Brieven van 2 shockartsen / onderzoekers in het land
University of Health Sciences / The Chicago Medical School
Afdeling Psychiatrie en Gedragswetenschappen
3333 Green Bay Road
North Chicago, Illinois 60064-3095
Telefoon 708.578.3331
10 oktober 1990
Dockets Management Branch
FDA
Kamer 4-62
5600 Fishers Lane
Rockville MD 20857
Re: 21 CFR Part 882 (Docket No. 82P-0316): Neurologische apparaten; voorgestelde regel om het apparaat voor elektroconvulsietherapie dat bedoeld is voor gebruik bij de behandeling van ernstige depressie, opnieuw in te delen
Mijne heren:
Ik heb de volgende opmerkingen over de hierboven genoemde
voorgestelde regel, die verscheen in het Federal Register, vol. 55,
No. 172, pp. 36578-36590, woensdag 5 september 1990.
1. Beperking van het beoogde gebruik tot ernstige depressie, zoals gedefinieerd door de DSM-III-R-criteria voor ernstige depressieve episodes met melancholie. (sectie IV, p. 36580)
een. Uitsluiting van niet-melancholische depressieve stoornissen.
De 5 referenties die worden genoemd ter ondersteuning van deze voorgestelde beperking zijn meestal verouderd - 4 daarvan verschenen tussen 1953 en 1965 - vooral met het oog op de verschillende willekeurige toewijzingen, dubbelblinde, nep-ECT-gecontroleerde onderzoeken die de werkzaamheid van ECT aantonen bij depressieve patiënten die niet voldoen aan de DSM-III-R-criteria voor ernstige depressieve episodes met melancholie, zoals volgt.
Freeman, Basson en Crighton (1978) vonden echte ECT (N = 20) superieur aan schijn ECT (N = 20) bij patiënten die lijden aan "depressieve ziekte", volgens de auteurs alleen gedefinieerd als een blijvende stemmingsverandering die het gebruikelijke verdriet overstijgt, vergezeld van ten minste een van de symptomen van schuld, slapeloosheid, vertraging of agitatie. Deze definitie is aanzienlijk minder beperkend dan die voor DSM-III-R major depressieve episode met melancholie, die vereist minimaal 10 depressieve kenmerken: minimaal 5 voor ernstige depressieve episoden plus minimaal 5 meer voor melancholie.
West (1981) toonde de superioriteit aan van echte (N = 11) ten opzichte van schijn (N = 11) ECT bij patiënten met "primaire depressieve ziekte" gediagnosticeerd volgens de Feighner-criteria, die aanzienlijk minder beperkend dan die van DSM-III-R voor ernstige depressieve episoden met melancholie, omdat ze slechts 5 depressieve kenmerken vereisen voor een "definitieve" of 4 voor een "waarschijnlijke" diagnose.
Brandon et al (1984) vonden een voordeel voor echte (N = 38) versus schijn (N = 31) ECT bij patiënten die alleen worden beschreven als "ernstige depressie", zonder enige specificatie met betrekking tot endogeniciteit, psychose, melancholie of het vereiste aantal of type symptomen.
Gregory et al (1985) rapporteerden een voordeel voor echte (N = 40) versus schijn (N = 20) ECT bij patiënten die voldeden aan de ICD-9-criteria voor depressieve stoornis (296.2 / 3), die zeer eenvoudig en breed worden gedefinieerd als "een wijdverspreide depressieve stemming van somberheid en ellende met enige mate van angst ", vaak met verminderde activiteit of agitatie en rusteloosheid, en veel minder beperkend dan de criteria van DSM-III-R voor depressieve episoden met melancholie.
Bovendien, de eigen samenvatting van de FDA ter ondersteuning van de voorgestelde herclassificatie (paragraaf IV par. A, p. 36580) leunt zwaar op de 1976-studie van Avery en Winokur (FDA-referentie # 7) om de bewering te ondersteunen dat ECT krachtigere antidepressieve effecten heeft dan tricyclische antidepressiva. De studie van Avery en Winokur (1976) gebruikte echter alleen een "waarschijnlijke" diagnose van depressie van Feighner - dat wil zeggen, tenminste vier depressieve symptomen - die veel minder beperkend zijn dan de vereisten van DSM-III-R voor een grote depressieve episode met melancholie.
De voorgestelde regel om het gebruik van ECT-apparaten bij de behandeling van ernstige depressie te beperken tot patiënten die voldoen aan de DSM-III-R-criteria voor grote depressieve episode met melancholie is onterecht restrictief en moet worden uitgebreid door de "met melancholie" te laten vallen qualifier.
b. Uitsluiting van patiënten met schizofrenie.
De positie van de FDA (p. 36582) dat het bewijs met betrekking tot de werkzaamheid van ECT bij schizofrenie geen uitsluitsel geeft omdat het voornamelijk is gebaseerd op anekdotische en ongecontroleerde studies laten de overweging van twee belangrijke dubbelblinde, willekeurige toewijzing, schijn-ECT-controle weg studies:
Bagadia et al (1983) vonden een kuur van 6 echte ECT's plus placebo (N = 20) therapeutisch gelijk aan een kuur van 6 schijn-ECT's plus 600 mg / dag chloorpromazine (N = 18) in een steekproef van 38 patiënten die voldeden aan de strenge onderzoek diagnostische criteria voor schizofrenie. Deze studie is opmerkelijk voor het uitsluiten van patiënten met prominente affectieve symptomen.
Brandon et al (1985) vonden een cursus van 8 echte ECT's (N = 9) aanzienlijk effectiever dan 8 schijn-ECT's (N = 8) in het verlagen Montgomery-Asherg Schizofrenie Schaalscores in een steekproef van 17 patiënten gediagnosticeerd als schizofrenie volgens de PSE-gebaseerde CATEGO programma.
Samengenomen met de door de FDA geciteerde studie van Taylor en Fleminger (1980), gecontroleerd door de FDA, bieden deze rapporten sterk wetenschappelijk bewijs voor de werkzaamheid van ECT bij schizofrenie.
c. Uitsluiting van patiënten met de diagnose manie.
Bij het innemen van de positie (p. 36585) dat nader wetenschappelijk onderzoek nodig is om de effectiviteit van ECT bij manie aan te tonen, de FDA merkt op dat het zich al bewust is van de "goed opgezette prospectieve studie" door J.G. Small et al (1988). Misschien omdat het de enige gecontroleerde studie over dit onderwerp is, heeft de FDA blijkbaar besloten er niet veel gewicht aan te geven; het is echter noodzakelijk om deze studie in een perspectief te plaatsen dat het feit omvat dat vrijwel elk handboek over ECT, en elke arts die ervaring heeft met het gebruik van ECT, is het ermee eens dat ECT niet minder effectief is in manie dan in Melancholie. Bovendien moet de studie Small et al (1988) ook worden gezien in de context van een reeks zorgvuldig uitgevoerde onderzoeken retrospectieve overzichtsstudies op basis van zeer grote patiëntenmonsters die gedurende vele jaren zijn behandeld (McCabe, 1976; McCabe en Norris, 1977; Thomas en Reddy, 1982; Black, Winokur en Nasrallah, 1987), die overtuigend, zo niet definitief bewijs leveren voor een substantieel anti-manisch effect van ECT - er zijn in feite geen tegenstrijdige gegevens. In deze zin werd de zaak door de meeste deskundigen al bewezen en ontbrak alleen de "formaliteit" van bevestiging door een gecontroleerde studie zoals die van Small et al (1988).
Het is verder opmerkelijk dat de recente grafiekstudie van Black, Winokur en Nasrallah (1987), die een veel grotere werkzaamheid van ECT laat zien dan lithium bij de behandeling van manie, werd gedaan bij dezelfde instelling en met dezelfde methodologie als de studie van Avery en Winokur (1976) die zo prominent wordt aangehaald door de FDA ter ondersteuning van de grotere werkzaamheid van ECT dan antidepressiva verdovende middelen. Bovendien meldden Avery en Winokur (1976) dat slechts 49% van de depressieven die ECT ontvingen een "duidelijke verbetering" genoten, terwijl Black, Winokur en Nasrallah (1987) ontdekten dat 78% van de manics die ECT ontvingen deze graad van behaalde verbetering.
Deze overwegingen suggereren allemaal sterk dat FDA manie als een eerste indicatie voor ECT moet opnemen in de voorgestelde etiketteringsvereiste.
2. De voorgestelde etiketteringsvereiste dat het gebruik van ECT moet evolueren van unilaterale naar bilaterale plaatsing, van puls tot sinusgolfenergie en van subkritisch tot minimale hoeveelheid energie die nodig is om epileptische aanvallen te veroorzaken werkzaamheid.
Het ongelukkige resultaat van deze goedbedoelde, maar antitherapeutische eis is dat alle patiënten in eerste instantie een kort pulsrecht moeten krijgen - eenzijdige ECT toegediend met een bijna-drempeldosis, het negeren van de elegante studie van Sackeim et al (1987), die onomstotelijk aantoont dat een kortstondige korte puls juiste unilaterale ECT net boven de drempel een aanzienlijk therapeutisch voordeel bij depressie mist. De eis negeert ook het feit dat de enige van de 6 echte vs. nep-ECT-onderzoeken die geen voordeel lieten zien voor echte ECT (Lambourn & Gill, 1978) gebruikten een lage dosis (1OJ energy) korte puls eenzijdige ECT als de "actieve" behandeling.
Eindelijk, mijn collega's en ik (Abrams, Swartz en Vedak, Arch. Gen. Psychiat., In druk, kopie bijgesloten) hebben onlangs aangetoond dat een hoge dosis (duidelijk suprathreshold) korte puls juiste unilaterale ECT gelijk is in therapeutische werkzaamheid aan bilaterale ECT, in tegenstelling tot een eerdere studie op dezelfde locatie (Abrams et al, 1983) die vond dat unilaterale ECT met conventionele doses veel minder effectief was dan bilaterale ECT.
Hoogachtend,
Richard Abrams, M.D.
Hoogleraar psychiatrie
STATE UNIVERSITEIT VAN NEW YORK BIJ STONY BROOK
GENEESKUNDE SCHOOL - AFDELING PSYCHIATRIE
Postwissel VAK 457
ST. JAMES, N. Y. 11780
TELEFOON: 516-444-2929
26 oktober 1990
Dockets Management Branch (HFA-305)
Food and Drug Administration
5600 Fishers Lane, kamer 4-62
Rockville, MD 20857
Ref: 21 CFR deel 882 Docket # 82P-0316
Mijne heren:
De FDA stelde herclassificatie van ECT-apparaten (elektroconvulsietherapie) voor naar klasse II. De beperking van de etikettering voor patiënten met "ernstige depressie met Melancholia" is echter niet consistent met de huidige praktijk, internationale ervaring sinds 1934, en talrijke recente beoordelingen van deskundigen, met name die van het Royal College of Psychiatrists of Great Britain in 1989 (1) en de American Psychiatric Association in 1990 (2). Het is ook niet consistent met de veranderende diagnostische schema's die nu belangrijke psychische aandoeningen beginnen te zien als verschillende manifestaties van een enkele endogene aandoening. In de voorgestelde regel en in de interne Task Force Review van de literatuur over ECT. 1982 tot 1988, gedateerd 10 juni 1988, faalde de FDA om de wetenschappelijke literatuur volledig in overweging te nemen begrijp de betekenis van de studies, en negeerde goed ontworpen studies, waarvan sommige ze citeerden en afgeweken.
Ik dring er bij de FDA op aan te erkennen dat ECT-apparaten, wanneer ze op de juiste manier worden gebruikt om epileptische aanvallen te veroorzaken, effectief zijn voor een reeks van stoornissen breder dan die welke in de regel worden aangehaald: ECT is effectief voor endogene psychiatrische ziekten waarbij psychose kan voorkomen. In het huidige classificatieschema (DSM-IIIR) omvatten deze (maar zijn niet beperkt tot) de stemmingsstoornissen van ernstige depressie, bipolaire stoornis (manische of depressieve of gemengde fasen), met of zonder psychose (296.xx); en schizofrenie, katatonisch type (295,2x). Aangezien het zeer waarschijnlijk is dat deze labels de komende jaren zullen worden gewijzigd (DSM-IV is in voorbereiding), een beschrijving van de populaties die geschikt zijn voor ECT en die de etikettering van deze hulpmiddelen definiëren, moeten even breed zijn als het heersende bewijs van werkzaamheid en veiligheid toestaan.
Het is vaak moeilijk om deze diagnoses te scheiden, en veel patiënten vertonen een verscheidenheid aan syndromen tijdens hun levenslange ziekte. Het is niet ongebruikelijk dat patiënten in één opname depressief zijn, in een seconde psychotisch en depressief en in een derde manisch. En deze toestanden kunnen al dan niet worden geassocieerd met melancholische tekenen en symptomen. Het beperken van het gebruik van een behandeling tot de melancholische fase van een ziekte alsof een dergelijke fase uniek is, is fout en zal grote aantallen patiënten geen goed doen.
Anderen hebben overtuigend de verdiensten van ECT bepleit bij de behandeling van een breed scala aan depressieve stoornissen, met name psychotische depressie (3); bipolaire stoornis met manie (4); en schizofrenie (5). Hun argumenten zijn overtuigend geweest voor de Task Force van de American Psychiatric Association (2) en het Royal College of Psychiatrists (1). Het zou overbodig zijn om hun overtuigende argumenten te herhalen, wanneer het personeel van het bureau die argumenten rechtstreeks kan lezen.
Ik wil ingaan op drie kwesties in de aanbevolen regel: het gebruik van ECT bij het syndroom van catatonie, bij manie en de aanbevelingen voor een reeks behandelparameters.
Catatonie: Toen convulsieve therapie werd ontwikkeld door Prof. Ladislas Meduna in Boedapest in 1934, werd voor het eerst gebruikt (en het meest succesvol) bij een patiënt met catatonie. Toen de eerste elektrische inducties werden gemaakt door professoren Ugo Cerletti en Luigi Bini in Rome in 1938, was het voor een patiënt met catatonie. Catatonie is een ongewoon psychiatrisch syndroom, maar een dat voorkomt bij patiënten met psychose (catatonisch) schizofrenie), bij manie en depressie (6), en secundair aan medische aandoeningen, zoals lupus erythematosus en tyfus (7). Catatonie wordt ook gezien als een manifestatie van een toxische reactie op antipsychotische geneesmiddelen - het syndroom staat bekend als maligne neuroleptisch syndroom. Ten slotte heeft catatonie een vorm die bekend staat als maligne catatonie, een aandoening die snel dodelijk is. In elk van deze omstandigheden is ECT levensreddend gebleken (8).
Vorig jaar werden we bijvoorbeeld in ons ziekenhuis geroepen om een jonge vrouw met lupus erythematosus te behandelen die een kwaadaardige vorm van catatonie ontwikkelde. Ze was cachectisch, kon niet staan of zichzelf voeden en had 25% van haar lichaamsgewicht verloren. Alle medische behandelingen waren mislukt, na vijf weken werd ze met succes en snel met ECT behandeld en was het goed in een jaar follow-up (9).
Ik erken dat de APA-classificatieschema's, DSM-III en DSM-IIIR dit syndroom niet specifiek erkennen, behalve als een soort schizofrenie (295.2x). ECT is echter levensreddend geweest bij dit syndroom en het is van essentieel belang dat deze toepassing een kenmerk van etikettering wordt (9).
Manie: het syndroom van manie komt in veel gedaanten voor, dat van opwinding en overactiviteit, psychose, psychose met melancholie en delirium. Het wordt vaak gezien als de keerzijde van een depressieve stemming. In de geschiedenis van convulsieve therapie werden manische aandoeningen geïdentificeerd als geschikt voor ECT op hetzelfde moment dat depressieve toestanden werden geïdentificeerd. De ontwikkeling van lithium en het gebruik ervan met antipsychotica vervangen het gebruik van ECT lange tijd genoeg om te bepalen dat therapieresistente en snel fietsende manische patiënten mogelijk niet reageren medicatie. In dergelijke gevallen is ECT levensreddend. In onze recente ervaring hebben we twee patiënten behandeld in manisch delirium die gedurende 2 en 3 jaar continu in het ziekenhuis waren opgenomen. Verder kon een ernstig manische vrouw met sikkelcelziekte in haar tweede trimester van de zwangerschap niet met medicijnen worden behandeld; ECT was zeer succesvol (10).
Behandelingsparameters: De door de FDA voorgestelde regel stelt dat "ECT-gebruik moet evolueren van unilaterale naar bilaterale elektrodeplaatsing en van korte puls naar sinusgolfstimulatie en van subkritisch voor minimale hoeveelheden energie die nodig zijn om epileptische activiteit te veroorzaken. "Deze aanbeveling is volledig in strijd met de huidige praktijk en met de aanbevelingen van de nationale taak krachten (1, 2). Door een dergelijke aanbeveling te doen, houdt de FDA zich bezig met geneeskunde, een bepaling waaraan het bureau duidelijk is opgelegd.
De keuze voor plaatsing van elektroden wordt bepaald door het type syndroom, medische status, behoefte aan urgentie in reactie en individuele psychologie en tewerkstelling. Het APA-rapport van 1990 beveelt geen unilaterale plaatsing aan als de eerste keuze voor alle gevallen; noch reserveert het bilaterale plaatsing als secundair gebruik. Het bepaalt dat elk geval afzonderlijk moet worden behandeld. In de klinische praktijk, voor patiënten met gelijktijdige medische ziekte waarbij elke anesthesie moet worden overwogen, heeft bilaterale plaatsing van elektroden duidelijk de voorkeur. Bij patiënten die ernstig suïcidaal of ernstig manisch zijn (vooral waar beperkingen een overweging zijn), verdient bilaterale plaatsing de voorkeur. Voor ernstig katatonische patiënten, vooral als het geluid is gedempt en sondevoeding is vereist, verdient bilaterale plaatsing de voorkeur. Het gebruik van unilaterale elektrodeplaatsingen, met hun bijbehorende responspercentage van 15%, is duidelijk gevaarlijk voor deze patiënten (11).
Stimulatiestromen bij subdrempelige energieniveaus worden geassocieerd met mislukte of onvoldoende aanvallen. Epileptische aanvallen die zijn veroorzaakt bij marginale doses energie zijn duidelijk minder efficiënt dan die met suprathreshold-stromen (12), vooral wanneer kortstondige stromen en unilaterale elektrodeplaatsingen zijn gebruikt (13). Recent onderzoek bracht de twee nationale beoordelingen (1,2) ertoe om te pleiten voor matig suprathreshold-stromen om epileptische aanvallen te induceren en de duur van de epileptische aanvallen te monitoren als een index voor de effectiviteit van de behandeling. Vergelijkingen van Amerikaanse ervaring met korte dosis korte pulsstromen met Scandinavische / Duitse ervaring met variabele dosis, gemodificeerde sinusvormige stromen vindt een groter aantal behandelingsfouten in de vaste dosis methodologie.
Aangezien de definitie van een adequate behandeling momenteel wordt bestudeerd, is het voorschrijven van een gedefinieerde reeks behandelparameters duidelijk voorbarig en schadelijk voor de medische praktijk.
Ik beveel de FDA aan om te proberen de status van ECT-apparaten te verduidelijken en ik dring er bij het agentschap op aan de classificatie- en etiketteringsvereisten te vereenvoudigen door deze apparaten aan Klasse II toe te wijzen. De etikettering moet consistent zijn met meer dan een halve eeuw ervaring en onderzoek en moet een breder scala van endogene psychiatrische middelen omvatten ziekten, waaronder de affectieve ziekten van ernstige depressie en manie, catatonische schizofrenie en het speciale syndroom van primaire en secundaire catatonie.
Maar het bureau moet zich verzetten tegen inmenging in de medische praktijk door te proberen de technische details van elektrodeplaatsing, energieniveau en te definiëren huidig type en dosis, waardoor deze details worden overgelaten aan de voortdurende ontwikkelingen van het beroep en afwijkingen van de gangbare praktijk naar jurisprudentie.
Ik ben een erkend arts sinds 1945; gecertificeerd in neurologie in 1952, in psychiatrie in 1954 en in psychoanalyse in 1953. Ik ben een beoefenaar van ECT sinds 1952; een onderzoeker in ECT sinds 1954 met meer dan 200 publicaties in convulsieve therapie; redacteur (met Seymour Kety en James McGaugh) van het deel Psychobiology of Convulsive Therapy (Winston / Wiley, New York, 1974); auteur van het handboek Convulsive Therapy: Theory and Practice (Raven Press, New York, 1979); en hoofdredacteur van convulsieve therapie, een driemaandelijks wetenschappelijk tijdschrift gepubliceerd door Raven Press, sinds de oprichting in 1985. Ik ben sinds 1962 hoogleraar psychiatrie op verschillende medische scholen.
Hoogachtend,
Max Fink, M.D. hoogleraar psychiatrie
citaten:
1. Royal College of Psychiatrists. De praktische toediening van elektroconvulsietherapie (ECT). Gaskell, Londen, 30 pp., 1989.
2. American Psychiatric Association. De praktijk van ECT: aanbevelingen voor behandeling. Training en voorrecht. American Psychiatric Press, Washington, D.C., 1990.
3. Avery, D. en Lubrano, A.: Depressie behandeld met imipramine en ECT: de DeCarolis-studie heroverwogen. Am. J. Psychiatry 136: 559-62, 1979.
Kantor, S.J. en Glassman, A.H.: waan depressies: natuurlijke geschiedenis en reactie op behandeling. Br. J. Psychiatry 131: 351-60, 1977.
Kroessler, D.: Relatieve werkzaamheidscijfers voor therapieën van waandepressie. Convulsieve Ther. 1:173-182,1985.
4. Milstein, V., Small, J.G., Klapper, M.H., Small, I.F. en Kellams, J.J.: Uni-versus bilaterale ECT bij de behandeling van manie. Convulsieve Ther. 3: 1-9, 1987.
Mukherjee, S., Sackeim, H.A., Lee, C., Prohovnik, I. en Warmflash, V.: ECT in behandelingsresistente manie. In; C. Shagass et al. (Eds.): Biological Psychiatry 1985. Elsevier, New York, 732-4, 1986.
Berman, E. en Wolpert, E.A.: hardnekkige manisch-depressieve psychose met snel fietsen bij een 18-jarige vrouw die succesvol werd behandeld met elektroconvulsietherapie. J.N.M.D. 175: 236-239,1987.
De volgende:Margot Kidder duwt alternatieve geestelijke gezondheid
~ allemaal geschokt! ECT-artikelen
~ artikelen over depressiebibliotheken
~ alle artikelen over depressie
