Het spectrum van dissociatieve aandoeningen: een overzicht van diagnose en behandeling
Naarmate de samenleving zich steeds meer bewust wordt van de prevalentie van kindermishandeling en de ernstige gevolgen ervan, is er een explosie van informatie over posttraumatisch en dissociatieve aandoeningen als gevolg van misbruik in de kindertijd. Aangezien de meeste clinici weinig leerden over jeugdtrauma en de nawerkingen ervan in hun training, zijn velen dat worstelen om hun kennisbasis en klinische vaardigheden op te bouwen om overlevenden en hun te behandelen families.
Inzicht in dissociatie en de relatie tot trauma is van fundamenteel belang voor het begrijpen van de posttraumatische en dissociatieve aandoeningen. Dissociatie is de ontkoppeling vanuit volledig besef van zelf, tijd en / of externe omstandigheden. Het is een complex neuropsychologisch proces. Dissociatie bestaat langs een continuüm van normale dagelijkse ervaringen tot aandoeningen die het dagelijks functioneren verstoren. Veel voorkomende voorbeelden van normale dissociatie zijn snelweghypnose (een trance-achtig gevoel dat zich ontwikkelt naarmate de kilometers vorderden) door), "verdwalen" in een boek of een film zodat men het gevoel verliest van het passeren van tijd en omgeving, en dagdromen.
Onderzoekers en clinici zijn van mening dat dissociatie een veel voorkomende, van nature voorkomende verdediging is tegen trauma bij kinderen. Kinderen neigen ertoe gemakkelijker te dissociëren dan volwassenen. Geconfronteerd met overweldigend misbruik is het niet verwonderlijk dat kinderen psychologisch zouden vluchten (dissociëren) van het volledige bewustzijn van hun ervaring. Dissociatie kan een defensief patroon worden dat tot in de volwassenheid aanhoudt en kan leiden tot een volwaardige dissociatieve aandoening.
Het essentiële kenmerk van dissociatieve stoornissen is een verstoring of verandering in de normaal integratieve functies van identiteit, geheugen of bewustzijn. Als de storing voornamelijk in het geheugen optreedt, resulteert Dissociative Amnesia of Fuga (APA, 1994); belangrijke persoonlijke gebeurtenissen kunnen niet worden teruggeroepen. Dissociatieve amnesie met acuut geheugenverlies kan het gevolg zijn van oorlogstrauma, een ernstig ongeval of verkrachting. Dissociatieve fuga wordt aangegeven door niet alleen geheugenverlies, maar ook reizen naar een nieuwe locatie en het aannemen van een nieuwe identiteit. Posttraumatische stressstoornis (PTSS), hoewel niet officieel een dissociatieve aandoening (het wordt geclassificeerd als een angststoornis), kan worden gezien als onderdeel van het dissociatieve spectrum. In PTSS wordt herinneren / opnieuw ervaren van het trauma (flashbacks) afgewisseld met verdoving (onthechting of dissociatie) en vermijding. Atypische dissociatieve aandoeningen worden geclassificeerd als dissociatieve aandoeningen niet anders gespecificeerd (DDNOS). Als de verstoring voornamelijk optreedt in identiteit met delen van het zelf die afzonderlijke identiteiten aannemen, is de resulterende aandoening is Dissociative Identity Disorder (DID), voorheen Multiple Personality genoemd Wanorde.
Het dissociatieve spectrum
Het dissociatieve spectrum (Braun, 1988) strekt zich uit van normale dissociatie tot poly-gefragmenteerde DID. Alle aandoeningen zijn gebaseerd op trauma en symptomen zijn het gevolg van de gebruikelijke dissociatie van traumatische herinneringen. Een verkrachtingsslachtoffer met dissociatieve amnesie kan bijvoorbeeld geen bewuste herinnering aan de aanval hebben, maar toch een depressie ervaren, gevoelloosheid en angst als gevolg van omgevingsstimuli zoals kleuren, geuren, geluiden en afbeeldingen die herinneren aan de traumatische ervaring. Het gedissocieerde geheugen is levend en actief - niet vergeten, alleen ondergedompeld (Tasman Goldfinger, 1991). Grote studies hebben de traumatische oorsprong van DID (Putnam, 1989 en Ross, 1989) bevestigd, die ontstaat vóór de leeftijd van 12 (en vaak vóór de leeftijd van 5) als gevolg van ernstige lichamelijke, seksuele en / of emotionele misbruik. Poly-gefragmenteerde DID (waarbij meer dan 100 persoonlijkheidsstaten betrokken zijn) kan het resultaat zijn van sadistisch misbruik door meerdere daders gedurende een langere periode.
Hoewel DID een veel voorkomende aandoening is (misschien net zo vaak als één op de 100) (Ross, 1989), is de combinatie van PTSS-DDNOS de meest voorkomende diagnose bij overlevenden van kindermishandeling. Deze overlevenden ervaren de flashbacks en het binnendringen van traumaherinneringen, soms pas jaren na het kindermishandeling, met dissociatieve ervaringen van afstand nemen, "weglopen", zich onwerkelijk voelen, het vermogen om pijn te negeren en het gevoel te hebben alsof ze naar de wereld kijken door een mist.
Het symptoomprofiel van volwassenen die als kind werden misbruikt, omvat posttraumatische en dissociatieve stoornissen in combinatie met depressie, angstsyndromen en verslavingen. Deze symptomen omvatten (1) terugkerende depressie; (2) angst, paniek en fobieën; (3) woede en woede; (4) laag zelfbeeld en zich beschadigd en / of waardeloos voelen; (5) schaamte; (6) somatische pijnsyndromen (7) zelfvernietigende gedachten en / of gedrag; (8) middelenmisbruik; (9) eetstoornissen: boulimia, anorexia en dwangmatig te veel eten; (10) relatie- en intimiteitsproblemen; (11) seksuele disfunctie, inclusief verslavingen en vermijding; (12) tijdverlies, geheugenlacunes en een gevoel van onwerkelijkheid; (13) flashbacks, opdringerige gedachten en beelden van trauma; (14) hypervigilantie; (15) slaapstoornissen: nachtmerries, slapeloosheid en slaapwandelen; en (16) alternatieve staten van bewustzijn of persoonlijkheden.
Diagnose
De diagnose van dissociatieve aandoeningen begint met een besef van de prevalentie van kindermishandeling en het verband met deze klinische aandoeningen met hun complexe symptomatologie. Een klinisch interview, ongeacht of de cliënt man of vrouw is, moet altijd vragen bevatten over significant trauma bij kinderen en volwassenen. Het interview moet vragen bevatten met betrekking tot de bovenstaande lijst met symptomen, met bijzondere aandacht voor dissociatieve ervaringen. Relevante vragen zijn vragen over black-outs / tijdverlies, niet-herinnerd gedrag, fuga's, onverklaarbare bezittingen, onverklaarbare veranderingen in relaties, fluctuaties in vaardigheden en kennis, fragmentarische herinnering aan levensgeschiedenis, spontane trances, betovering, spontane leeftijdsregressie, ervaringen uit het lichaam en bewustzijn van andere delen van het zelf (Loewenstein, 1991).
Gestructureerde diagnostische interviews zoals de Dissociative Experiences Scale (DES) (Putnam, 1989), het Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS) (Ross, 1989) en het gestructureerde klinische interview voor dissociatieve aandoeningen (SCID-D) (Steinberg, 1990) zijn nu beschikbaar voor de beoordeling van dissociatieve aandoeningen. Dit kan resulteren in snellere en gepaste hulp voor overlevenden. Dissociatieve aandoeningen kunnen ook worden gediagnosticeerd door de Diagnostic Drawing Series (DDS) (Mills Cohen, 1993).
De diagnostische criteria voor de diagnose van DID zijn (1) het bestaan in de persoon van twee of meer verschillende persoonlijkheden of persoonlijkheidsstaten, elk met zijn een relatief duurzaam patroon van waarnemen, betrekking hebben op en denken over de omgeving en het zelf, (2) ten minste twee van deze persoonlijkheidsstaten herhaaldelijk neem de volledige controle over het gedrag van de persoon, (3) het onvermogen om belangrijke persoonlijke informatie te herinneren die te uitgebreid is om te worden uitgelegd door gewone vergeetachtigheid, en (4) de verstoring is niet te wijten aan de directe fysiologische effecten van een stof (black-outs als gevolg van alcoholintoxicatie) of een algemene medische conditie (APA, 1994). De clinicus moet daarom het "schakelproces" tussen ten minste twee persoonlijkheden "ontmoeten" en observeren. Het dissociatieve persoonlijkheidsstelsel omvat meestal een aantal persoonlijkheidsstaten (verander persoonlijkheden) van verschillende leeftijden (velen zijn van kind veranderd) en van beide geslachten.
In het verleden bevonden personen met dissociatieve stoornissen zich vaak jarenlang in de geestelijke gezondheidszorg voordat ze een nauwkeurige diagnose en passende behandeling kregen. Naarmate clinici beter worden in het identificeren en behandelen van dissociatieve aandoeningen, zou dergelijke vertraging niet langer moeten zijn.
Behandeling
Het hart van de behandeling van dissociatieve aandoeningen is psychodynamische / cognitieve psychotherapie op lange termijn die wordt vergemakkelijkt door hypnotherapie. Het is niet ongewoon dat overlevenden drie tot vijf jaar intensief therapiewerk nodig hebben. Het kader bepalen voor het traumawerk is het belangrijkste onderdeel van de therapie. Men kan geen traumawerk verrichten zonder enige destabilisatie, dus de therapie begint met beoordeling en stabilisatie voordat enig onwerkzaam werk (herbezoek van het trauma).
Een zorgvuldige beoordeling moet betrekking hebben op de basiskwesties van de geschiedenis (wat is er met u gebeurd?), Zelfgevoel (hoe denkt u over uzelf?), Symptomen (bijv. depressie, angst, hypervigilantie, woede, flashbacks, opdringerige herinneringen, innerlijke stemmen, geheugenverlies, verdoving, nachtmerries, terugkerende dromen), veiligheid (van zelf, naar en van anderen), relatieproblemen, middelenmisbruik, eetstoornissen, familiegeschiedenis (herkomst en huidige familie), sociaal ondersteuningssysteem en medisch toestand.
Na het verzamelen van belangrijke informatie moeten de therapeut en de cliënt samen een plan voor stabilisatie ontwikkelen (Turkus, 1991). Behandelingsmethoden moeten zorgvuldig worden overwogen. Deze omvatten individuele psychotherapie, groepstherapie, expressieve therapieën (kunst, poëzie, beweging, psychodrama, muziek), familietherapie (huidige familie), psycho-educatie en farmacotherapie. Ziekenhuisbehandeling kan in sommige gevallen nodig zijn voor een uitgebreide beoordeling en stabilisatie. De Empowerment-model (Turkus, Cohen, Courtois, 1991) voor de behandeling van overlevenden van kindermishandeling - die kan worden aangepast aan poliklinische behandeling - gebruikt ego-verbeterende, progressieve behandeling om het hoogste niveau van functie aan te moedigen ("hoe u uw leven bij elkaar kunt houden terwijl u de werk"). Het gebruik van gesequentieerde behandeling met behulp van de bovenstaande modaliteiten voor veilige expressie en verwerking van pijnlijk materiaal in het bijzonder binnen de structuur van een therapeutische gemeenschap van verbondenheid met gezonde grenzen effectief. Groepservaringen zijn van cruciaal belang voor alle overlevenden als ze het geheim, de schaamte en het isolement van het overleven willen overwinnen.
Stabilisatie kan contracten omvatten om fysieke en emotionele veiligheid en discussie te waarborgen vóór elke onthulling of confrontatie met betrekking tot het misbruik, en om een steile stop in de therapie te voorkomen. Artsenadviseurs moeten worden geselecteerd voor medische behoeften of psychofarmacologische behandeling. Antidepressiva en anti-angst medicijnen kunnen een nuttige aanvullende behandeling zijn voor overlevenden, maar ze moeten worden gezien als adjunctieve op de psychotherapie, niet als alternatief daarvoor.
Het ontwikkelen van een cognitief raamwerk is ook een essentieel onderdeel van stabilisatie. Dit omvat het uitzoeken hoe een misbruikt kind denkt en voelt, schadelijke zelfconcepten ongedaan maken en leren wat 'normaal' is. Stabilisatie is een tijd om te leren hoe om hulp te vragen en ondersteunende netwerken op te bouwen. De stabilisatiefase kan een jaar of langer duren - zoveel tijd als nodig is om de patiënt veilig naar de volgende behandelingsfase te brengen.
Als de dissociatieve stoornis DID is, houdt stabilisatie in dat de overlevende de diagnose accepteert en zich inzet voor de behandeling. Diagnose is op zichzelf een crisis, en er moet veel werk worden verzet om DID te herschikken als een creatief overlevingsinstrument (wat het ook is) in plaats van een ziekte of stigma. Het behandelingskader voor DID omvat het ontwikkelen van acceptatie en respect voor elke alter als onderdeel van het interne systeem. Elk altaar moet gelijk worden behandeld, ongeacht of het zich voordoet als een heerlijk kind of een boze vervolger. Het in kaart brengen van het dissociatieve persoonlijkheidsstelsel is de volgende stap, gevolgd door het werk van de interne dialoog en samenwerking tussen alters. Dit is de kritieke fase in DID-therapie, een die moet op zijn plaats zijn voordat het traumawerk begint. Communicatie en samenwerking tussen de veranderaars vergemakkelijkt het verzamelen van egosterkte die het interne systeem stabiliseert, vandaar de hele persoon.
Het trauma opnieuw bekijken en herwerken is de volgende fase. Dit kan gepaard gaan met abreacties, die pijn kunnen loslaten en gedissocieerd trauma kunnen terugbrengen naar het normale geheugenspoor. Een abreactie kan worden omschreven als de levendige herbeleving van een traumatische gebeurtenis vergezeld door de release van gerelateerde emotie en het herstel van onderdrukte of gedissocieerde aspecten van die gebeurtenis (Steele Colrain, 1990). Het ophalen van traumatische herinneringen moet worden georganiseerd met geplande abreacties. Hypnose, wanneer gefaciliteerd door een getrainde professional, is uiterst nuttig bij abreactief werk om de abreactie veilig te beheersen en de pijnlijke emoties sneller vrij te geven. Sommige overlevenden kunnen mogelijk alleen abrupt reageren op intramurale basis in een veilige en ondersteunende omgeving. In elke omgeving moet het werk zijn tempo en ingesloten om retraumatisering te voorkomen en de cliënt een gevoel van beheersing te geven. Dit betekent dat de snelheid van het werk zorgvuldig moet worden gemonitord en dat het vrijkomende materiaal zorgvuldig moet worden beheerd en gecontroleerd, zodat het niet overweldigend is. Een abreactie van een persoon met de diagnose DID kan een aantal verschillende wijzigingen met zich meebrengen, die allemaal aan het werk moeten deelnemen. Het herwerken van het trauma omvat het delen van het misbruikverhaal, het ongedaan maken van onnodige schaamte en schuldgevoelens, wat woedend werk doen en rouwen. Verdrietwerk heeft betrekking op zowel het misbruik en de verlatenheid als de schade aan iemands leven. Tijdens dit middenniveau-werk is er integratie van herinneringen en, in DID, alternatieve persoonlijkheden; de vervanging van dissociatiemethoden voor volwassenen; en het leren van nieuwe levensvaardigheden.
Dit leidt naar de laatste fase van het therapiewerk. Er is een voortdurende verwerking van traumatische herinneringen en cognitieve vervormingen en het verder loslaten van schaamte. Aan het einde van het rouwproces komt creatieve energie vrij. De overlevende kan zijn eigenwaarde en persoonlijke kracht terugwinnen en het leven weer opbouwen na zoveel aandacht voor genezing. Er zijn op dit moment vaak belangrijke levenskeuzes te maken over roeping en relaties, evenals het consolideren van winsten uit behandeling.
Dit is uitdagend en bevredigend werk voor zowel overlevenden als therapeuten. De reis is pijnlijk, maar de beloningen zijn geweldig. Succesvol doorwerken van de genezingsreis kan het leven en de filosofie van een overlevende aanzienlijk beïnvloeden. Door dit intense, zelfreflecterende proces te komen, kan men ertoe leiden dat men op verschillende vitale manieren een verlangen wil ontdekken om bij te dragen aan de samenleving.
De volgende:Aspecten van de behandeling van een meervoudige persoonlijkheidsstoornis
Referenties
Braun, B. (1988). Het BASK-dissociatiemodel. DISSOCIATIE, 1, 4-23. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostisch en statistisch handboek van psychische stoornissen (4de ed.). Washington, DC: Auteur. Loewenstein, R.J. (1991). Een kantoor mentale status onderzoek voor complexe chronische dissociatieve symptomen en multiple persoonlijkheidsstoornis. Psychiatrische klinieken van Noord-Amerika, 14 (3), 567-604.
Mills, A. Cohen, B.M. (1993). Faciliteren van de identificatie van meervoudige persoonlijkheidsstoornis door middel van kunst: de Diagnostic Drawing-serie. In E. Kluft (Ed.), Expressieve en functionele therapieën bij de behandeling van multiple persoonlijkheidsstoornis. Springfield: Charles C. Thomas.
Putnam, F.W. (1989). Diagnose en behandeling van meervoudige persoonlijkheidsstoornis. New York: Guilford Press.
Ross, C.A. (1989). Meervoudige persoonlijkheidsstoornis: diagnose, klinische kenmerken en behandeling. New York: Wiley.
Steele, K., Colrain, J. (1990). Abreactive werk met overlevenden van seksueel misbruik: concepten en technieken. In Hunter, M. (Ed.), De seksueel misbruikte man, 2, 1-55. Lexington, MA: Lexington Books.
Steinberg, M., et al. (1990). Het gestructureerde klinische interview voor dissociatieve aandoeningen van DSM III-R: voorlopig rapport over een nieuw diagnostisch instrument. American Journal of Psychiatry, 147, 1.
Tasman, A., Goldfinger, S. (1991). Amerikaanse psychiatrische persoverzicht van psychiatrie. Washington, DC: American Psychiatric Press.
Turkus, J.A. (1991). Psychotherapie en case management voor meervoudige persoonlijkheidsstoornis: synthese voor continuïteit van zorg. Psychiatrische klinieken van Noord-Amerika, 14 (3), 649-660.
Turkus, J.A., Cohen, B.M., Courtois, C.A. (1991). Het empowerment-model voor de behandeling van post-misbruik en dissociatieve stoornissen. In B. Braun (Ed.), Proceedings of the 8th International Conference on Multiple Personality / Dissociative States (p. 58). Skokie, IL: International Society for the Study of Multiple Personality Disorder.
Joan A. Turkus, M.D., heeft uitgebreide klinische ervaring in de diagnose en behandeling van postmisbruiksyndromen en DID. Ze is medisch directeur van het Center: Post-Traumatic Dissociative Disorders Program van The Psychiatric Institute of Washington. Dr. Turkus is een algemeen en forensisch psychiater in de privépraktijk en biedt regelmatig begeleiding, consultatie en onderwijs voor therapeuten op nationale basis. Ze is co-redacteur van het komende boek, Multiple Personality Disorder: Continuum of Care.
* Dit artikel is aangepast door Barry M. Cohen, M.A., A.T.R., voor publicatie in dit formaat. Het werd oorspronkelijk gepubliceerd in het mei / juni 1992 nummer van Moving Forward, een halfjaarlijkse nieuwsbrief voor overlevenden van seksueel kindermisbruik en degenen die om hen geven. Voor abonnementinformatie, schrijf P.O. Box 4426, Arlington, VA, 22204 of bel 703 / 271-4024.
De volgende: Aspecten van de behandeling van een meervoudige persoonlijkheidsstoornis
