven van de therapeut. De patiënt moet empathisch worden begrepen in en binnen alle persoonlijkheden; de therapeut moet iedereen behandelen met een 'onbehandelde zachte respectvolheid, maar de patiënt helpen zichzelf tegen zichzelf te beschermen. Een wederkerigheid van samenwerking en erkenning van de moeilijke aard van het werk dat moet worden verricht, is essentieel. Deze behandelingen "zinken of zwemmen in de kwaliteit van de therapeutische alliantie die met de persoonlijkheden is opgebouwd."

Bepaalde principes die worden bepleit door Bowers et al. hebben de tand des tijds doorstaan. Samenvattend moet de therapeut binnen de grenzen van zijn competentie blijven en zich niet haasten om onvolledig begrepen en gedeeltelijk beheerste principes en technieken toe te passen. De therapeut moet integratie prioriteit geven boven het verkennen van fascinerende fenomenen en verschillen. Hij zou alle veranderende mensen moeten helpen zichzelf te begrijpen als min of meer gedissocieerde kanten van een totale persoon. De namen van persoonlijkheden worden geaccepteerd als labels, niet als garanties of individuele rechten op onverantwoorde autonomie. Alle wijzigingen moeten met gelijke empathie en bezorgdheid worden gehoord. Vaak zullen een of meer bijzonder nuttig zijn bij het adviseren van de therapeut over de bereidheid om door te gaan naar pijnlijke gebieden. "Moedig elke persoonlijkheid aan om elkaars persoonlijkheid te accepteren, te begrijpen en te voelen, om te realiseren dat elk onvolledig is zolang het gescheiden is van de rest van de individueel, en om zich te verenigen met de anderen in gemeenschappelijke belangen. "Respecteer de pijn van de patiënt over het onder ogen zien van pijnlijk materiaal en de twijfels van de patiënt over integratie. De therapie moet zachtaardig zijn. ECT is gecontra-indiceerd. Psychodynamische psychotherapie is de voorkeursbehandeling. Binnen zijn context kan hypnose waardevol zijn voor het omgaan met ernstige conflicten tussen veranderende en, wanneer synthetisch gebruikt, om het individu te helpen 'zijn, verschillende ervaringen uit het verleden en heden, impulsen en doeleinden voor een beter zelfbegrip en verhoogde zelfsturing. "Intervenieer therapeutisch met betrokken anderen wanneer vereist. Dramatiseer geen geheugenverlies; verzeker de patiënt dat hij zijn verleden zal herstellen als hij in staat is. Bowers et al. gewaarschuwd voor onverantwoordelijk misbruik van hypnose, anders zou de splitsing niet verslechteren, maar hun klassieke artikel vermeldde geen "aanvaardbare technieken" omdat er een gebrek aan ruimte was. Bowers en twee co-auteurs, Newton en Watkins, in persoonlijke communicatie in een recente bron binnen de rubriek van het constructieve gebruik van hypnose.

Een algemeen overzicht van de behandeling

Vrijwel elk aspect van de behandeling hangt af van de sterkte van de therapeutische alliantie die wereldwijd en met elk individu moet worden gecultiveerd. In het licht van ernstige psychopathologie, pijnlijk materiaal, crises, moeilijke overdrachten en de waarschijnlijkheid dat, althans in het begin van de behandeling, de zeer uiteenlopende percepties van de psychiater en hem streng testen, de inzet van de patiënt voor de taak van therapie en samenwerking is kritisch. Deze nadruk ligt impliciet in een algemeen behandelplan van Braun, dat voldoende universaliteit heeft om in de meeste therapievormen te worden toegepast. Braun somt 12 stappen op, waarvan vele overlappen of doorlopend zijn in plaats van opeenvolgend.

Stap 1 houdt de ontwikkeling van vertrouwen in en is zelden voltooid tot het einde van de therapie. Operationeel betekent het "voldoende vertrouwen om het werk van een moeilijke therapie voort te zetten."

Stap 2 omvat het stellen van de diagnose en het delen ervan met de presenterende en andere persoonlijkheden. Het moet op een zachte manier worden gedaan, kort nadat de patiënt vertrouwd is met de therapie en de therapeut voldoende heeft gegevens en / of voldoende observaties heeft gedaan om het probleem zakelijk en omzichtig voor de patiënt te brengen manier. Pas nadat de patiënt de aard van zijn situatie waardeert, kan de echte therapie van MPD beginnen.

Stap 3 brengt communicatie tot stand met de toegankelijke wijzigingen. Bij veel patiënten van wie de behandeling zelden spontaan in therapie opkomt en die niet vrijwillig kunnen schakelen, kan hypnose of hypnotische techniek zonder hypnose nuttig zijn.

Bij het verkrijgen van toegang tot de wijzigingen, Stap 4 betreft het contract met hen om de behandeling bij te wonen en overeen te komen om zichzelf, anderen of het lichaam dat ze delen niet te schaden. Sommige hulppersoonlijkheden worden snel bondgenoten in deze zaken, maar het is de plicht van de therapeut om dergelijke overeenkomsten van kracht te houden.

Geschiedenis verzamelen met elke alter is Stap 5 en omvat het leren van hun oorsprong, functies, problemen en relaties met de andere verandert.

In Stap 6 er wordt gewerkt aan het oplossen van de problemen van de veranderaars. Tijdens dergelijke inspanningen blijven de grootste zorgen in contact, blijven we bij pijnlijke onderwerpen en stellen we grenzen, aangezien moeilijke tijden waarschijnlijk zijn.

Stap 7 omvat het in kaart brengen en begrijpen van de structuur van het persoonlijkheidssysteem.

Met de vorige zeven stappen als achtergrond gaat de therapie naar Stap 8 wat inhoudt dat de communicatie tussen personen moet worden verbeterd. De therapeut of een hulppersoonlijkheid kan dit faciliteren. Hypnotische interventies om dit te bereiken zijn beschreven, evenals een interne groepstherapiebenadering.

Stap 9 houdt een oplossing in de richting van een eenheid in, en vergemakkelijkt het mengen in plaats van het aanmoedigen van machtsstrijd. Zowel hypnotische als niet-hypnotische benaderingen zijn beschreven. Sommige patiënten lijken de laatste aanpak nodig te hebben.

In Stap 10 geïntegreerde patiënten moeten nieuwe intrapsychische afweer en coping-mechanismen ontwikkelen en adaptieve manieren leren om interpersoonlijk om te gaan.

Stap 11 houdt zich bezig met een aanzienlijke hoeveelheid doorwerking en ondersteuning die nodig is voor het stollen van winsten.

Stap 12 opvolging is essentieel.

Het verloop en de kenmerken van de behandeling

Het is moeilijk om een ​​meer veeleisende en pijnlijke behandeling voor te stellen, en degenen die het moeten ondernemen, hebben veel inherente kwetsbaarheden. Dissociatie en verdeeldheid maken inzicht moeilijk te bereiken. Beroofd van een continu geheugen, en schakelen in reactie op zowel innerlijke als uiterlijke druk en stressoren, worden zelfobservatie en leren van ervaringen aangetast. De veranderingen van de patiënten kunnen ondersteunende systemen vervreemden, omdat hun verstorende en inconsistente gedrag en hun geheugenproblemen ze op zijn best onbetrouwbaar kunnen maken. Getraumatiseerde families kunnen de patiënt openlijk afwijzen en / of alles afwijzen wat de patiënt heeft beweerd.

De overstap en de strijd om dominantie van de verandering kunnen een schijnbaar nooit eindigende reeks crises veroorzaken. Verandert in identificatie met agressors of traumatizers en probeert mogelijk degenen te onderdrukken die willen samenwerken met therapie en herinneringen te delen, of degenen die ze niet leuk vinden te straffen door het lichaam schade toe te brengen. Gevechten tussen alters kunnen leiden tot hallucinaties en quasipsychotische symptomen. Sommige veranderingen kunnen de patiënt plotseling uit de therapie halen.

Pijnlijke herinneringen kunnen ontstaan ​​als hallucinaties, nachtmerries of passieve invloeden. Om de therapie te voltooien, moeten langdurige repressies ongedaan worden gemaakt en dissociatieve verdedigingen en schakelingen moeten worden opgegeven en vervangen. De veranderders moeten ook hun narcistische investeringen in afgescheidenheid opgeven, de aspiraties voor totaal opgeven controle, en "inleven, compromitteren, identificeren en uiteindelijk samensmelten met persoonlijkheden die ze al lang hadden vermeden. tegen en afgewezen. "

Gezien de omvang van de vereiste veranderingen en de moeilijkheid van de materialen die moeten worden verwerkt, kan therapie zowel voor patiënt als therapeut moeilijk zijn. In het ideale geval is een minimum van twee sessies per week wenselijk, met de mogelijkheid voor langere sessies werken aan verontrustende materialen en het begrip dat crisisinterventie sessies kunnen zijn nodig zijn. Telefonische bereikbaarheid is wenselijk, maar een stevige niet-punitieve limietstelling is zeer op zijn plaats. Het tempo van de therapie moet worden gemoduleerd om de patiënt in staat te stellen uit te rusten van een onophoudelijke blootstelling aan traumatische materialen. de therapeut moet in gedachten houden dat sommige patiënten, zodra hun amnestische barrières zijn uitgehold, zich gedurende lange tijd in een toestand van 'chronische crisis' zullen bevinden.

De reacties van de therapeut

Werken aan MPD kan moeilijk en veeleisend zijn. De meeste therapeuten voelen zich nogal veranderd door de ervaring en geloven dat hun algehele vaardigheden zijn verbeterd door de uitdaging aan te gaan om met deze complexe psychopathologie te werken. Een kleiner aantal voelt zich getraumatiseerd. Bepaalde eerste reacties zijn normatief: opwinding, fascinatie, overinvestering en interesse in het documenteren van het scala aan pathologie. Deze reacties worden vaak gevolgd door verbijstering, ergernis en een gevoel van leeglopen. Velen voelen zich overweldigd door het pijnlijke materiaal, de hoge incidentie van crises, de noodzaak om een ​​verscheidenheid aan te brengen van klinische vaardigheden in snelle opvolging en / of nieuwe combinaties, en de scepsis van meestal ondersteunend collega's. Veel psychiaters, die gevoelig zijn voor het isolement van hun patiënten en de ontberingen van therapie, vinden het moeilijk om zowel toegankelijk te zijn als in staat te blijven om redelijke en niet-punitieve grenzen te stellen. Ze ontdekken dat patiënten aanzienlijke hoeveelheden van hun professionele en persoonlijke tijd consumeren. Vaak is de therapeut bedroefd om zijn voorkeurstechnieken niet effectief te vinden en zijn gekoesterde theorieën niet bevestigd. Als gevolg hiervan kan de therapeut geïrriteerd raken door het niet-samenwerken van sommige wijzigingspartners met of waarde hechten aan de doelen van de therapie, en / of hun onophoudelijke testen van zijn of haar betrouwbaarheid en goodwill.

De empathische neigingen van de psychiater worden zwaar belast. Het is moeilijk om mee te voelen met de afzonderlijke persoonlijkheden en in contact te blijven met de "rode draad" van een sessie over dissociatieve verdedigingen en persoonlijkheidswisselingen. Bovendien is het materiaal van therapie vaak pijnlijk en moeilijk te accepteren op empathisch niveau. Vier reactiepatronen komen vaak voor. In de eerste keer trekt de psychiater zich terug van pijnlijk affect en materieel naar een cognitieve houding en onderneemt hij een intellectuele therapie waarin hij detective wordt en een defensieve scepticus of een obsessionele bezorgdheid over 'wat echt is'. In het tweede laat hij of zij een conventionele houding varen en verbindt hij zich ertoe een actief verzorgende corrigerende maatregel te bieden emotionele ervaring, die in feite voorstelt "van de patiënt in gezondheid te houden". In de derde stap gaat de therapeut verder dan empathie naar contra-identificatie, vaak met overmatige belangenbehartiging. In het vierde komt de psychiater in de richting van masochistische zelfbedreiging en / of zelfopoffering namens de patiënt. Deze standpunten, hoe gerationaliseerd ook, kunnen de tegenoverdrachtsbehoeften van de therapeut meer dan de doelen van de behandeling dienen.

Therapeuten die soepel met MPD-patiënten werken, stellen stevige maar niet-afwijzende grenzen en verstandige maar niet-punitieve grenzen. Ze beschermen hun praktijk en privéleven. Ze weten dat de therapie kan worden verlengd, dus vermijden ze onredelijke druk op zichzelf, de patiënten of de behandeling. Ze zijn op hun hoede om een ​​MPD-patiënt te accepteren die ze niet leuk vinden, omdat ze zich ervan bewust zijn dat hun relatie met de patiënt behoorlijk intens en complex kan worden en vele jaren kan duren. Als groep zijn succesvolle MPD-therapeuten flexibel en klaar om te leren van hun patiënten en collega's. Ze zoeken liever dan dat moeilijke situaties escaleren. Ze houden niet van crises en zijn niet bang voor crises en begrijpen dat ze kenmerkend zijn voor het werken met MPD-patiënten. Ze zijn bereid af en toe voorstander te zijn.

Ziekenhuisbehandeling

Een MPD-patiënt kan ziekenhuisopname nodig hebben voor zelfdestructieve episodes, ernstige dysforie, fuga s of ongepast gedrag. Soms is een gestructureerde omgeving raadzaam voor moeilijke behandelingsfasen; een incidentele patiënt moet ver van huis worden behandeld. Dergelijke patiënten kunnen behoorlijk uitdagend zijn, maar als het ziekenhuispersoneel de diagnose accepteert en de behandeling ondersteunt, kunnen de meeste adequaat worden beheerd. Bij niet-naleving van deze voorwaarden kan de opname van een MPD-patiënt zowel voor de patiënt als voor het ziekenhuis traumatiserend zijn. Een MPD-patiënt splitst zelden een staf die zichzelf splitst door individuele uiteenlopende opvattingen over deze controversiële aandoening toe te staan ​​om professioneel gedrag te beïnvloeden. Helaas kan polarisatie volgen. MPD-patiënten, ervaren als zo overweldigend dat ze het gevoel van competentie van dat specifieke milieu bedreigen. Het gevoel van hulpeloosheid van het personeel ten opzichte van de patiënt kan wrok wekken bij zowel de patiënt als de opname-psychiater. Het is optimaal voor de psychiater om het personeel te helpen bij het oplossen van problemen, zijn therapeutische aanpak uit te leggen en telefonisch bereikbaar te zijn.

De volgende richtlijnen komen voort uit klinische ervaring:

  1. Een privékamer biedt de patiënt een toevluchtsoord en vermindert crises.
  2. Behandel alle veranderingen met gelijk respect en spreek de patiënt aan zoals hij of zij wil worden aangesproken. Aandringen op een uniformiteit van naam of persoonlijkheid aanwezigheid op een uniformiteit van naam of persoonlijkheid aanwezigheid veroorzaakt crises of onderdrukt noodzakelijke gegevens.
  3. Maak duidelijk dat van het personeel niet wordt verwacht dat ze elke wijziging herkennen. Wijzigingen moeten zichzelf identificeren voor medewerkers als zij een dergelijke erkenning belangrijk vinden.
  4. Anticipeer op waarschijnlijke crises met personeel; benadrukken iemands beschikbaarheid.
  5. Leg de wijkregels persoonlijk uit, nadat u alle wijzigingen heeft gevraagd om te luisteren en aandringen op redelijke naleving. Als er zich problemen voordoen, warme en krachtige antwoorden bieden, vermijd bestraffende maatregelen.
  6. Als zodanig hebben patiënten vaak problemen met verbale groepstherapie, moedigen ze kunst-, beweging- of ergotherapie-groepen aan, omdat ze de neiging hebben het goed te doen op deze gebieden.
  7. Moedig een coöperatieve therapeutische kracht aan, ondanks het meningsverschil van de medewerker over MPD; benadrukken de noodzaak om een ​​competente therapeutische omgeving voor de patiënt te handhaven.
  8. Help de patiënt zich te concentreren op de doelen van de opname in plaats van te bezwijken aan een preoccupatie met kleine ongelukjes en problemen op de eenheid.
  9. Verduidelijk de rol van elk personeelslid voor de patiënt en benadruk dat alle leden niet op dezelfde manier zullen werken. Het is bijvoorbeeld niet ongebruikelijk voor patiënten bij wie therapeuten opheffen en intensief samenwerken met verschillende wijzigingen aan misleidende medewerkers als onbezorgd als ze niet volgen, hoewel het meestal ongepast zou zijn als ze deed het.

medicijnen

Over het algemeen wordt overeengekomen dat medicatie geen invloed heeft op de kernpsychopathologie van MPD, maar mogelijk wel palliatieve symptomatische nood of impact op een co-bestaande medicijn-reagerende aandoening of doelwit symptoom. Veel MPD-patiënten worden zonder medicatie met succes behandeld. Kluft merkte zes patiënten op met MPD en ernstige depressie, en vond dat de behandeling van beide aandoeningen als primaire niet van invloed was op de andere. Coryell rapporteerde echter een enkel geval waarin MPD werd geconceptualiseerd als een epifenomeen van een depressie. Terwijl de meeste MPD-patiënten depressie, angst, paniekaanvallen en fobieën vertonen, en sommige vertonen tijdelijke (hysterische) psychosen, het medicijn behandeling van dergelijke symptomen kan reacties opleveren die zo snel, voorbijgaand, inconsistent zijn over de hele lengte en / of persistent ondanks de stopzetting van de medicatie, dat de arts er niet zeker van kan zijn dat een actieve medicijninterventie in plaats van een placebo-achtige reactie heeft heeft plaatsgevonden. Het is bekend dat veranderingen binnen een enkele patiënt verschillende reacties op een enkel medicijn kunnen vertonen.

Hypnotische en sederende medicijnen worden vaak voorgeschreven voor slaapstoornissen. Veel patiënten reageren aanvankelijk of na voorbijgaand succes niet en proberen te ontsnappen aan dysforie met heimelijke overdosering. De meeste MPD-patiënten hebben last van slaapstoornissen wanneer zich een conflict voordoet en / of pijnlijk materiaal naar voren komt, d.w.z. het probleem kan tijdens de behandeling aanhouden. Vaak moet men een compromisregime aannemen dat "een zekere mate van verlichting biedt en een minimum van risico. "Kleine kalmerende middelen zijn nuttig, maar tolerantie kan worden verwacht, en incidenteel misbruik is ondervonden. Vaak worden hoge doses een noodzakelijk tijdelijk compromis als angst desorganiserend of arbeidsongeschikt wordt. Bij afwezigheid van naast elkaar bestaande manie of agitatie bij affectieve stoornis, of voor tijdelijk gebruik met ernstige hoofdpijn, moeten grote kalmerende middelen met voorzichtigheid worden gebruikt en in het algemeen worden vermeden. Een schat aan anekdotische rapporten beschrijven ernstige bijwerkingen; er is geen gedocumenteerd bewijs van hun gunstige invloed gepubliceerd. Hun belangrijkste gebruik in MPD is voor sedatie wanneer kleine kalmerende middelen falen of misbruik / tolerantie problematisch is geworden. Veel MPD-patiënten hebben depressieve symptomen en een trial met tricyclische geneesmiddelen kan gerechtvaardigd zijn. In gevallen zonder klassieke depressie zijn de resultaten vaak dubbelzinnig. Recept moet voorzichtig zijn, omdat veel patiënten voorgeschreven medicijnen kunnen innemen bij zelfmoordpogingen. Monoamine-oxidose-remmers (MAO-remmers) geven de patiënt de mogelijkheid tot zelfvernietigend misbruik, maar kunnen atypische depressies bij betrouwbare patiënten helpen. Bij patiënten met coëxistente bipolaire stoornissen en MPD kan de voormalige stoornis worden verlicht door lithium. Twee recente artikelen suggereerden een verband tussen MPD en convulsies. Niet van mening dat de geciteerde patiënten in het algemeen dubbelzinnige reacties op anticonvulsiva hadden, hebben veel clinici dergelijke regimes ingesteld. De auteur heeft nu twee dozijn klassieke MPD-patiënten gezien die anderen op anticonvulsiva hadden geplaatst, zonder een eenduidige reactie waar te nemen.

Postfusietherapie

Patiënten die de behandeling verlaten nadat ze een duidelijke eenheid hebben bereikt, vallen meestal binnen twee tot vierentwintig maanden terug. Verdere therapie is geïndiceerd om problemen op te lossen, repressie van traumatische herinneringen te voorkomen en de ontwikkeling van niet-dissociatieve copingstrategieën en afweer te vergemakkelijken. Patiënten wensen vaak en worden aangemoedigd door bezorgde anderen om "alles achter zich te laten", "te vergeven en te vergeten, en om hun tijd van compromis of arbeidsongeschiktheid goed te maken. In feite is een nieuw geïntegreerde MPD-patiënt een kwetsbare neofiet die net de eenheid heeft bereikt waarmee de meeste patiënten in behandeling gaan. Moratoria over belangrijke beslissingen in het leven zijn nuttig, evenals anticiperende socialisatie in potentieel problematische situaties. De opkomst van realistische doelen stellen, nauwkeurige perceptie van anderen, verhoogde angsttolerantie, en bevredigende sublimaties voorspellen goed, evenals de bereidheid om pijnlijke problemen in de wereld te doorstaan overdracht. Vermijden van coping-stijlen en verdedigingen vereisen confrontatie. Aangezien gedeeltelijke terugval of de ontdekking van andere veranderingen beide mogelijk zijn, moet de integratie op zich niet als heilig worden beschouwd. Het falen van een integratie is niet meer dan een indicatie dat het optreden voorbarig was, d.w.z. misschien was het een vlucht naar gezondheid of was het gemotiveerd door druk om verder pijnlijk werk te voorkomen behandeling.

Veel patiënten blijven bijna net zo lang na integratie in behandeling als nodig om fusie te bereiken.

Postfusietherapie

Patiënten die de behandeling verlaten nadat ze een duidelijke eenheid hebben bereikt, vallen meestal binnen twee tot vierentwintig maanden terug. Verdere therapie is geïndiceerd om problemen op te lossen, repressie van traumatische herinneringen te voorkomen en de ontwikkeling van niet-dissociatieve copingstrategieën en afweer te vergemakkelijken. Patiënten wensen vaak en worden aangemoedigd door bezorgde anderen om "alles achter zich te laten", "te vergeven en te vergeten, en om hun tijd van compromis of arbeidsongeschiktheid goed te maken. In feite is een nieuw geïntegreerde MPD-patiënt een kwetsbare neofiet die net de eenheid heeft bereikt waarmee de meeste patiënten in behandeling gaan. Moratoria over belangrijke beslissingen in het leven zijn nuttig, evenals anticiperende socialisatie in potentieel problematische situaties. De opkomst van realistische doelen stellen, nauwkeurige perceptie van anderen, verhoogde angsttolerantie, en bevredigende sublimaties voorspellen goed, evenals de bereidheid om pijnlijke problemen in de wereld te doorstaan overdracht. Vermijden van coping-stijlen en verdedigingen vereisen confrontatie. Aangezien gedeeltelijke terugval of de ontdekking van andere veranderingen beide mogelijk zijn, moet de integratie op zich niet als heilig worden beschouwd. Het falen van een integratie is niet meer dan een indicatie dat het optreden voorbarig was, d.w.z. misschien was het een vlucht naar gezondheid of was het gemotiveerd door druk om verder pijnlijk werk te voorkomen behandeling.

Veel patiënten blijven bijna net zo lang na integratie in behandeling als nodig om fusie te bereiken.

Vervolgstudies

Casusrapporten en een recente studie van de natuurlijke geschiedenis van MPD suggereren dat onbehandelde MPD-patiënten in de geschiedenis van MPD suggereren dat onbehandelde MPD-patiënten niet genieten van spontane remissie, maar in plaats daarvan lijken veel (70-80%) over te schakelen naar een one-alter overheersende modus met relatief zeldzame of verborgen inbraken van anderen naarmate ze ouder worden en senescentie. De meeste casusrapporten beschrijven geen complete of succesvolle therapieën. Veel van degenen die "succesvol" lijken, hebben geen fusiecriteria, onduidelijke follow-up en aanbod verwarrende conceptualisaties, zoals het beschrijven van "integraties" waarin andere wijzigingen zich nog steeds bevinden af en toe genoteerd. Met behulp van de hierboven gedefinieerde operationele fusiecriteria heeft Kluft een cohort van intensief behandelde MPD-patiënten gevolgd en regelmatig de stabiliteit van hun eenwording onderzocht. De 33 patiënten gemiddeld 13,9 persoonlijkheden (er was van 2 persoonlijkheden tot maar liefst 86) en 21,6 maanden vanaf diagnose tot duidelijke integratie. Opnieuw beoordeeld na minimaal 27 maanden na schijnbare fusie (twee jaar nadat aan de fusiecriteria is voldaan), 31 (94%) was niet teruggevallen in gedrags-MPD en 25 (75,8%) vertoonden noch residueel noch recidiverend fenomenen. Er werd geen echte volledige terugval opgemerkt. Van de twee met MPD had de ene een schijnbeweging en de andere een korte reactivering van een van de 32 eerder geïntegreerde veranderingen toen haar echtgenoot terminaal ziek werd bevonden. Zes hadden veranderingen die geen uitvoerende controle hadden aangenomen, en werden geclassificeerd als intrapsychisch. Hiervan hadden er twee nieuwe entiteiten: één gevormd na de dood van een geliefde, de andere bij terugkeer van de patiënt naar de universiteit. Drie patiënten vertoonden gelaagdheidsverschijnselen, groepen van bestaande alters die al lang onderdrukt waren, maar die begonnen te ontstaan ​​terwijl andere alters stevig geïntegreerd waren. De andere terugvalgebeurtenissen waren gedeeltelijke terugvallen van eerdere veranderingen onder stress, maar die veranderingen bleven intrapsychisch. Objectverlies, afwijzing of de dreiging van die ervaringen leidde tot 75% van de terugvalgebeurtenissen. Vier van deze acht patiënten werden opnieuw geïntegreerd en waren na nog eens 27 maanden follow-up stabiel. Drie blijven in behandeling voor de nieuw ontdekte lagen van alter, en alle naderen integratie. Eén persoon werkte jaren om een ​​recidief autohypnotisch te initiëren en kwam pas onlangs terug voor behandeling. Kortom, de prognose is uitstekend voor die MPD-patiënten die een intensieve behandeling krijgen aangeboden en gemotiveerd zijn om deze te accepteren.

Samenvatting

MPD lijkt behoorlijk te reageren op intense psychotherapeutische interventies. Hoewel de behandeling ervan moeilijk en langdurig kan blijken, zijn de resultaten vaak bevredigend en stabiel. De meest cruciale aspecten van de behandeling zijn een ruimdenkend pragmatisme en een solide therapeutische alliantie.

De volgende:Gebruik van hypnose met meervoudige persoonlijkheid