Hoe de therapietrouw bij volwassenen en tieners met ADHD te verbeteren

Klinische studies tonen aan dat tot 80 procent van alle volwassenen met aandachtstekortstoornis (ADHD of ADD) hun behandelplan niet binnen het eerste jaar naleven. Niet-naleving van ADHD-medicatie is een alomtegenwoordig en ernstig probleem dat van invloed is op de algehele gezondheidsuitkomsten. Daarom heeft Dr. Anthony Rostain uiteengezet om te onderzoeken waarom patiënten hieraan niet voldoen - en door artsen aanbevolen oplossingen te bedenken.

Rostain is professor in de psychiatrie en kindergeneeskunde aan de Perelman School of Medicine aan de Universiteit van Pennsylvania, en het bijwonen en begeleiden van psychiater aan de Kinderziekenhuis van Pennsylvania en het University of Pennsylvania Health System. Hij heeft niet-therapietrouw onderzocht, met name bij volwassenen met ADHD en recent gepubliceerd “De uitdagingen van behandelingsresistente ADHD bij volwassenen aanpakken” in Psychiatrische tijden. Dit is het tweede van vijf artikelen op basis van zijn antwoorden op vragen in een recent APSARD-webinar gehost door

Dr. Gregory Mattingly van de Washington University School of Medicine over aspecten van de behandeling van ADHD. Dit artikel wordt gepresenteerd voor algemene educatieve doeleinden, niet voor medisch advies.

Dr. Mattingly: Op basis van uw klinische en wetenschappelijke onderzoek en ervaring, hoe kunnen clinici de therapietrouw verbeteren bij ADHD-patiënten die vaak niet-conform zijn?

Dr. Rostain: Behandeling niet-naleving is de regel niet de uitzondering. Volgens verschillende betrouwbare meta-analyses volgt slechts 20 tot 40 procent van de patiënten hun medicatieregime regelmatig of helemaal niet na 12 maanden behandeling. Meer dan tweederde van de patiënten neemt hun stimulantia op slechts drie van de vijf dagen - of zelfs minder. Dit geldt zowel voor volwassenen als voor adolescenten.

De belangrijkste redenen waarom patiënten hun medicatieregimes niet volgen, zijn de volgende:

• Nadelige bijwerkingen
• Ineffectieve symptoomcontrole
• Ongemak of ineffectiviteit doseren
• Medicijnstigma
• Uitvoerende functietekorten

[Gratis download: de ultieme gids voor ADHD-medicatie]

Om deze zeer reële belemmeringen voor een consistente behandeling aan te pakken, beveel ik het volgende zesdelige plan aan.

Stap één: leg de neurobiologie van ADHD uit

Wanneer ik een nieuwe patiënt zie voor een beoordeling van ADHD-symptomen, bied ik geen recept voor een ADHD-medicijn aan onmiddellijk nadat de diagnose is gesteld. In plaats daarvan besteed ik een sessie aan psycho-educatie - de patiënt daarover leren de neurobiologische onderbouwing van ADHD, inclusief hoe medicatie werkt om het te helpen.

Deze psycho-educatieve sessies zijn niet alleen belangrijk voor het lesgeven, maar ook voor het beoordelen van de overtuigingen van de patiënt en of zijn of haar verwachtingen redelijk zijn. Het helpt de patiënt beter te begrijpen wat symptoombeheersing en verbetering medicatie realistisch kan bereiken. Het leert hem of haar ook hoe hij negatieve bijwerkingen kan herkennen en hoe hij medicijnaanpassingen kan maken met zijn of haar arts.

Tegelijkertijd helpt onderwijs eraan een alliantie tussen arts en patiënt opbouwen en om een ​​samenwerkingskader te creëren waarin de arts en de patiënt gezamenlijk een medicatieplan bepalen en aanpassen. Mijn ervaring is dat patiënten die zich onderdeel voelen van een samenwerkingsverband veel meer geneigd zijn zich aan een behandeling te houden dan patiënten die vinden dat het medicatieplan eenzijdig is voorgeschreven.

[Zelftest: kunt u ADHD voor volwassenen hebben?]

Stap twee: Onderzoek de belemmeringen voor therapietrouw

Ga er niet vanuit dat, omdat u duidelijke uitleg en advies hebt gegeven, uw patiënten echt waar zijn begrijpen hoe medicijnen werken en daarmee heb je met succes barrières voor naleving overwonnen. Als clinici moeten we erkennen hoe moeilijk het is om elke dag medicijnen te nemen. En we moeten onze patiënten proactief vragen: "Hoe vaak hebt u een dosis overgeslagen en welk effect had dat op de respons van de behandeling?"

Als een patiënt die een stimulerend middel gebruikt, een dosis overslaat en geen invloed opmerkt, kan dit erop wijzen dat de patiënt mogelijk niet de beste medicatie of de juiste dosis medicatie gebruikt. Elke keer dat een patiënt een dosis overslaat, is het leerzaam omdat die informatie helpt bepalen of de behandeling effectief is. Dat is natuurlijk alleen waar als u weet dat hij of zij een dosis heeft overgeslagen, dus uitstekende communicatie is van cruciaal belang.

Als uw patiënt het ervaart bijwerkingen of symptomen heeft die niet goed reageren op medicatie, moet u een betere behandeling vinden. Het heeft geen deugd om uw patiënt aan te sporen zich te houden aan het behandelplan - inclusief de gekozen medicatie, evenals de dosering en timing - als dit niet ten goede komt aan de patiënt.

Stap drie: Voorschrijven met de zorgsystemen in gedachten

Naast verbeterde communicatie en samenwerking moeten clinici proactief en preventief zijn bij het ontwerpen van het zorgsysteem. We moeten herinneringen instellen om in te checken bij patiënten en manieren vinden om de problemen van patiënten bij te vullen of voorschriften te geven. Als een eenmaal per dag medicatie bijvoorbeeld gemakkelijker te onthouden en in te nemen is voor een patiënt consequent, of een alternatief medicijn is goedkoper, dan moeten we de behandeling vormgeven dienovereenkomstig plannen.

Stap vier: creëer een partnerschap

Als clinici moeten we holistisch kijken naar het helpen van onze patiënten om deel te nemen aan het besluitvormingsproces - ze helpen de beste medicatie te vinden en de gegevens te verstrekken die ze nodig hebben om zich daar comfortabel bij te voelen medicatie. Naarmate u vertrouwen opbouwt, stijgt de therapietrouw omdat uw patiënten geloven dat u ze echt begrijpt. Als ze niet geloven dat hun arts ze begrijpt en als ze om de een of andere reden het medicijn zelf niet vertrouwen, dan eindigen we alleen zonder een succesvolle behandeling.

[De ADHD-gids: zoek een specialist bij u in de buurt]

Stap vijf: aanpak medicatie therapietrouw vanuit een gedragsverandering en ontwikkelingsperspectief

Wanneer een patiënt binnenkomt om u te zien, overweegt hij of zij misschien om te gaan met zijn of haar ADHD-symptomen. Hoe helpen wij als clinici hem of haar voorbereiden op verandering en in actie komen?

Niet alleen moet het onderwijs vroeg beginnen en opnieuw worden geïntroduceerd in elke ontwikkelingsfase, maar we moeten ook vooraf tijd in onze praktijk besteden om met patiënten te praten voordat de behandeling begint. Even belangrijk als voorlichting over ADHD is, net zo belangrijk is het helpen van de individuele patiënt om de zijne te overwegen redenen voor behandeling en eventuele zorgen die hem of haar ervan kunnen weerhouden zich aan het actieplan te houden dat wij ontwikkelen.

In de pediatrische setting komt een kind binnen met zijn of haar ouders, die vaak klaar zijn om te beginnen medicatie, zeggende: "Laten we hem op weg helpen." Maar als het kind niet ook klaar is, zal hij of zij het vinden manieren om vermijd medicatie, vind er problemen mee en benader de behandeling met een negatieve houding. Ik hoor later vaak van patiënten die zeggen dat ze de kans waarderen om hun gevoelens te bespreken: 'Hé, Dr. Rostain, hoewel mijn ouders wilden dat ik het medicijn zou nemen, zei je dat je meer tijd wilde besteden aan praten het."

Studies hebben aangetoond dat maar liefst 90% van de kinderen aangeeft dat hun gevoelens over medicatie nooit met hun arts zijn besproken. Een 10-jarige heeft gevoelens en ideeën. Op de vraag "Waarom neem je dit medicijn?" Kunnen ze echter antwoorden: "Nou, het is om me te helpen studeren", of "Het is om me te helpen goed te zijn." Maar zelden doen ze beschikken over de hulpmiddelen om te bepalen of het medicijn werkt, omdat niemand hen heeft uitgelegd hoe medicatie werkt en wat ervan mag worden verwacht bereiken. Als ADHD een levenslange aandoening is, moeten clinici in elke fase de houding en verwachtingen van de patiënt aanpakken om een ​​vertrouwenskader op te bouwen.

Veel adolescenten zijn er niet van overtuigd dat medicatie goed of nuttig is en slaan vaak doses opzettelijk en onbedoeld over. Veel zijn experimenteren met onafhankelijkheid en willen weten wat ze kunnen bereiken zonder medicijnen. Ze kunnen dingen zeggen als: "Ik vind mezelf niet leuk en mijn vrienden zijn niet zo dol op mij als ik de medicatie gebruik." Als dit gebeurt, is het van cruciaal belang dat clinici ontwikkelingsdenken. In welke levensfase bevindt deze patiënt zich? Wat gebeurt er hormonaal en ontwikkelingsmatig? Hebben ze te maken met een stigma tegen ADHD en / of medicijnen?

In een geval als dit met een patiënt die zich niet aan het medicijnregime zal houden, raad ik vaak aan dat ze een tijdje stoppen met medicatie en kijken wat er gebeurt. Behandel de adolescent als een bondgenoot door te zeggen: "Kijk, ik weet dat je dit niet wilt nemen. Je ouders en leraren denken dat het helpt, maar je bent niet overtuigd. Ik ben hier om u te helpen de beste beslissing te nemen. Waarom stopt u het medicijn niet een tijdje om te zien wat er gebeurt? '

Als de adolescent dan symptomen blijft vertonen, kan hij of zij ontvankelijker zijn voor de behandeling en zeggen: "OK, ik heb goed geprobeerd te stoppen en het hielp niet."

Een belangrijk voorbehoud bij het stoppen van medicatie: het is absoluut noodzakelijk dat patiënten en hun ouders het begrijpen het hoge risico op auto-ongelukken bij niet-medicamenten, vooral die in de meest risicovolle leeftijdsgroep van 16 tot 25. Dit is een kwestie van volksgezondheid die zeer serieus moet worden genomen. Ik vertel de ouders van mijn patiënten dat autorijden een voorrecht is, geen recht, en dat ik niet zou toestaan ​​dat kinderen met de diagnose ADHD zonder medicijnen kunnen autorijden.

[Beste Teen Parenting Coach: stel hier je vraag]

Stap zes: Bied ondersteunende functies en steigers aan

Houd er rekening mee dat het voor veel tieners en sommige volwassenen geen opzettelijke niet-naleving is die een effectieve behandeling in de weg staat. Uitdagingen van uitvoerende functies en comorbide leerstoornissen komen veel voor bij adolescenten met ADHD. Dit vertaalt zich in slechte zelfregulatie, slecht werkgeheugen en slecht tijdbeheer - alle vaardigheden die nodig zijn om consequent medicijnen te nemen. Patiënten zoals deze hebben mogelijk meer externe structuur in hun leven nodig en helpen organisatiesystemen zich aan hun behandelplan te houden.

Uiteindelijk zou ik zeggen dat de communicatie tussen arts en patiënt de meest veranderlijke factor is bij het verbeteren van de therapietrouw. Hoewel we de houding van onze patiënten niet rechtstreeks kunnen veranderen, moeten we hun overtuigingen met hen bespreken en verduidelijken wat redelijkerwijs te verwachten is van zowel de positieve als de negatieve effecten van ADHD medicijnen.

Anthony Rostain, M.D., M.A., is lid van ADDitude's ADHD Medical Review Panel.

Bijgewerkt op 18 juni 2019