Veronderstellingen over geneesmiddelen en de marketing van geneesmiddelenbeleid

January 10, 2020 12:55 | Gemengde Berichten
click fraud protection

In: W.K. Bickel & R.J. DeGrandpre, Drugsbeleid en menselijke aard, New York: Plenum, 1995, pp. 199-220.

Morristown, NJ

Inleiding: zeg wat je wilt over medicijnen zolang het maar negatief is

Verslag over drugsbeleid, drugsmisbruik, de ziekte en wetshandhaving, drugsbeleid en de problemen ervan.In 1972, Edward Brecher - onder auspiciën van Rapporten van de consument - publiceerde een opmerkelijk toekomstgericht boek getiteld Licentie en illegale drugs. Een van de vele mythen over verslaving die hij doorboorde was die van een overdosis heroïne. Om dit te bereiken, beoordeelde Brecher het bewijs dat (1) sterfgevallen het label overdosis heroïne hebben gekregen "kan niet te wijten zijn aan een overdosis; (2) er is nooit bewijs geweest dat ze te wijten zijn aan een overdosis; (3) er is al lang een overvloed aan bewijs dat aantoont dat ze dat zijn niet vanwege overdosis "(p. 102).

In categorie (1) zijn historische en farmacologische gegevens. In New York City vóór 1943 waren zeer weinig sterfgevallen aan heroïneverslaafden toegeschreven aan een overdosis heroïne; in 1969-1970 werden 800 sterfgevallen door overdoses geregistreerd in New York. Maar gedurende deze periode nam de zuiverheid van heroïne gestaag af. In onderzoek uitgevoerd in Jefferson Medical Center in Philadelphia in de jaren 1920, rapporteerden verslaafden dagelijks doses 40 keer zo geconcentreerd als de gebruikelijke dagelijkse dosis van New York City in de jaren 1970 (Light & Torrance, 1929). Verslaafden in dit onderzoek werden geïnjecteerd met 1800 mg in een periode van 2 1/2 uur. Sommige proefpersonen ontvingen tot 10 keer hun normale dagelijkse dosering en vertoonden onbeduidende fysiologische veranderingen.

instagram viewer

In categorie (2) zijn de standaardregimes van grootstedelijke lijkschouwers van het eenvoudig opnemen als overdosis sterfgevallen waarin een verslaafde stierf en geen andere voor de hand liggende doodsoorzaak had. Volgens Brecher (1972),

Een zorgvuldig onderzoek in de medische literatuur van de Verenigde Staten in de afgelopen decennia heeft niet geleid tot een enkele wetenschappelijke rapportage die overdosis heroïne, zoals vastgesteld door... elke... redelijke methode om een ​​overdosis te bepalen, is in feite de doodsoorzaak onder Amerikaanse heroïneverslaafden (P. 105).

In categorie (3) zijn resultaten van onderzoek uitgevoerd door twee prominente New York City Medical Examiners, Drs. Milton Helpern en Michael Baden, gebaseerd op het onderzoek naar de sterfte aan verslaafden in New York City, waarin werd vastgesteld dat (1) heroïne die bijna dood was, niet ongewoon zuiver is; (b) het lichaamsweefsel van de verslaafden vertoont geen onnodige concentratie heroïne; (c) hoewel de verslaafden meestal in groepen schieten, sterft er slechts één verslaafde tegelijk; en (4) dode verslaafden zijn ervaren - in plaats van beginnende - gebruikers die tolerantie hebben opgebouwd voor mogelijk grote doses heroïne.

Maar wanneer we van de jaren 1920 en 1970 naar de jaren 1990, we vinden in de New York Times op 31 augustus 1994, een kop op de voorpagina over de dood van 13 heroïnegebruikers in New York City, waarvan een deel las: "Ze noemen het China Cat, een exotische naam voor een mix van heroïne zo puur dat het een perfecte high beloofde, maar in plaats daarvan 13 mensen in vijf dagen doodde "(Holloway, 1994, p. 1). Brecher (1972) lijkt claims te hebben neergelegd over epidemieën van 'meerdere overdoses' van heroïne zoals deze gemeld in de New York Times. Niet verrassend, twee dagen later, de New York Times aangekondigd: "Officials Lower Number of Deaths Related to Concentrated Heroin" (Treaster, 1994, p. B3).

Tegen die tijd hadden gepubliceerde rapporten 14 doden toegeschreven aan China Cat. De seconde New York Times artikel verklaarde: "autoriteiten hebben gisteren het aantal doden gedaald van 14 tot 8 in de laatste week dat volgens de politie verband houdt met sterk geconcentreerde heroïne" (Treaster, 1994, p. B3). De medisch onderzoeker heeft dat ontdekt

twee van de 14 mannen oorspronkelijk vermoedelijke dat hij gestorven was door het innemen van de krachtige heroïne, was eigenlijk gestorven aan natuurlijke oorzaken. Vier anderen stierven aan overdoses cocaïne... Van de acht wiens dood blijkbaar hield heroïne in, zeven had ook sporen van cocaïne in hun systeem "(Treaster, 1994, p. B3, cursivering toegevoegd).

Het vervolgartikel is opmerkelijk omdat: (1) sterfgevallen die zeker worden toegeschreven aan overdosis op de voorpagina van Amerika's toonaangevende krant nu alleen maar "vermoedelijke" sterfgevallen waren, (b) de New York Times, na het vertonen en verfraaien van sterfgevallen door overdosering op de voorpagina schreef het nu de overschat aan "autoriteiten" (3) 6 van de 14 mensen (42%) meldden te zijn overleden aan sterfgevallen door overdosis heroïne had in feite niet genomen heroïne (twee hadden geen drugs gehad), (4) 92% van de mannen die stierven na het gebruik van drugs hadden cocaïne ingenomen, vergeleken met 67% die heroïne had gebruikt.

Was dit eigenlijk een cocaïne in plaats van een overdosis heroïne? Of was het afwisselend een epidemie van sterfgevallen door het combineren van heroïne en cocaïne (en alcohol samen met andere drugs)? Het vervolgartikel riep de meer fundamentele vraag op hoe de "autoriteiten" besloten dat zoveel mannen in de eerste plaats aan China Cat waren gestorven. Volgens het artikel: "De politie zei dat ze pakjes China Cat, de straatnaam van een krachtige heroïnemix en een spuit, vonden" naast het lichaam van een dode man. 'Ze hadden echter geen vergelijkbaar bewijs dat het merk China Cat met de andere slachtoffers verbond, maar... zij achtten het waarschijnlijk dat er een zuiverdere mix van heroïne bij betrokken was "(zelfs met de zes mannen die het bleek te hebben gebruikt Nee heroïne) (Treaster, 1994, p. B3).

De arrogante houding waarmee een vooraanstaande krant verkeerde informatie als feit meldde, is een fenomeen dat het onderzoeken waard is. Simpel gezegd, het zeggen van slechte dingen over drugs wordt nooit in twijfel getrokken en het bevestigen van informatie vereist nooit een herziening van de oorspronkelijke claims. De krant doet alsof de drugrapportage deel uitmaakt van zijn morele missie, een die geen verband houdt met feiten. Maar deze afwezigheid van een feitelijke basis voor zijn eerdere rapport deed dat wel niet eens de krant vertragen na de ontdekking van de vele fouten in het oorspronkelijke artikel.

In een follow-up voorpagina rapport op 4 september de New York Times trok verdere conclusies over dit geval van 'meervoudige overdosis drugs', waaraan nu acht mensen deelnemen (Treaster & Holloway, 1994). Alleen nu bleek meer van het oorspronkelijke rapport onjuist te zijn.

Eerst vermoedde de politie dat de mannen... waren allemaal gestorven na het gebruik van een extreem krachtige mix van heroïne genaamd China Cat... Nu zeggen de politie en de medische onderzoeker van New York City, Dr. Charles Hirsch mei zijn slachtoffers van dat merk geweest of een vergelijkbare, even krachtige mix van heroïne... Maar zoals een politieagent het uitdrukte: "Ze zijn allemaal nog steeds dood." Uiteindelijk, aldus drugsexperts, heeft de merknaam waarschijnlijk weinig betekenis (p. 1, cursivering toegevoegd).

Hoewel dit zo kan zijn, is de New York Times identificeerde China Cat als de oorzaak van 13 mannensterfgevallen op de voorpagina. Toen dit derde artikel 4 dagen later verscheen, was het bovendien nog steeds niet duidelijk op welke basis de dood van deze mannen was is toegeschreven aan een overdosis heroïne uit welke bron dan ook (volgens medisch onderzoeker Hirsch "kan" de oorzaak zijn geweest van de doden). De mannen stierven bijvoorbeeld allemaal alleen, hoewel verslaafden meestal drugs in groepen gebruiken. Het derde artikel beschreef de veronderstelde overdosis heroïne van Gregory Ancona, de enige van de gevallen waarvoor ooggetuigenverslagen beschikbaar waren:

[Ancona] en een jonge vrouw gingen naar een club... en ging terug naar het appartement van Mr. Ancona... De vrouw injecteerde haar heroïne... Mr. Ancona, die... was al wankelend van de effecten van cocaïne en alcohol, snoof de zijne. Kort daarna knikte hij weg en werd nooit wakker. De vrouw... leed niet meer dan de gebruikelijke effecten van heroïne (Treaster & Holloway, 1994, p. 37).

De dodelijke effecten van een merk heroïne worden niet ondersteund door een geval waarin een man - die over het algemeen meer weegt dan een vrouw en minder acuut toont reacties op een bepaald medicijn - stierf na het snuiven van het medicijn, terwijl een vrouw die gelijktijdig dezelfde batch van het medicijn injecteerde geen ongewoon vertoonde Effecten. Een meer waarschijnlijke oorzaak van de dood van dhr. Ancona onder deze omstandigheden zou de interactie van effecten van geneesmiddelen zijn, en met name die van alcohol en verdovende middelen. Onderzoek heeft niet alleen gesuggereerd dat het verband tussen alcohol en verdovende middelen dodelijk kan zijn, maar verslaafden zelf verdenken het over het algemeen en vermijden meestal drinken bij het gebruik van verdovende middelen (Brecher, 1972, p. 111).

Deze detailhandel van dergelijke twijfelachtige informatie over geneesmiddelen kan plaatsvinden in een grote krant zonder gêne. Dit komt omdat de New York Times, zijn lezers en ambtenaren delen bepaalde onbetwiste veronderstellingen - de veronderstellingen die ten grondslag liggen aan ons vroegere en huidige drugsbeleid, namelijk:

  1. Geneesmiddelen zijn zo slecht dat negatieve informatie over hen gerechtvaardigd is. De New York Times zal niet worden aangesproken voor onnauwkeurigheid bij de rapportage over drugs, zoals bijvoorbeeld bij rapportage met soortgelijke goedgelovigheid, zelfs bedrog, over criminaliteit of politiek.
  2. Heroïne is het slechtste medicijn. De New York Times zou op basis van de oorspronkelijke 14 gerapporteerde sterfgevallen blijkbaar beter kunnen zijn voor de toxiciteit van cocaïne, maar toch koos het ervoor zich te concentreren op heroïne. Dit kan een permanente voorkeur voor heroïne uitdrukken, of een terugkeer naar het demoniseren van heroïne na een periode van bezorgdheid over cocaïne.
  3. Het beschuldigen van drugsdoden aan overdosering is zeer wenselijk voor propagandadoeleinden. Als medicijnen zuiverder worden en sterfgevallen als gevolg van overdosering epidemisch zijn, moeten mensen terughoudender zijn om heroïne te nemen.
  4. Vooral heroïnegebruikers uit de middenklasse moeten oppassen. Een focus van deze en vele andere nieuwsfeiten is de eeuwige zorg dat drugsgebruik op straat zich verspreidt naar de middenklasse. De middenklasse-status van een aantal doden was een bijzonder kenmerk van de New York Times Lidwoord.

Een van de meest prestigieuze kranten van de natie meldt dit verhaal vol vertrouwen verkeerd, terwijl het waarschijnlijk voelt dat het een waardevolle openbare dienst verricht. Maar doet de New York Times artikel eigenlijk een veiligheidsrisico inhoudt? Als een verslaafde geloofde dat het nemen van een bepaalde dosis heroïne veilig is, zou hij misschien niet herkennen dat het combineren van drugs gevaarlijk kan zijn. In het geval van Mr. Ancona bijvoorbeeld, voelde hij zich misschien veilig voor een heroïne overdosis door het medicijn te snuiven in plaats van het te injecteren.

Maar er kunnen nog meer perverse consequenties zijn als drugssterfgevallen als overdoses worden bestempeld. Drs. Helpern en Baden interpreteerden hun gegevens zo dat het waarschijnlijker werd dat de onzuiverheden in het injecteerbare mengsel (vooral kinine), in plaats van het verdovende middel zelf, dat bleek te zijn relatief veilig over een breed bereik van concentraties voor regelmatige gebruikers, waren de oorzaak van sterfgevallen ten gevolge van heroïne (Brecher, 1972, p. 110). In dat geval zouden de meest vervalste (onzuivere) doses in plaats van de meest geconcentreerde (pure) doses heroïne het gevaarlijkst zijn, precies het tegenovergestelde van de New York Timeswaarschuwing.

Drugsbeleid en modellen van drugsmisbruik en -verslaving

De aannames van de New York Times artikel komt eigenlijk vrij vaak voor. Zij en soortgelijke populaire veronderstellingen over drugs liggen ten grondslag aan veel van het huidige drugbeleid. Beleid voor het omgaan met drugs, terwijl het gepresenteerd wordt als rationele modellen gebouwd op empirische basis en het aanbieden van verstandige plannen verbetering van de Amerikaanse samenleving, worden in feite grotendeels bepaald door de verkeerde ideeën van beleidsmakers over drugsgebruik, misbruik en verslaving. Als gevolg hiervan, beleid met een lange geschiedenis van falen en geen kans om de omstandigheden in de Verenigde Staten te verbeteren Staten worden als vanzelfsprekend beschouwd omdat hun veronderstellingen zo goed overeenkomen met populaire mythen over drugs (Trebach, 1987).

De programmatische mislukking van dit beleid is inderdaad direct gerelateerd aan hun empirische tekortkomingen in de verantwoording van menselijk drugsgebruik. Dit hoofdstuk schetst de veronderstellingen die ten grondslag liggen aan zowel ons dominante drugsbeleid als een nuttiger alternatief modellen gebouwd op gezondere veronderstellingen over drugseffecten, menselijke motivatie en de aard van verslaving (Peele, 1992). Het stelt ook voor om alternatief drugsbeleid op de markt te brengen op basis van de aantrekkingskracht van hun veronderstellingen.

De ziekte- en wetshandhavingsmodellen van verslaving

Hoe we over drugs denken, over hun effecten op gedrag en over hun pathologisch gebruik (zoals bij verslaving) is cruciaal voor ons drugsbeleid. Een groot deel van het Amerikaanse drugsbeleid wordt bepaald door een specifiek beeld van hoe drugs - illegale drugs - werken. Dit beeld was dat drugs verslavend, oncontroleerbaar gedrag veroorzaken dat leidt tot sociale en criminele overdaad. Onder deze omstandigheden zouden drugs illegaal moeten zijn en drugsgebruikers gevangen gezet, en dat is de manier waarop we in de eerste helft van deze eeuw voornamelijk met drugs omgingen. Dit is de straffend model, dat is geëvolueerd naar het moderne politie model van drugsbeleid, dat ook enorme inspanningen omvat verbod om de levering van medicijnen aan de VS te elimineren

Maar de overtuiging dat drugs onverbiddelijk leiden tot oncontroleerbare consumptie en antisociaal gedrag creëert het potentieel voor een heel ander model. In dit model, omdat drugsgebruik biologisch niet te beheersen is, moeten mensen worden verontschuldigd voor hun patronen van drugsgebruik en hun gedrag wanneer ze onder invloed zijn. Hun aandrang voor voortgezet drugsgebruik moet worden behandeld door middel van behandeling. De Amerikaanse samenleving wordt tegelijkertijd gekenmerkt door sterke drang naar zelfverbetering, door religiomoralistisch georiënteerde sociale groepen en door een geloof in de effectiviteit van medische behandelingen. De ziekte verslavingsmodel, dat in de tweede helft van deze eeuw in dominantie groeide, trok al deze strengen in Amerikaans denken met succes samen voor marketing, institutionele en economische doeleinden (Peele, 1989b).

Wanneer publieke figuren in de Verenigde Staten het drugsbeleid bespreken, schommelen ze meestal tussen deze twee modellen, zoals in het debat over de vraag of we drugsverslaafden moeten opsluiten of behandelen. In feite heeft het hedendaagse Amerikaanse systeem deze synthese van de wetshandhavingsbenadering van drugsmisbruik en de ziektebenadering al bijna zover mogelijk genomen. Tegenwoordig zijn in Amerika grote componenten van de gevangenispopulatie drugsgebruikers of dealers, en behandeling voor middelenmisbruik - inclusief 12-Step groepen zoals Alcoholics Anonymous (AA) - is verplicht voor degenen in de gevangenis en velen die de gevangenis vermijden door deel te nemen aan afleidingsprogramma's (Belenko, 1995; Schlesinger & Dorwart, 1992; Zimmer, 1995).

Hoewel instellingen voor legale, strafrechtelijke en sociale dienstverlening in staat zijn om medicamenteuze behandeling gemakkelijk in hun op te nemen beleid aangezien drugsgebruik illegaal is, prevaleert dezelfde synthese van ziekte- en wetshandhavingsmodellen ook alcohol. Alcohol en drugsgebruik op dezelfde manier behandelen, ondanks hun verschillende juridische status, is mogelijk omdat de ziektetheorie werd populair gemaakt bij alcohol en werd vervolgens met succes toegepast op drugsgebruik (Peele, 1989a; 1990a). Ondertussen werd het met drugs ontwikkelde strafrechtelijke handhavingsmodel op dezelfde manier toegepast op alcohol. Dronken bestuurders en zelfs misdadigers die overmatig drinken worden behandeld in plaats van gevangenisstraffen (Brodsky & Peele, 1991; Weisner, 1990), terwijl de vele alcoholmisbruikers die zich al in de gevangenis bevinden, via AA worden geleid als de moderne vorm van gevangenisrevalidatie.

De verschillen in de oorsprong en doelen van de wetshandhavings- en ziektemodellen garanderen dat het combineren ervan tegenstrijdigheden oplevert. Maar er zijn ook brede overeenkomsten in hun opvattingen over drugs, verslavend gedrag en drugsbeleid. Tabel 1 onderzoekt deze verschillen en overeenkomsten volgens de categorieën van causaliteit, de verantwoordelijkheid van de individuele druggebruiker, de primaire modaliteit en het door het model aanbevolen beleid en de aard en omvang van de behandeling inherent aan het model. (Tabel 1 onderzoekt ook twee alternatieve modellen - de libertaire en sociale welvaart modellen - die hieronder worden besproken).

Tabel I. Verslavingsmodellen: hun onderbouwing en beleidsimplicaties.
Model oorzakelijk verband Verantwoordelijkheid Primaire modaliteit Behandeling Houding ten aanzien van nieuw beleid
Ziekte / handhaving van de wet
Ziekte
- Individuele gevoeligheid: genetisch Interne biologie individu
Dubbelzinnig
extern		 Behandeling
12-stappenprogramma's
Onthouding		 Noodzakelijk (geen zelfbehandeling)
Dwingend (vanwege "ontkenning")		 Anti-schade reductie
- Blootstelling: farmacologisch Externe biologie
Politie
- Bestraffend Gebruiker individu Rechtssysteem Dwingend / Bestraffend (in plaats van of samen met straf) Anti-legalisatie
- Verbod drug extern blokkade
Huidig ​​beleid - gecombineerde handhaving van ziekte en recht Extern (niet controleerbaar) extern
Dubbelzinnig		 Rechtssysteem
Behandeling		 Paternalistisch
dwang-		 Geen verandering
Libertarisch / sociaal welzijn
libertarian Interne / self individu Laissez faire vrijwillig
Marktvraag		 Pro-legalisering
Sociale welvaart Extern / samenleving Maatschappij Sociale voorzieningen Paternalistisch
universeel		 Pro-schade reductie
Voorgesteld beleid - gecombineerd libertair / sociaal welzijn Intern (gebrek aan zelfbeheersing)
Extern (gebrek aan kansen)		 Individueel (moreel / juridisch)
Maatschappij (ondersteuning / actie)		 Persoon met sociale ondersteuning Beschikbaar
vrijwillig
afwisselend		 Pro-change
  1. Causaliteit. Het ziektemodel beweert dat mensen worden gedreven om medicijnen te consumeren door oncontroleerbare biologische driften. Sinds de oprichting in 1935 impliceert AA dat de bron van alcoholisme ligt in de biologische samenstelling van het individu. En met de gedragsmatige genetische revolutie van het laatste kwart van de eeuw is een grotendeels genetische basis voorgesteld voor veel verslavend gedrag. Hoewel de extreme vorm van dit model - zoals vertegenwoordigd door Blum en Payne (1991) in wat zij het "verslavende brein" noemen - niet kan zijn volgehouden, is de geest van de analyse van Blum over het algemeen populair en is hij in sleutelelementen niet zo ver verwijderd van reguliere gedragsgenetisch modellen.
    Het ziektemodel heeft verschillende gedaanten. Tabel 1 geeft een overzicht van de individuele vatbaarheid versie, die genetische modellen bevat, in tegenstelling tot blootstelling modellen, die de farmacologische eigenschappen van geneesmiddelen benadrukken. Het blootstellingsmodel beweert dat farmacologische eigenschappen van geneesmiddelen rechtstreeks leiden tot continue, escalerende en destructieve drugsconsumptie voor iedereen. Het rechtshandhavingsmodel gaat ook uit van een blootstellingsmodel van drugs en verslaving.
  2. Verantwoordelijkheid. Het rechtshandhavingsmodel wordt geconfronteerd met een tegenstrijdigheid. Enerzijds is de samenleving verplicht om te voorkomen dat burgers worden verleid door de beschikbaarheid van drugs. Maar het is ook de verantwoordelijkheid van het individu om geen drugs te gebruiken, en daarom zijn mensen verantwoordelijk en strafbaar als ze dat doen. Zowel de mening van het rechtshandhavingsmodel dat al het drugsgebruik oncontroleerbaar is als de ontluikende invloed van de ziekte model hebben de persoonlijke verantwoordelijkheid en de schuld die ten grondslag liggen aan de bestraffende component van de wetshandhaving ernstig ondermijnd model. De veronderstellingen dat zowel overmatig gebruik van drugs als gedrag onder invloed oncontroleerbaar zijn, hebben veel drugsgebruikers / verslaafden toegestaan ​​om dergelijk verlies van controle te claimen, is verantwoordelijk voor hun gedrag.
  3. Primaire modaliteiten. Het ziektemodel verzet zich sterk tegen de mogelijkheid van gecontroleerd gebruik, net als het model voor rechtshandhaving. Net als de blootstellingsversies van het ziektemodel, streeft het rechtshandhavingsmodel er daarom naar om te voorkomen iedereen van het nemen van drugs en beveelt onthouding aan als de sleutel - inderdaad de enige - preventief en behandeling meten. (Hoewel het ziektemodel ogenschijnlijk alleen inteeltverslaafden vereist om zich te onthouden, ondersteunt de ziekteweergave toch de onthouding van alle illegale drugs.) Voor het wetshandhavingsmodel moet worden voorkomen dat drugs het land binnenkomen door middel van verbod, en strafrechtelijke sancties moeten alle drugs ontmoedigen gebruik. In het ziektemodel moet de verslaafde worden behandeld - of zich aansluiten bij een AA-type groep om gebruikers spiritueel te hervormen en sociaal onthouding te ondersteunen - om heelheid te bereiken.
  4. Behandeling. De ziekte en de modellen voor rechtshandhaving delen een paternalisme dat zich richt op het onvermogen van mensen om zichzelf te beheersen. In het ziektemodel wordt gesteld dat de verslaafde die de behandeling afwijst, in ontkenning verkeert en dat de levensbedreigende aard van de ziekte behandeling noodzakelijk maakt. Dit element toevoegen aan het rechtshandhavingsmodel, aangezien onthouding wettelijk verplicht is, wordt de verslaafde gedwongen tot behandeling gericht op het bereiken van onthouding. Hoewel men denkt dat de ziekte en de wetshandhavingsmodellen vaak tegengesteld zijn in hun opvattingen over behandeling, en de 12-stappen beweging legde oorspronkelijk de nadruk op vrijwilligerswerk, alle drie verenigen zich momenteel in het ondersteunen van dwang behandeling.

De moderne synthese van het drugsbeleid en zijn problemen

De moderne synthese van de ziekte- en wetshandhavingsmodellen domineert het drugsbeleid in de Verenigde Staten en is stevig verankerd bij het publiek en beleidsmakers. Verschillende sociale / economische factoren hebben echter de consensuele ondersteuning van het drugsbeleid uitgedaagd dat deze synthese heeft opgeleverd. Deze factoren omvatten:

  1. Kosten. Verbod, wettelijke sancties zoals gevangenisstraf en behandeling (met name van medische aard) zijn allemaal zeer dure beleidsopties. In een tijdperk van economische achteruitgang, zoals dat waar de Verenigde Staten voor staan, is duur beleid - zelfs als het in grote lijnen consensueel is - onder de loep genomen.
  2. Effectiviteit. Ineffectief drugsbeleid wordt al lang getolereerd (Trebach, 1987). Economische druk om de overheidsuitgaven te verminderen, heeft echter tot een kritische beoordeling van het huidige drugsbeleid geleid. En de mix van verbod, gevangenis en behandeling lijkt niets zo goed te doen als een grotere behoefte aan precies hetzelfde beleid te produceren. Ondanks de groeiende gevangenisrollen van drugsdelinquenten en de constante werving (of terugkeer) van drugsgebruikers voor behandeling, is er een voortdurende oproep tot versnelling en intensivering van de huidige politie, verbod, en behandelingsinspanningen. De tegenstelling tussen claims van effectiviteit en verergerende drugsproblemen heeft geleid tot een bevraging van het huidige beleid.
  3. Paternalisme. Zowel de ziekte als de wetshandhavingsmodellen ontkennen het vermogen van individuen om drugsgebruik te weerstaan ​​of te beheersen. Alleen de staat, in de vorm van politie of behandelingsapparatuur, kan beslissingen nemen over medicijnen voor mensen. Maar dergelijk paternalisme schendt fundamentele Amerikaanse voorschriften van zelfbeschikking. Bovendien impliceert het een eindeloze strijd tussen de staat en zijn burgers die moe is geworden.

Een voorbeeld van de doordringbaarheid van de moderne drugsbeleidsynthese: het ABA-rapport

In de Verenigde Staten is de private en publieke behandeling van drugs, alcohol en ander dwangmatig gedrag (zoals gokken, winkelen, eten en seksueel gedrag) gemodelleerd naar het drugsverslavingmodel, evenals de behandeling voor andere psychische problemen, is veruit overvloediger dan in enig ander land ter wereld (Peele, 1989b). Bovendien is een groeiende meerderheid van de ontvangers van middelenbehandeling vandaag - inclusief die in AA en gerelateerde groepen - worden gedwongen tot behandeling. Naast grote aantallen die door het rechtssysteem worden omgeleid voor misdaden van rijden onder invloed tot en met ernstige misdrijven, welzijnsinstellingen, hulpprogramma's voor werknemers, scholen, professionele organisaties en andere sociale instellingen staan ​​erop dat leden een behandeling zoeken ten koste van de ontzegging van de voordelen van lidmaatschap of verwijdering (Belenko, 1995; Brodsky & Peele, 1991; Weisner, 1990). Kostenbeheersing in de gezondheidszorg bij de behandeling van particuliere drugs en alcohol en verschillende schandalen tussen psychiatrische ziekenhuisketens hebben de industrie na het einde van de jaren tachtig van de vorige eeuw geschud (Peele, 1991a; Peele & Brodsky, 1994). Desalniettemin worden meer Amerikanen nog steeds behandeld voor middelenmisbruik dan burgers in een andere samenleving in de geschiedenis, en dit gigantische behandelingsapparatuur, zowel openbaar als privé, wordt onderhouden door patiënten tot het behandelingssysteem te dwingen (Room & Greenfield, 1993; Schmidt & Weisner, 1993).

Hoewel het beperken van de behandeling tot degenen die het willen, de vraag naar substantie sterk zou verminderen misbruikbehandeling in de Verenigde Staten, het belangrijkste Amerikaanse beleid is om de behandeling enorm uit te breiden rollen. Voor de meeste Amerikanen betekent het bestaan ​​van een drugsprobleem op zichzelf zo duidelijk een behandeling dat andere opties niet eens kunnen worden overwogen. Een opvallend voorbeeld van dit onbetwiste standpunt was de speciale commissie van de Amerikaanse Orde van Advocaten (ABA) voor de drugscrisis, die een rapport uit 1994 schreef met de titel: Nieuwe richtlijnen voor nationaal middelenmisbruikbeleid (ABA, 1994). De president van de ABA, R. William Ide III, introduceerde de Nieuwe richtingen rapport door acht primaire drugsproblemen op te sommen: (1) gezondheidskosten, (2) incidentie van drugsgebruik, (3) drugsgerelateerde criminaliteit resulterend in (4) moord, (5) jeugdgeweld, (6) overbezetting van gevangenissen, (7) aan drugs gerelateerde arrestaties, (8) en economische kosten van drugsgerelateerde misdrijf.

Het lijkt logisch dat de ABA zich primair zou bezighouden met criminele aspecten en kosten van het drugsprobleem. Maar wat opmerkelijk is, is de mate waarin de ABA deze beschouwt als behandelingskwesties. Hierna volgen vier van de zes aanbevelingen in deel VII van het rapport, getiteld "Nieuwe richtingen in het strafrechtsysteem":

(1) Het strafrechtssysteem moet een continuüm van verplichte preventie- en behandelingsdiensten bieden aan drugsgerelateerde delinquenten... (2) Alternatieven voor opsluiting, waaronder behandeling met alcohol en andere drugs... moet worden uitgebreid... (5) Vrijwillige pre-drugstestprogramma's moeten worden ondersteund als middel om daders onmiddellijk na aanhouding te identificeren en te behandelen... (6) Gerechtsfunctionarissen moeten worden opgeleid om daders met alcohol- en andere drugsproblemen zo snel mogelijk te identificeren en door te verwijzen (pp. 34-35).

Zoals John Driscoll, voorzitter van de speciale drugscommissie van ABA, opmerkte: "er was een opmerkelijke consensus over veel van de meest kritische vragen van het drugsbeleid" onder commissieleden en consultants (p. 8). De duidelijkste consensus is dat drugsgebruik moet worden uitgeroeid. Sectie III, "Nieuwe richtingen bij het terugdringen van de vraag", presenteerde een korte "reden" en drie aanbevelingen:

(1) De federale overheid moet een norm voor "geen gebruik" van illegale drugs vaststellen. Wij zijn het eens met de Office of National Drug Control Policy dat [dit] van vitaal belang is... (2) De federale overheid moet blijven focussen op toevallige gebruikers door middel van preventie- en behandelingsinspanningen... (3) De federale overheid moet haar aandacht richten op drugsgebruikers met een harde kern door middel van behandeling en dwanginspanningen (p. 24, nadruk in origineel).

Dit deel van het ABA-rapport is expliciet tot het punt van redundantie: alle drugsgebruik moet worden geëlimineerd, casual drugsgebruik moet worden geëlimineerde, verslaafde gebruikers moeten worden gedwongen om te stoppen, alles door overheidsinspanningen om uit te breiden wat al is opgemerkt als officieel VS het beleid. Doorgaans werd in het rapport niet beoordeeld hoeveel dit beleid zou kosten, wat hun kansen op succes zijn en welke sociale kosten dit met zich meebrengt. Bijzonder verontrustend is de volledige afwezigheid van enige overweging van de burgerlijke vrijheden van het individu burgers: de grondwet wordt nooit aan de orde gesteld in een rapport van de toonaangevende particuliere juridische organisatie in de Verenigde Staten Staten. Maar grondwettelijke waarborgen omvatten die tegen inbreuk op de privacy, zoals illegale huiszoekingen en inbeslagnames, en waarborgen voor persoonlijke vrijheid van geloof en religie. In verschillende beslechtende zaken hebben de rechtbanken het recht van individuele Amerikanen om te weigeren gedwongen te worden, bevestigd in behandelingen - zoals AA - die hun religieuze overtuigingen en zelfs hun zelfconcepten schenden (Brodsky & Peele, 1991).

De aannames die het ABA-rapport motiveren, zijn die welke ten grondslag liggen aan het verslavingsmodel voor ziekte / wetshandhaving, namelijk:

  1. Illegaal drugsgebruik is slecht. Bovendien is het zo inherent slecht. Niets over gebruiksstijlen of de motivatie van het individu om drugs te gebruiken is relevant voor deze bepaling. Over het algemeen verschilt dit beeld van drugs van het Amerikaanse beeld van alcohol, dat gematigde, sociale consumptie acceptabel vindt. Net als in het ABA-rapport kan drinken, met name onder jongeren, worden gelijkgesteld met het gebruik van iedereen drugs worden volledig verboden en afgekeurd en door middel van beleid voor een algemene vermindering van het drinken levels. Ondanks het feit dat alcoholgebruik al meer dan tien jaar gestaag daalt, melden mensen dat ze meer ernstige alcohol hebben problemen dan ooit tevoren (Room, 1989), problemen die het snelst groeien in de jongste cohorten (Helzer, Burnham en McEvoy, 1991).
  2. Illegaal drugsgebruik is ongezond, oncontroleerbaar en verslavend. Hoewel de slechtheid van drugsgebruik sociaal en juridisch kan worden gedefinieerd - is dat zo mis om drugs te nemen - de ABA gaat ervan uit dat drugsgebruik dat is ongezond. Bovendien is het ongezond in de zin dat zelfs als een bepaald drugsgebruik het individu niet zou schaden, niemand kan garanderen dat drugsgebruik beperkt blijven tot dit niveau, omdat drugsgebruik het onvermijdelijke of onweerstaanbare gevaar inhoudt dat ze allemaal consumeren (d.w.z. drugs) zijn verslavend).
  3. Preventie en behandeling werken en kunnen schadelijk drugsgebruik verminderen. Het fundamentele voorschrift van het ABA-rapport is: "Tenzij we ons inzetten om te behandelen, zullen we het drugsprobleem nooit oplossen, ongeacht het aantal personen dat we arresteren, veroordelen of beperken" (p. 24). Het rapport negeert echter het feitelijke behandelingslandschap in de Verenigde Staten en beoordelingen van de huidige effectiviteit van de behandeling. In feite is er, met name bij een wijdverbreide alcoholbehandeling, bijna geen variatie in behandelingsopties, en de minst effectieve behandelingen, zoals verplichte AA, domineren bijna volledig (Miller, Brown, Simpson, et al., 1995).
    Evenzo merkt het rapport op dat, terwijl het grotere preventie-inspanningen aanprijst, "statistieken aangeven dat junior high en met name middelbare scholieren letten niet op berichten over de gevolgen van drugsmisbruik " (P. 25). Dit is niet toevallig, omdat de standaardprogramma's - die de negatieve resultaten van drugsgebruik benadrukken - totaal ineffectief en vaak contraproductief zijn gebleken (Bangert-Drowns, 1988; Ennett, Rosenbaum, Flewelling, et al., 1994). Maar zelfs als er effectieve behandelings- / preventieprogramma's bestaan ​​en worden gebruikt, is het een extra twijfelachtige veronderstelling om te geloven dat genoeg mensen die anders drugs zouden misbruiken kunnen door dergelijke programma's worden verwerkt - en dat de impact van de programma's robuust genoeg is om na-behandelingsfactoren te weerstaan ​​- om drugsproblemen op nationaal niveau te beïnvloeden (Peele, 1991b).
  4. Individuen kunnen niet kiezen of ze al dan niet drugs gebruiken of hun drugsgebruik reguleren. Dit is de extern visie op drugsmisbruik - dat het "gebeurt" met mensen zonder dat ze daarvoor kiezen. Drugsgebruik wordt eerst gepresenteerd als zowel ongelooflijk verleidelijk als plezierig, zodat kinderen en anderen het niet kunnen weerstaan ​​zonder constante ondersteuning en instructie (als medicijnen niet volledig kunnen worden geëlimineerd door verbod), en ten tweede omdat ze worden gehandhaafd door de onvrijwillige motivaties van verslaving. Door deze veronderstelling te accepteren, moet de ABA beleid na beleid bedenken om te voorkomen dat mensen de medicijnen nemen die ze willen. De alternatieve veronderstelling is dat mensen medicijnen gebruiken als ze dat willen en dat de beste aanpak is om de potentiële gevaren van dit gebruik te beperken - d.w.z. schadebeperking.
  5. Mensen tot behandeling dwingen is gerechtvaardigd en effectief. De ABA onderschrijft de combinatie van 'behandeling en dwanginspanningen', zodat 'harde kerngebruikers van drugs die in het strafrechtssysteem zitten, verplicht moeten worden hun drugsgebruik te staken' (p. 24). Dit brengt nog grotere inspanningen met zich mee dan al het geval is om mensen te dwingen tot behandeling binnen het rechtssysteem en om behandeling te bieden in plaats van gebruikelijke strafrechtelijke sancties. Of dwangbehandeling door het rechtssysteem effectief is, is een levendige vraag (Zimmer, 1995). Het toont ook een fundamentele minachting voor traditionele noties van psychotherapie met vrijwilligerswerk, evenals de grondwet. Ten slotte biedt het eindeloze mogelijkheden voor gaming door criminelen die de gevangenisstraf willen vermijden (Belenko, 1995).
  6. Er komt een einde aan de drugsoorlog. Vermoedelijk verwacht de ABA dat haar aanbevelingen uiteindelijk drugsmisbruik bij haar bronnen zullen verminderen, en daarom de noodzaak van voortdurende uitbreiding van drugsdiensten en politie-inspanningen. Met andere woorden, het doel van het plan is om ons in staat te stellen te bezuinigen op behandelings- en schoolprogramma's, op verbod op en toezicht op Amerikaanse steden, over de oprichting van meer instellingen om het groeiende aandeel van de gevangenispopulatie te huisvesten die zijn veroordeeld voor drugsdelicten, drugs en drugs alcoholonderzoek dat sociale en biologische wetenschappelijke agenda's domineert, over politieke onderhandelingen voor meer geld voor programma's zoals die van de ABA onderschrijft. Is er een einde in zicht, of zijn deze programma's een voortzetting van de nooit eindigende escalatie van de drugsoorlog?

Omdat de ABA en haar expertpanel meer bezig zijn met een symbolische dan een beleidsverklaring, acht het panel geen noodzaak om fundamentele beleidsoverwegingen in zijn rapport te onderzoeken. Na identificatie van het probleem in het "Rationale" -gedeelte van elke sectie, biedt het rapport geen bewijs dat de aanbevelingen van dit rapport gevolgen zouden hebben voor de geïdentificeerde problemen. Bovendien is geen van de aanbevelingen van de ABA kosteloos. Zelfs als we reden hadden om te verwachten dat het aanbevolen beleid effectief zou zijn, hoe kan iemand dan serieus voorstellen dat het kan worden geïmplementeerd zonder rekening te houden met de kosten? De ABA vermeldt eenvoudig de kosten van het huidige drugs- en alcoholmisbruik, en deze zijn de reden voor het volgen van hun aanbevelingen. Interessante cijfers de ABA kon hebben gepresenteerd zijn de uitgaven voor het verhelpen van drugsmisbruik in de afgelopen decennia, een projectie van de uitvoeringskosten de ABA-programma's en een projectie van hoeveel de Verenigde Staten in het jaar 2000 en 2008 zullen uitgeven aan drugsmisbruik daarbuiten. Elke realistische projectie van het door ABA voorgestelde beleid zal dit laatste cijfer onvermijdelijk exponentieel verhogen.

De opmerkelijk door de winkel gedragen bromiden van de ABA drukken gewoon al lang bestaande en moeilijk te bewijzen veronderstellingen over drugsmisbruik en de oplossingen ervan uit. Op welke manier is het nuttig of nuttig voor de publieke opinie, politici of volksgezondheidsbeambten alarmstatistieken uitzenden en eisen eisen voor een uitgebreide behandeling, die al zo algemeen wordt aanvaard als een wondermiddel? Vermoedelijk is de ABA van mening dat het PR-punten kan verdienen door mensen te vertellen wat ze al geloven en door deze 'nieuwe richtingen' vrijmoedig te labelen. Toch beleidsalternatieven die rechtstreeks van invloed kunnen zijn op alle problemen die door de ABA zijn geïdentificeerd - problemen die gebruikers van illegale drugs normaliseren zodat ze kunnen werken, niet-dringende behandelingen ontvangen en potentieel ontgroeid drugsgebruik en verslaving, samen met het verminderen of uitroeien van illegale drugshandel en resulterende straatcriminaliteit - werden zelfs niet besproken in het ABA-rapport (Nadelmann et al., 1994). Beleidsopties zoals decriminalisering en schadebeperking (inclusief naalduitwisseling en verlening van gezondheidsdiensten voor drugsgebruikers op straat) zouden vertegenwoordigen werkelijk nieuwe richtingen in het Amerikaanse drugsbeleid.

Alternatieve weergaven: de Libertarische en sociale welzijnsmodellen

Veel bewijs suggereert dat het drugsbeleid van de VS verkeerd is en ineffectief, of althans niet-optimaal, niet in het minst de constante noodzaak om hetzelfde mislukte beleid te escaleren. Het is duidelijk dat een evaluatie van alternatief beleid om de gewenste doelen te bereiken op zijn plaats is. Twee alternatieven voor de dominante modellen van het drugsbeleid worden redelijk goed erkend in de Verenigde Staten. Een de libertaire model - naar voren gebracht door een welgestelde ideologische minderheid. Hoewel dit model politiek extreem is, kan het niettemin een beroep doen op sterke punten in het Amerikaanse denken - zoals zelfredzaamheid en vrijemarktkapitalisme - voor ondersteuning. De andere - de sociale welvaart model - heeft brede acceptatie en is in het recente verleden politiek dominant geweest. Tegenwoordig is het cachegeheugen verloren en wordt het door politieke tegenstanders vaak voorgesteld als antediluviaans, het sociale welzijnsmodel verzamelt desalniettemin voldoende steun om aanwezig te zijn in elke beleidsdiscussie over drugs en aanverwante zaken kwesties.

Tabel 1 geeft een overzicht van de belangrijkste dimensies van de libertaire en sociale welzijnsmodellen. De modellen contrasteren niet alleen met de modellen voor ziekte en wetshandhaving, maar ook met elkaar:

  1. Causaliteit. Terwijl het ziektemodel van verslaving beweert dat persoonlijke keuze weinig of niets te maken heeft met voortgezet drugsgebruik, beschouwt het libertarische model persoonlijke keuze als de enkel en alleen verklaring voor drugsgebruik. In deze opvatting - zoals bijvoorbeeld uitgedrukt door Thomas Szasz (1974) - is verslaving een onnodige constructie die ons begrip, verklaring of voorspelling van drugsgebruik niet verbetert. Het sociale welzijnsmodel daarentegen identificeert sociale achterstanden als de bron van verslaving. Het werkt tegen genetisch verslavingsmodel, dat gebaseerd moet zijn op inteeltbronnen als verklaring voor epidemiologische verschillen in vatbaarheid, zoals de grotere prevalentie van intensief drugsgebruik in binnensteden.
  2. Verantwoordelijkheid. Het libertarische model houdt het individu strikt verantwoordelijk voor drugsgebruik en antisociaal gedrag tijdens het gebruik van drugs. Het sociale welzijnsmodel benadrukt de sociale krachten die drugsgebruik en verslaving bevorderen.
  3. Primaire modaliteiten. Het libertarische model laat mensen kiezen om drugs te gebruiken of niet op een open marktbasis, waarvan de logische uitbreiding het beleid is om alle drugs te legaliseren (Szasz, 1992). Het sociale welzijnsmodel is van mening dat de sleutel tot het genezen van verslaving is het creëren van een bevredigende samenleving door sociaal welzijnsbeleid, zoals beleid gericht op het verbeteren van onderwijs, werk en gezin van de verslaafde middelen.
  4. Behandeling. Het libertarische model beschouwt behandeling in vrije marktvoorwaarden als een dienst die moet worden geleverd zoals vereist door de marktvraag. Het sociale welzijnsmodel daarentegen ziet behandeling als een essentiële dienst. Het is de meest programmatische aanbieder van behandelingsdiensten, volhouden dat de staat zoveel behandeling moet bieden als verslaafden willen wanneer ze erom vragen. Aan de andere kant gaat het sociale welzijn verder dan het ziektemodel in zijn visie op de waaier van behandelingsdiensten - inclusief gezondheidszorg, werkgelegenheid, vaardigheidstraining en economische ondersteuning. Dit model om verslaving te verminderen door de omgeving van potentiële verslaafden te verbeteren, is meer een sociale preventie dan een behandelingsmodel.

Kwesties die het potentieel van alternatieve modellen beperken.

Hoewel het libertarische model terrein wint, is het nog steeds een duidelijk minderheid - zelfs radicaal - gezichtspunt. En hoewel het sociale welzijnsmodel nog steeds heel duidelijk is in het Amerikaanse denken, verliest het duidelijk terrein in een conservatieve politieke omgeving en een krimpende economie. De factoren die de acceptatie van elk beperken, zijn onder meer:

  1. Extremistische sociale posities. De meeste Amerikanen zijn te doordrenkt van de huidige veronderstellingen over geneesmiddelen om zelfs libertaire opvattingen over een vrije markt voor geneesmiddelen op recept en illegale drugs te overwegen. Ze voelen zich bovendien niet op hun gemak met het libertarische Darwiniaanse sociale model waarmee de verslaafden gewoon langs de weg kunnen vallen als ze niet stoppen met drugsgebruik. Aan de andere kant lijken Amerikanen niet in een stemming om de uitbreiding van sociale voorzieningen te tolereren op een moment dat economische grenzen voor Amerikanen in het algemeen kleiner worden.
  2. Effectiviteit. Volgens een duidelijke meerderheid van de Amerikanen is het sociaal welzijnsmodel geprobeerd en tekortschiet. Na een periode die begon in de jaren zestig van sterk uitgebreide diensten aan kansarme sectoren van de samenleving, grote segmenten van deze sectoren - misschien groeiend in aantal en verdiepend in hun moedeloosheid - blijven onbekwaam om mainstream te worden maatschappij.

Een innovatieve synthese van medicijnmodellen en de implicaties daarvan voor het drugsbeleid

Laten we in plaats van de synthese van de modellen voor ziekte en wetshandhaving die het huidige Amerikaanse beleid domineert we overwegen een synthese van de beste punten van het libertarische en sociale welzijnsbeleid (zie tabellen 1 en 2). De libertaire en de sociale welvaartsmodellen lijken politiek tegengesteld te zijn (inderdaad, het sociale welzijnsmodel heeft overeenkomsten met het ziektemodel). Maar de twee modellen hebben gemeenschappelijk meer empirisch verantwoorde veronderstellingen dan de wetshandhavings- en ziektemodellen, en vertrouwen op degelijke waarden. Het sociale welzijnsmodel maakt de factoren duidelijk - in de vorm van persoonlijke geschiedenis, huidige omgeving, beschikbaarheid van constructieve alternatieven - dat zijn de belangrijkste determinanten van de waarschijnlijkheid van het individu om drugs te misbruiken (Peele, 1985).

Het libertarische model identificeert correct de cruciale rol van persoonlijke verantwoordelijkheid bij drugsgebruik, zelfs in extreme gevallen van verslaving (Peele, 1987). Op deze manier behoudt het de waardevolle veronderstelling van persoonlijke causaliteit voor verslaving (en daarmee persoonlijk) werkzaamheid) door vast te stellen dat voortgezet drugsgebruik een persoonlijke keuze is en door persoonlijke verantwoordelijkheid te eisen voor wangedrag. Het verschilt echter aanzienlijk van het rechtshandhavingsmodel op deze gebieden doordat het zichzelf niet tegenspreekt door tegelijkertijd het strikte blootstellingsmodel van verslaving te onderschrijven. Bovendien is het niet-moreel omdat het er niet vanuit gaat dat drugsgebruik als zodanig schadelijk is (Peele, 1990b).

Hoewel persoonlijke verantwoordelijkheid en motivatie cruciaal zijn in dit gesynthetiseerde model, zijn sociale krachten uiteraard cruciaal voor het handhaven of stoppen van verslaving. Samen bepalen deze kenmerken de aard van de behandeling in een gecombineerd libertarisch / sociaal welzijnsmodel. In deze synthese maakt behandeling deel uit van een reeks ondersteunende middelen, waarvan het eerste doel is om alles te behouden het leven en de gezondheid van burgers, de tweede om te profiteren van de wens van verslaafden om te hervormen als en wanneer ze willen en zich in staat voelen om verandering. Deze visie beïnvloedt het sociale, preventie- en behandelingsbeleid, zodat vaardigheidstraining economisch is hulp en gezondheidszorg voor verslaafden zijn opgenomen als onderdeel van het algemene sociale welzijn en de gezondheid systemen.

Tegelijkertijd geven de sociale welvaart - en met name de libertarische - modellen de voorkeur aan vrijwillige behandelingskeuze. Weinig mensen zouden de duurste en meest repetitieve vormen van intensieve verslavingszorg kiezen, die zou worden gebagatelliseerd als alleen een extreem resort dat te duur is en te weinig voordelen heeft om te worden gerechtvaardigd als de belangrijkste reactie op de inhoud misbruik. Dit valt de drijfveer van het ziektemodel aan. Verslavingszorg zou ook worden geëlimineerd voor gebruikers van illegale drugs die geen andere tekenen van angst vertonen dan dat ze zich bezighouden met een illegale activiteit. Dit is de primaire stimulans voor het rechtshandhavingsmodel. Afschaffing van het recht van de staat en andere instellingen om te eisen dat het individu een behandeling ondergaat alleen het gebruik van een afgekeurde stof impliceert een vorm van decriminalisering van het gebruik van momenteel illegale middelen verdovende middelen.

Tafel 2. Veronderstellingen van de voorgestelde synthese van het libertarische / sociale welzijnsmodel
  1. Drugsmisbruik is vooral een functie van sociale, omgevings- en persoonlijke factoren, en niet van drugs. Dit staat in tegenstelling tot de externaliteit van het model voor handhaving van de ziekte / wet, dat stelt dat het medicijn, en niet het individu, de oorzaak is van drugsmisbruik.
  2. Persoonlijke waarden zijn cruciaal in de voortzetting van drugsgebruik en verslaafden zijn - net als iedereen - verantwoordelijk voor hun criminele gedrag. Persoonlijke verantwoordelijkheid en zelfeffectiviteit zouden dus de verwarring over het determinisme van het ziektemodel en de strafbaarheid van het rechtshandhavingsmodel vervangen.
  3. Behandeling van drugsmisbruik valt binnen een waaier van gezondheids-, sociale en economische diensten, waaronder vaardigheden / beroepsopleiding, algemene gezondheidszorg en gezinsondersteuning. Deze aanpak, genaamd schadebeperking, vervangt het afzonderlijke, zeer gespecialiseerde, op ziekte gebaseerde, voornamelijk particuliere middelenmisbruik / verslavingszorgsysteem.
  4. Medicamenteuze behandeling is vrijwillig en de vorm van de behandeling moet beantwoorden aan de waarden, behoeften en voorkeuren van het individu. Dit vervangt het dwingende, one-size-fits-all huidige ziektebehandelingssysteem van ziekenhuizen, AA en de 12 stappen, die in toenemende mate worden beheerd in het kader van het rechtshandhavingssysteem.
  5. Verslavingszorg en gevangenisstraf zijn niet geschikt voor drugsgebruikers die niet in nood verkeren en die geen andere wetten overtreden dan degenen die drugs illegaal maken. Dit impliceert een nieuwe evaluatie van de criminele codes met betrekking tot drugs, een evaluatie van het ziektemodel beschouwt als onmogelijk gevaarlijk, en dat zou grotendeels de activiteiten in verband met de wet elimineren handhavingsmodel.

Schadebeperking, legalisatie van medicijnen en verslavingsmodellen

Het toepassen van schadebeperking ten opzichte van drugs impliceert (1) acceptatie van niet-schadelijk drugsgebruik, en (2) voortgezet gebruik van drugs, zelfs door de verslaafd, met als doel gezondheidszorg, schone naalden en andere diensten te verlenen aan intraveneuze en afhankelijke drugsgebruikers (Nadelmann et al., 1994). Met andere woorden, schadebeperking suggereert - en begint de weg naar - legalisatie of op zijn minst decriminalisering van drugsgebruik. Hoe spelen schadebeperking en legalisatie van geneesmiddelen een rol binnen de vier basismodellen?

  1. Ziekte / rechtshandhavingsmodel. De wetshandhaving en de blootstellingsversie van het ziektemodel zijn duidelijk tegengesteld legalisatie, omdat ze veronderstellen dat elke legitimering van drugs en potentieel groter gebruik zich zullen vertalen in verslaving. Het individuele vatbaarheidsziektemodel daarentegen suggereert dat - aangezien alleen een vooraf geselecteerde minderheid verslaafd raken - dat geen toename van verslaving het gevolg zou zijn van legalisatie, grotere beschikbaarheid en zelfs nog groter gebruik. Benaderingen van schadebeperking in het geval van alcoholisme - waarvan algemeen wordt aangenomen dat het genetisch is in Amerikaanse behandelingskringen - zijn echter volledig verboten (Peele, 1995). Hierin is de VS bijna alleen onder de westerse landen.
    Bovendien, hoewel vaak wordt beweerd dat er een genetische basis is voor alcoholverslaving, werkt Amerikaans alcoholonderwijs op een schijnbaar heel ander model. Alle kinderen worden bijvoorbeeld gewaarschuwd tegen drinken op grond van het feit dat dit leidt tot de ziekte van alcoholisme (Peele, 1993). Meestal zijn de enige sprekers over alcoholisme die toegelaten zijn in Amerikaanse scholen lid van AA. In feite is het ziektemodel dat in de volksmond wordt toegepast - terwijl het een medische basis claimt - in feite het oude morele model gekleed in schaapskleren (of een wit jasje van een arts - zie Marlatt, 1983). Evenzo houdt een ziektemodel dat bezorgd is voor de individuele druggebruiker zo bezig onthouding dat het niet kan buigen om schadebeperking te accepteren, zoals geïllustreerd door naalduitwisselingsprogramma's (Lurie et al., 1993; Peele, 1995).
  2. Libertarisch / sociaal welzijnsmodel. Het libertarische model biedt een fundamentele filosofische onderbouwing voor het legaliseren van drugs (Szasz, 1992). Libertariërs beweren dat de overheid individuen niet kan beroven van persoonlijke en privéactiviteiten die niet interfereren met het leven van anderen. Het sociale welzijnsmodel is minder duidelijk over het legaliseren van drugs. Schadebeperking als een uitdrukking van menselijke en niet-oordelende bezorgdheid voor individuele drugsgebruikers staat echter centraal in de sociale welzijnsfilosofie. Inderdaad, het is deze acceptatie van legalisatie en / of schadebeperking en de noodzaak om het drugbeleid te veranderen die deze modellen het meest onderscheidt van de synthese van ziekten en wetshandhaving.

Marketingbeleid voor alternatieve geneesmiddelen

Het bericht uit de vorige paragrafen is dat het zo is onmogelijk om drugmythen in diskrediet te brengen, omdat zelfs informatie die hen weerlegt wordt geïnterpreteerd in hun steun. Twee van de meest prominente medische onderzoekers van New York getuigden regelmatig tegen de diagnose van overdosis drugs (zie Brecher, 1972, pp. 107-109), en toch is New York City net zo waarschijnlijk als ooit om zijn toevlucht te nemen tot deze diagnose - en de New York Times om de diagnose uit te bazuinen en de lezers om het te accepteren. Het is duidelijk dat een overdosis heroïne niet uit gebruik zal verdwijnen. Er is een culturele behoefte aan het concept, net zoals er een behoefte is aan het stereotype "man met de gouden arm" van de heroïneverslaafde.

Gezien de populariteit van stereotypen over drugs en behandeling, moeten we alternatieve veronderstellingen op de markt brengen om een ​​gezonder drugsbeleid te creëren. Veel van de veronderstellingen die ten grondslag liggen aan de libertaire en sociale welzijnsmodellen en conflicteren met de Ziekte- en rechtshandhavingsmodellen zijn niet alleen slimmer en nauwkeuriger, maar spreken ook de fundamentele Amerikaan aan waarden. Door de discussie over het drugsbeleid te focussen op deze superieure aannames en waarden, is de beste mogelijkheid om vandaag het verkeerde drugsbeleid in de Verenigde Staten om te keren. Een marketingplan voor een beter drugbeleid zou de volgende opmerkingen moeten bevatten:

  1. Traditionele burgerlijke vrijheden. De bereidheid van voorstanders van het ziekte / wetshandhavingsmodel om in te grijpen in het leven van de burgers - of zij nu beweren dat de goedaardige behoefte moet worden overwonnen Amerikanen ontkennen of beschermen tegen hun eetlust of het bestraffende doel om mensen te straffen - staat haaks op de fundamentele Amerikaanse burger vrijheden. Enkele van de afbeeldingen die op de markt kunnen worden gebracht om de onverenigbaarheid van het huidige drugsbeleid met traditionele burgerlijke vrijheden aan te tonen, zijn: (a) invallen bij kopers van tuinartikelen; (b) drugstests, die op de meest basale manier het grondwettelijke verbod op onredelijke zoekopdrachten schenden; (c) verlies van eigendom, niet alleen door drugsgebruikers, maar ook door degenen die eigendom bezitten waarop drugs worden aangetroffen; (d) politie-invallen zijn misgegaan, zoals die in Boston waarbij een Afro-Amerikaanse minister een hartaanval heeft gehad en is overleden (Greenhouse, 1994); (e) het 1984-achtige 'Big Brother / overheidsbeeld', dat tegenwoordig in Amerika zoveel achterdocht en wrok lijkt te wekken.
  2. Menselijkheid. Amerikanen zijn trots op hun menselijkheid en hun bereidheid om de behoeftigen te helpen. De onmenselijkheid van het Amerikaanse drugsbeleid heeft dus sterke marketingmogelijkheden. Deze omvatten: (a) de ontkenning van marihuana als een populaire aanvulling op chemotherapie tegen misselijkheid (zie Treaster, 1991), (b) de medische voordelen van marihuana (of THC) bij de behandeling van glaucoom, (c) de bereidheid van antidrug-voorstanders en overheidsfunctionarissen om veel drugsgebruikers in feite te veroordelen tot de dood door de verhoogde waarschijnlijkheid van aids bij afwezigheid van naalduitwisselingsprogramma's, waartegen Amerika zich in het bijzonder verzet tegen westerse landen (Lurie et al., 1993).
  3. Effectiviteit / kosten. Begin eind jaren tachtig besloten verzekeraars grotendeels dat de behandeling van middelenmisbruik niet kosteneffectief was (Peele, 1991a; Peele & Brodsky, 1994). Hoewel dit in de meeste gevallen eenvoudigweg resulteerde in het verstrekken van minder intensieve versies van dezelfde therapieën die eerder waren toegepast in ziekenhuizen blijven veel mensen twijfelen aan de werkzaamheid van standaardbehandeling van medicijnen en alcohol in ziekenhuizen en ziekenhuizen. Afbeeldingen van deze ineffectiviteit zijn onder meer: ​​(a) prominente mislukkingen van de behandeling in gevallen zoals die van Kitty Dukakis, (b) de draaideur voor de meeste van degenen in openbare behandelingsprogramma's en velen in particuliere behandeling, (c) de kostbare implicaties van het vullen van Amerikaanse gevangenissen met drugsdelinquenten, (d) de gigantische totale kosten van het systeem voor de handhaving van ziekten / wetshandhaving in een tijd waarin de kosten van de overheid en de gezondheidszorg het Amerikaanse publiek overweldigen het beleid.
  4. Justitie. Amerikanen zijn beledigd door oneerlijkheid in ons juridische en sociale systeem. Voorbeelden van deze onrechtvaardigheden van drugs zijn: (a) moordenaars hebben in sommige prominente gevallen minder tijd gekregen dan sommige drugsgebruikers, (b) de gevangenneming van drugsgebruikers die anders wettige en niet-uitzonderlijke bestaansvormen leiden, (c) de schending van het recht op zelfbeschikking, wat een populair conservatief thema is geworden - hoewel in de meeste gevallen de meest virulente anti-drugstemmen van de conservatieve Rechtsaf.

Nutteloos en enorm duur drugsbeleid zou jarenlang onverminderd kunnen doorgaan. Maar de mogelijkheid voor baanbrekende veranderingen op andere terreinen van het Amerikaanse leven biedt reële kansen voor verandering in het drugsbeleid. Niettemin, zelfs als onze gezondheidszorg, politieke en economische systemen om ons heen evolueren, kan een dergelijke verandering alleen plaatsvinden als ze wordt gepresenteerd in termen van traditionele Amerikaanse voorschriften.

Referenties

American Bar Association (1994, februari). Nieuwe richtingen voor nationaal middelenmisbruikbeleid (tweede discussieontwerp). Washington, DC: ABA.

Bangert-Drowns, R.L. (1989). De effecten van schoolgebaseerd drugsmisbruikonderwijs: een meta-analyse. Journal of Drug Education, 18, 243-264.

Belenko, S. (1995, maart). Vergelijkende modellen van behandelingsafgifte in rechtbanken voor geneesmiddelen. Paper gepresenteerd tijdens de jaarlijkse bijeenkomst van de Academy of Criminal Justice Sciences, Boston.

Blum, K., & Payne, J.E. (1991) Alcohol en het verslavende brein. New York: Free Press.

Brecher, E.M. (1972). Vergunning en illegale drugs. Mt. Vernon, NY: Consumer Reports.

Brodsky, A. & Peele, S. (1991, november). AA Misbruik. Reden, pp. 34-39.

Ennett, S., Rosenbaum, D.P., Flewelling, R.L., et al. (1994). Lange termijn evaluatie van resistentie tegen drugsmisbruik. Verslavend gedrag, 19, 113-125.

Greenhouse, L. (1994, 29 november). Supreme Court roundup: Court to 2 search cases. New York Times, p. A1.

Helzer, J.E., Burnham, A., & McEvoy, L.T. (1991). Alcoholmisbruik en afhankelijkheid. In L.N. Robins & D.A. Regier (Eds.), Psychiatrische stoornissen in Amerika (Pp. 81-115). New York: Free Press.

Holloway, L. (1994, 31 augustus). 13 sterfgevallen door heroïne leiden tot breed politieonderzoek. New York Times, pp. 1, B2.

Light, A.B., & Torrance, E.G. (1929). Opiumverslaving VI: De effecten van abrupte terugtrekking gevolgd door hertoediening van morfine in menselijke verslaafden, met speciale verwijzing naar de samenstelling van hun bloed, de bloedsomloop en metabolisme. Archives of Internal Medicine, 44, 1-16.

Lurie P, et al. (1993). De impact op de volksgezondheid van naalduitwisselingsprogramma's in de Verenigde Staten en daarbuiten. Rockville, MD: CDC National AIDS Clearinghouse.

Marlatt, G.A. (1983). De controverse over gecontroleerd drinken: een commentaar. Amerikaanse psycholoog, 38, 1097-1110.

Miller, W.R., Brown, J.M., Simpson T.L., et al. (1995). Wat werkt?: Een methodologische analyse van de literatuur over de resultaten van alcoholbehandeling. In R.K. Hester & W.R. Miller (Eds.), Handboek benaderingen van behandeling met alcoholisme: effectieve alternatieven (2e editie, pp. 12-44). Boston, MA: Allyn & Bacon.

Nadelmann, E., Cohen, P., Locher, U., et al. (1994, september). De schadebeperkende benadering van drugcontrole. Working paper, The Lindesmith Centre, 888 Seventh Avenue, Suite 1901, NYC 10106.

Peele, S. (1985) De betekenis van verslaving. San Francisco: Jossey Bass / Lexington.

Peele, S. (1987). Een morele visie op verslaving: hoe de waarden van mensen bepalen of ze verslaafd raken en blijven. Journal of Drug Issues, 17, 187-215.

Peele, S. (1989a, juli / augustus). Is niet wangedrag: verslaving is een excuus voor alle doeleinden geworden. De wetenschappen, pp. 14-21.

Peele, S. (1989b). Diseasing of America: Verslavingszorg uit de hand. San Francisco: Jossey-Bass / Lexington.

Peele, S. (1990a). Verslaving als cultureel concept. Annalen van de New York Academy of Sciences, 602, 205-220.

Peele, S. (1990b). Een waardenbenadering van verslaving: drugsbeleid dat moreel is in plaats van moralistisch. Journal of Drug Issues, 20, 639-646.

Peele, S. (1991a, december). Wat we nu weten over de behandeling van alcoholisme en andere verslavingen. Harvard geestelijke gezondheid brief, pp. 5-7.

Peele, S. (1991b). Wat werkt bij verslavingszorg en wat niet: is de beste therapie geen therapie? International Journal of the Verslavingen, 25, 1409-1419.

Peele, S. (1992). De traditionele verslavingsconcepten uitdagen. In P.A. Vamos & P.J. Corriveau (Eds.), Drugs en maatschappij tot het jaar 2000 (Vol. 1, pp. 251-262). Montreal, Que.: XIV World Conference of Therapeutic Communities.

Peele, S. (1993). Het conflict tussen volksgezondheidsdoelen en de matigheidsmentaliteit. American Journal of Public Health, 83, 805-810.

Peele, S. (1995, april). Schadebeperking toepassen op alcoholmisbruik in Amerika: bestrijding van culturele en volksgezondheidsvooroordelen. Morristown, NJ.

Peele, S., & Brodsky, A. (1994, februari). Kosteneffectieve behandelingen voor middelenmisbruik. Medische interface, pp. 78-84.

Kamer, R. (1989). Culturele veranderingen in drinken en trends in alcoholprobleemindicatoren: recente Amerikaanse ervaring. Alcologia, 1, 83-89.

Room, R., & Greenfield, T. (1993) Anonieme alcoholisten, andere 12-stappenbewegingen en psychotherapie bij de Amerikaanse bevolking, 1990. verslaving, 88, 555-562.

Schmidt L., & Weisner, C. (1993) Ontwikkelingen in alcoholbehandelingssystemen. In: Galanter M. (Ed.), Recente ontwikkelingen in alcoholisme: tien jaar vooruitgang (Vol. II, pp. 369-396). New York, NY: Plenum.

Schlesinger, M. & Dorwart, M.A. Vallen tussen de barsten: falende nationale strategieën voor de behandeling van middelenmisbruik. Daedalus, Zomer 1992, 195-238.

Szasz, T. (1974). Ceremoniële chemie. Garden City, NY: Anchor / Doubleday.

Szasz, T. (1992). Ons recht op drugs. New York: Praeger.

Treaster, J.B. (1991, 1 mei). Artsen in onderzoek ondersteunen het gebruik van marihuana door kankerpatiënten. New York Times, p. D22.

Treaster, J.B. (1994, 2 september). Ambtenaren lager aantal sterfgevallen als gevolg van geconcentreerde heroïne. New York Times, p. B3.

Treaster, J.B., & Holloway, L. (1994, 4 september). De krachtige nieuwe mix van heroïne maakt een einde aan 8 heel verschillende levens. New York Times, pp. 1, 37.

Trebach, A. (1987). De grote drugsoorlog. New York: MacMillan.

Weisner, C.M. (1990). Dwang bij alcoholbehandeling. In Institute of Medicine (Ed.), Verbreding van de behandelingsbasis voor alcoholproblemen (Pp. 579-609). Washington, DC: National Academy Press.

Zimmer, L. (1995, januari). Anglin 'voor goedkeuring: effectiviteit van verplichte medicamenteuze behandeling. Working paper, The Lindesmith Center, 888 7th Ave., Suite 1902, New York, NY 10106.

De volgende: Gedragstherapie - De moeilijkste manier: gecontroleerd drinken en natuurlijke remissie van alcoholisme
~ alle artikelen van Stanton Peele
~ verslavingen bibliotheekartikelen
~ alle verslavingsartikelen