Strattera Plus stimulerende middelen voor de behandeling van ADHD
Hoe Strattera en stimulerende middelen kunnen in combinatie worden gebruikt om de duur van ADHD-symptoomverlichting te verlengen zonder onaanvaardbare bijwerkingen.
Atomoxetine en stimulerende middelen in combinatie voor behandeling van aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit: vier casusrapporten
Thomas E. Brown - Afdeling Psychiatrie, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut
Thomas E. Bruin. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. 2004, 14(1): 129-136. doi: 10.1089 / 104454604773840571.
ABSTRACT
Atomoxetine en stimulantia zijn beide effectief gebleken als afzonderlijke middelen voor de behandeling van aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit bij kinderen, adolescenten en volwassenen. Symptomen van aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit reageren bij sommige patiënten echter niet adequaat op behandeling met één middel deze medicijnen, waarvan wordt verondersteld dat ze invloed hebben op dopaininerge en noradrenerge netwerken door alternatieve mechanismen in verschillende ratio's. Vier cases worden gepresenteerd om te illustreren hoe atomoxetine en stimulantia effectief kunnen worden gebruikt in combinatie om uit te breiden duur van symptoomverlichting zonder ondraaglijke bijwerkingen of om een breder scala aan symptomen te verlichten dan beide middelen alleen. Deze gecombineerde farmacotherapie lijkt effectief voor sommige patiënten die niet adequaat reageren op monotherapie, maar omdat er vrijwel geen onderzoek is gedaan naar de veiligheid en effectiviteit van dergelijke strategieën, is zorgvuldige monitoring dat wel nodig zijn.
INVOERING
Atomoxetine (ATX), een specifieke noradrenerge heropname-remmer goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration in November 2002, is de eerste nieuwe medicatie goedgekeurd voor de behandeling van ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) vele jaren. In klinische onderzoeken met 3.264 kinderen en 471 volwassenen (D. Michelson, persoonlijke communicatie, 15 september 2003). Van ATX is aangetoond dat het veilig en effectief is als monotherapie voor de behandeling van ADHD.
Deze nieuwe verbinding verschilt nogal van stimulerende middelen, de gevestigde steunpilaar voor de behandeling van ADHD. Het heeft een minimaal risico op misbruik aangetoond en is geen agent in schema II; daarom kan het worden voorgeschreven met navullingen en door artsen in monsters worden verspreid. In tegenstelling tot de stimulerende middelen die voornamelijk op het dopamine (DA) -systeem van de hersenen werken, oefent ATX zijn werking voornamelijk uit via het noradrenergische systeem van de hersenen.
Er zijn aanwijzingen dat er een belangrijke rol is weggelegd voor zowel norepinefrine (NE) als DA-systemen in de pathofysiologie van ADHD (Pliszka 2001). Het lijkt erop dat cognitieve managementsystemen van de hersenen ontregeld kunnen raken door een tekort aan DA en / of NE in synapsen of door overmatige synaptische afgifte van DA en / of NE (Arnsten 2001). Er Afdeling Psychiatrie, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut. is enige consensus dat DA en NE centraal belangrijk zijn in ADHD (Biederman en Spencer 1999), maar dat deze relatief belangrijk zijn twee catecholamines in het bijzonder ADHD-subtypen of in bijzondere gevallen met of zonder specifieke comorbiditeiten zijn niet gevestigd.
Hoewel de stimulerende middelen methylfenidaat (MPH) en amfetamine de heropname van zowel NE als DA bij hun respectievelijke transporters blokkeren, primaire werkingsmechanisme van deze stimulerende medicijnen die veel worden gebruikt voor ADHD is via het dopaminerge systeem van de hersenen (Grace 2001; Pliszka 2001; Solanto et al. 2001). Tot ATX waren de primaire noradrenerge medicijnen voor de behandeling van ADHD de tricyclische antidepressiva. Van deze middelen is aangetoond dat ze effectief zijn voor de behandeling van ADHD, maar het risico op nadelige cardiovasculaire effecten heeft ertoe geleid dat veel artsen diefstalgebruik hebben voorkomen. Analyse van tricyclische antidepressiva responsprofielen suggereert dat deze middelen consistenter verbeteren gedragssymptomen van ADHD) dan cognitieve functie zoals gemeten in neuropsychologische testen (Biederman en Spencer 1999). ATX heeft daarentegen geen verhoogde cardiovasculaire risico's laten zien en is effectief gebleken voor zowel onoplettende als hyperactieve-impulsieve symptomen van ADHD (Michelson et al 2001. 2002, 2003), hoewel de relatieve werkzaamheid van ATX en stimulantia op de twee symptoomsets nog niet is vastgesteld.
Het werkingsmechanisme voor ATX is specifieker dan dat van de tricyclische antidepressiva. Het remt heropname door de presynaptische NE-transporter met minimale affiniteit voor andere noradrenerge transporters of receptoren (Gehlert et al. 1993; Wong et al. 1982). Dit patroon van affiniteit kan suggereren dat de therapeutische voordelen uitsluitend voortkomen uit actie op noradrenerge circuits, maar het proces is misschien niet zo eenvoudig. Preklinisch werk van Bymaster et al. (2002) en Lanau et al. (1997) suggereert dat noradrenergische middelen zoals ATX indirect maar krachtig kunnen werken op het DA-systeem naast hun erkende impact op noradrenerge receptoren. Het kan zijn dat zowel stimulerende middelen als ATX zowel dopaminerge als noradrenerge circuits in de hersenen beïnvloeden, zij het in verschillende verhoudingen of sequenties.
Gezien de complexiteit van ADHD en van de werkingsmechanismen bij middelen die worden gebruikt om de aandoening te behandelen, is het waarschijnlijk dat ADHD symptomen van sommige patiënten met reageren beter op één verhouding van noradrenerge versus dopaminerge interventie een andere. Voor veel patiënten zijn ATX of stimulerende middelen behoorlijk effectief als afzonderlijke middelen voor het verlichten van ADHD-symptomen, maar sommigen die lijden van ADHD-beperkingen blijven significante problematische symptomen ervaren bij behandeling met een stimulerend middel of ATX alleen.
In gevallen waarin de respons verkregen van een enkel middel onvoldoende is, kan de mogelijkheid worden overwogen om ATX en stimulantia in combinatie te gebruiken. Deze gecombineerde behandelingsstrategie is vergelijkbaar met de combinatie van MPH met fluoxetine gerapporteerd door Gammon en Brown (1993), hoewel die studie zich uitsluitend richtte op ADHD met comorbide symptomen. Dit rapport houdt zich bezig met de behandeling van kernsymptomen van ADHD alleen en met de vaker voorkomende gevallen van ADHD gecompliceerd door verschillende comorbide symptomen (Brown 2000).
De volgende casusrapporten beschrijven patiënten die zorgvuldig zijn gediagnosticeerd met ADHD die niet adequaat reageerden op een behandeling met een stimulerend middel of ATX als een enkel middel. In sommige gevallen werd ATX toegevoegd aan een bestaand regime van een stimulerend middel; in anderen werd een stimulerend middel toegevoegd aan een regime van ATX. Elk kort vignet beschrijft de problematische symptomen, het geprobeerd regime en de reactie van de patiënt. Mogelijke indicaties voor een dergelijke gecombineerde behandeling worden beschreven en risico's en voordelen voor dergelijke behandelingsstrategieën worden besproken.
ATX TOEGEVOEGD AAN STIMULANTEN
Sommige patiënten met ADHD krijgen een krachtige respons van stimulerende middelen voor de meeste van hun ADHD-symptomen of voor het grootste deel van de dag, maar niet voor het volledige scala van verslechterende symptomen of de volledige tijdspanne nodig zijn.
Geval I
Jimmy, een 8-jarige jongen in de tweede klas, was gediagnosticeerd met het ADHD-gecombineerde type in de kleuterklas. Hij deed het de hele schooldag goed op OROS® MPH 27 mg q 7 uur 's ochtends, maar deze dosis was verslechterd door 16:00 uur, waardoor de jongen onrustig, prikkelbaar en ernstig oppositie bleef gedurende de daaropvolgende 5 uur tot de zijne bedtijd. Gedurende deze tijd was Jimmy niet in staat zich te concentreren op huiswerk en was hij vaak bezig met vijandige interacties met speelkameraadjes en familie. Hij was ook elke ochtend gedurende ongeveer een uur erg prikkelbaar en oppositie totdat zijn OROS MPH van kracht was geworden. Bovendien had Jimmy chronische problemen om in slaap te vallen, een al lang bestaand probleem dat voorafging aan zijn wezen op stimulerende medicatie. Doses van 2,5, 5 en 7,5 mg MPH met onmiddellijke afgifte (MPH-IR) werden om 15:30 uur geprobeerd. om de ochtenddosis OROS MPH aan te vullen. De doses van 2,5 en 5 mg waren niet effectief; de dosis van 7,5 mg na school was nuttig om Jimmy's prikkelbaarheid en oppositioneel gedrag na school en 's avonds te verlichten. Dit regime moest echter worden stopgezet, omdat het Jimmy een ernstige verminderde eetlust bezorgde voor middag en avond, een ernstig probleem voor deze jongen met ondergewicht. De 15.30 uur dosis verergerde ook zijn chronische moeilijkheid om in slaap te vallen. Clonidine 0,1 mg 1/2 tablet q 15:30 uur en 1 tab hs was nuttig bij het verlichten van prikkelbaarheid in de middag en de moeilijkheid om in slaap te vallen maar hielp niet zijn verminderde aandacht voor huiswerk of de ernstige problemen met ochtendroutine die voor het geheel erg stresserend waren huishouden.
Clonidine werd stopgezet en een proef met ATX 18 mg qam werd gestart terwijl de OROS MPH werd voortgezet. Jimmy's slaapproblemen verbeterden binnen enkele dagen aanzienlijk. Zijn prikkelbaarheid en oppositionaliteit verbeterden binnen enkele dagen licht en aanzienlijk in de volgende 3 weken nadat de dosis ATX was verhoogd tot 36 mg aan het einde van de eerste week. Bovendien meldden ouders na 3 weken dat Jimmy over het algemeen veel minder prikkelbaar was ontwaken en veel meer coöperatief met ochtendroutines, zelfs gedurende het uur vóór zijn OROS MPH van kracht geworden. Patiënt heeft dit OROS MPH- en ATX-regime 4 maanden voortgezet met blijvend voordeel en geen nadelige effecten. Eetlust is 's avonds nog enigszins problematisch, maar veel minder dan tijdens de behandeling met een middagdosis MPH-IR.
Deze case benadrukt het nut van ATX voor het verlichten van moeilijkheden om in slaap te vallen en voor het verbeteren van oppositie gedrag in de late namiddag, vroege avond en ochtend, tijden waarop de OROS MPH was versleten of nog niet was ingenomen effect. Het was niet duidelijk of ATX overdag positieve effecten van de MPH had, maar er werden geen negatieve effecten gemeld. De voordelen van ATX werden verkregen zonder de nadelige effecten die gepaard gingen met de proeven van MPH-IR die na school werden toegediend.
Geval 2
Jennifer, een 17-jarige middelbare school junior was gediagnosticeerd met ADFID, overwegend onoplettend type, in de negende klas. Ze werd aanvankelijk behandeld met Adderall-XR® 20 mg toegediend q 6.30 uur toen ze naar school ging. Adderall-XR bood dekking tot ongeveer 16.30 uur, wat voldoende was voor dagen waarop huiswerkopdrachten relatief licht waren en direct na schooltijd konden worden gedaan.
Aan het begin van haar juniorjaar vroegen Jennifer en haar ouders medicatieaanpassingen die de dekking tot de avond zouden verlengen. Vanwege deeltijdwerk na school moest Jennifer nu 's avonds haar huiswerk maken. Ook reed ze nu zelf van en naar school, van en naar haar werk en naar andere activiteiten. Nadat ze een klein motorongeluk had gehad doordat ze niet oplettend was, besloten Jennifer en haar ouders dat het zo zou zijn belangrijk voor haar om 's avonds medicatie te hebben om haar te helpen met huiswerk en om haar aandacht te verbeteren wanneer het rijden.
De ochtenddosis van Jennifer werd gehandhaafd op 20 mg Adderall-XR en Adderall-IR 10 mg werd toegevoegd om 15:30 uur. Deze bood dekking tot ongeveer tien uur 's avonds, maar het zorgde ervoor dat Jennifer zich extreem laat onrustig en angstig voelde middag. Deze bijwerkingen werden niet verlicht door de dosis Adderall-IR te verlagen tot 5 mg. Bovendien bood de lagere dosis JR 's avonds onvoldoende symptoombeheersing voor Jennifer voor huiswerk, dus moest ze stoppen met school na haar werk.
Toen ATX beschikbaar kwam, werd Jennifer gestart met ATX 18 mg qam gedurende 1 week gelijktijdig met het bestaande regime van Adderall-XR 20 mg qam. Na een paar dagen slaperig te zijn over deze combinatie, rapporteerde ze geen andere bijwerkingen en enige lichte verbetering in haar vermogen om 's avonds huiswerk te maken. ATX werd verhoogd tot 40 mg qam. Ze ervoer 2 dagen slaperigheid bij deze verhoogde dosis, maar deze verdween op de derde dag.
In de komende 3 weken meldde Jennifer dat ze zich de hele dag en 's avonds tot het slapengaan kalmer, meer gefocust en alerter voelde. Gedurende 5 maanden hebben Jennifer en haar ouders de hele dag en avond goede beheersing van haar ADHD-symptomen gemeld, zonder bijwerkingen gemeld.
Jennifer was in staat om 's ochtends de Adderall-XR te verdragen en ervan te profiteren, maar ze reageerde niet goed toen een tweede dosis Adderall' s middags werd gegeven. De combinatie van Adderall-XR met Adderall-IR leek tegen het einde van de middag een geaccumuleerd niveau te produceren dat haar opmerkelijke rusteloosheid veroorzaakte en angst De combinatie van Adderall-XR met ATX zorgde voor een betere verlichting van ADHD-symptomen gedurende de dag en in de middag en avond. In dit regime voelde Jennifer zich niet angstig of rusteloos en kon ze het goed doen op school, haar huiswerk 's avonds voltooien en haar naschoolse werk hervatten. Ze meldde ook dat ze zich meer gefocust voelde tijdens het rijden in de avond, op momenten dat verwacht werd dat de stimulant zijn effectiviteit had verloren. Verlengde duur van medicatiedekking, vooral voor avonden en weekends, voor bestuurders met ADHD kan bieden belangrijke bescherming tegen verhoogde veiligheidsrisico's gemeld voor bestuurders met deze aandoening (Barkley et al. 2002).
STIMULANTEN TOEGEVOEGD AAN ATX
Sommige patiënten met ADHD krijgen een positieve respons van de behandeling met ATX alleen maar blijven lijden met extra beperkingen die zeer problematisch zijn.
Geval 3
Frank, een 14-jarige negende grader, was gediagnosticeerd met het ADHD-gecombineerde type in de zevende klas. Hij werd op dat moment op MPH geprobeerd, maar reageerde niet goed op doses van 10 of 15 mg tid. Toen de dosis werd verhoogd tot 20 mg tid, ervoer hij een duidelijke verbetering van de symptomen van zowel onoplettendheid als hyperactiviteit / impulsiviteit, maar hij weigerde door te gaan omdat deze hogere dosis ernstige afzwakking van affect veroorzaakte anorexia. Vervolgens werd hij geprobeerd op gemengde zouten van amfetamine en op OROS MPH. Bij al deze stimulerende middelen veroorzaakte de dosis die nodig was om de ADHD-symptomen aanzienlijk te verlichten, dezelfde onaanvaardbare bijwerkingen.
Frank werd vervolgens geprobeerd op nortriptyline (NT) tot 80 mg hs. Bij dit regime werden zijn hyperactieve en impulsieve symptomen duidelijk verlicht, maar zijn onoplettendheidssymptomen bleven problematisch. en hij hield niet van het regime omdat het hem het gevoel gaf dat hij zijn "schittering", een minder ernstige, had verloren afzwakken van affect dan op stimulerende middelen, maar nog steeds ongemakkelijk genoeg om hem terughoudend te maken om de te nemen medicatie. Meer dan 2 jaar had hij verschillende afleveringen van het onderbreken van zijn behandeling met NT om bijwerkingen te voorkomen gefrustreerd door afnemende cijfers en gedragsproblemen, en vervolgens de behandeling op het NT ongelukkig hervatten regime.
Frank vroeg om een proef van ATX onmiddellijk nadat het beschikbaar was gekomen. Zijn NT werd stopgezet en hij werd gestart met 25 mg qam gedurende 1 week, waarna de dosis werd verhoogd tot 50 mg en vervolgens, 1 week later, tot 80 mg qam. Na lichte gastro-intestinale klachten en enige slaperigheid in de eerste week werden geen bijwerkingen gemeld. Frank rapporteerde aanvankelijk geen voordeel, maar na 3 weken merkte hij dat hij zich de hele dag rustiger voelde. Zijn ouders en leraren rapporteerden gedurende de dag verbeterd gedrag, maar zij en Frank merkten op dat hij veel moeite bleef doen met het handhaven van concentratie voor academische taken.
In week 6 werd Franks regime van ATX 80 mg qam verdeeld in 40 mg bid en vervolgens aangevuld met OROS MPH 18 mg qam. Hij meldde dat dit zijn vermogen om zich te herinneren wat hij had gelezen en om zich te concentreren op zijn schoolwerk enigszins verbeterde. Op zijn verzoek werd de dosis verhoogd tot OROS MPH 27 mg qam met het ATX 40 mg-bod. Frank heeft dit regime 4 maanden voortgezet zonder nadelige effecten.
Hij meldt dat hij zich in dit regime 'als mijn gewone zelf' voelt en dat zijn cijfers bij alle vakken zijn verbeterd. De intermitterende verstoring van Frank van zijn behandeling met NT illustreert een belangrijk probleem dat vaak voorkomt, vooral bij adolescente patiënten. Ongemakkelijke bijwerkingen zoals het afzwakken van het affect kunnen de therapietrouw aanzienlijk verstoren, zelfs wanneer het regime de doelsymptomen aanzienlijk verbetert. De combinatie van ATX en OROS MPH verlichtte dit probleem dat de behandeling van Frank volledig had verstoord. Dit gecombineerde regime, ontwikkeld in samenwerking met Frank, resulteerde ook in een betere beheersing van de bredere reeks symptomen waarop de behandeling gericht was.
Geval 4
Zes jaar oud George kreeg de diagnose ADHD-gecombineerd type en oppositionele uitdagende stoornis na 3 maanden in de hele dag kleuterschool. Zijn leraar klaagde dat George weigerde aanwijzingen te volgen en niet in staat was om aandacht voor taken te behouden. De ouders van George meldden dat hij gedurende meerdere jaren steeds meer oppositie thuis had gehad, zodanig dat ze niet in staat waren om een oppas voor een tweede keer terug te krijgen. Hij vocht vaak met buurtkinderen en was argumentatief en respectloos tegenover zijn ouders en andere volwassenen. Ouders meldden ook dat George vanaf de vroege kinderjaren chronische moeilijkheden had ondervonden om in slaap te vallen. Ondanks hun inspanningen om hem te kalmeren, was hij niet in staat om in slaap te komen tot 10 tot 11.30 uur.
George werd gestart op ATX 18 mg qam. Aanvankelijk klaagde hij over buikpijn, maar dit verdween binnen enkele dagen. De dosis werd na 1 week verhoogd tot 36 mg qam. Na 2 weken meldden ouders dat George 's avonds gemakkelijker begon te settelen en in slaap viel zonder veel moeite tegen 20:30 uur Ze merkten ook verbetering op in zijn naleving van ochtendroutines en uitstappen school. Na 3 weken meldde de leraar dat George meer coöperatief was in het volgen van de aanwijzingen en een betere houding had met andere kinderen, maar merkte op dat hij nog steeds veel moeite had om de aandacht op verhalen te houden, te spelen of te lezen opdrachten.
Omdat de aanbevolen ATX-doseringslimiet voor het gewicht van George was bereikt, werd een proef met Adderall-XR 5 mg qam aan het ATX-regime toegevoegd. Dit verbeterde het gedrag van George verder en verhoogde zijn vermogen om de aandacht op school te houden, maar het veroorzaakte ook meer moeilijkheden om in slaap te vallen. De ATX-dosis werd vervolgens opgesplitst zodat George 18 mg ATX kreeg met de ochtenddosis stimulerend middel en 18 mg ATX tegen etenstijd. Dit heroverde de verbetering in slaap. George heeft dit regime 3 maanden voortgezet, met duidelijke verbetering thuis en op school en geen nadelige effecten. ATX werd gekozen als een eerste interventie voor George omdat het de mogelijkheid bood om zijn ernstige slaapproblemen aan te pakken evenals zijn zeer problematische oppositionele gedrag en onoplettendheid met behulp van een enkele agent met relatief soepele dekking in de hele dag.
ATX was heel nuttig voor George, maar de rapporten van de leraar over voortdurende onoplettendheidssymptomen die het leunen verstoorden, benadrukten de noodzaak van verdere interventie. Een hogere dosis ATX werd niet geprobeerd omdat een dosis-responsstudie van ATX (Michelson et al!. 2001) toonde geen bijkomend voordeel aan doses hoger dan 1,2 mg / kg / dag. Op dit punt werd de combinatie van ATX en stimulant elke ochtend geprobeerd. Het splitsen van de dosis ATX bood een manier om de voordelen van het stimulerende middel te behouden en tegelijkertijd een betere slaap te behouden.
RISICO'S VAN HET COMBINEREN VAN STIMULANTEN MET ATX
Stimulerende middelen en ATX zijn onderworpen aan uitgebreide klinische tests die de veiligheid en werkzaamheid van hun gebruik als afzonderlijke middelen voor de behandeling van ADHD hebben aangetoond. Een enorme hoeveelheid onderzoek en klinische ervaring is de afgelopen 30 jaar opgebouwd met stimulerende middelen. Het grootste deel hiervan is geweest bij basisschoolkinderen, maar er is behoorlijk wat onderzoek gedaan naar stimulerende middelen bij adolescenten en ook bij volwassenen. Greenhill et al. (1999) samengevatte onderzoeken met 5.999 personen die hebben aangetoond dat stimulerende middelen veilig en effectief zijn voor de behandeling van ADHD. ATX is nog niet lang getest in de bredere populatie van patiënten die buiten de beschermende beperkingen van klinische proeven zijn behandeld, maar dat is het wel aangetoond veilig en effectief in klinische onderzoeken met meer dan 3.700 personen, een veel groter monster dan voor andere niet-stimulerende medicijnen geprobeerd ADHD. Het substantiële bewijs van veiligheid en effectiviteit van ATX en stimulantia als afzonderlijke agentia levert echter geen bevredigend bewijs van veiligheid en voordelen van het samen gebruiken van deze agentia.
De combinatie van stimulerende middelen met ATX die in deze gevallen is beschreven, is tot nu toe heel nuttig geweest bij het verlichten van de ADHD-symptomen van patiënten zonder enige erkende nadelige effecten. Op dit moment zijn er echter vrijwel geen onderzoeksgegevens om de veiligheid en effectiviteit van dergelijke gecombineerde behandelingen aan te tonen. De fabrikant van ATX heeft gemeld dat tests van gecombineerde toediening van MPH en ATX niet hebben geleid tot verhoogde bloeddruk, maar er is niet veel meer gepubliceerd over het gebruik van deze twee medicijnen samen.
Wanneer meer dan twee medicijnen samen worden gebruikt, neemt de kans op bijwerkingen verder toe. We hadden een 18-jarige middelbare scholier bij wie een combinatie van drie medicijnen significante maar tijdelijke bijwerkingen veroorzaakte. De ernstige ADHD-symptomen en matige dysthymie van deze student hadden slechts gedeeltelijk gereageerd op 1 jaar behandeling met OROS MPH 72 mg qam met fluoxetine 20 mg qam. Toen zijn voortdurende problemen met onoplettendheid symptomen zijn afstuderen van de middelbare school in gevaar brachten; ATX 80 mg werd aan het bestaande regime toegevoegd. Nadat dit regime gedurende 6 weken goed had gewerkt, werd begonnen met het afbouwen van de fluoxetine. Voordat het afbouwen was voltooid, meldde de jongen een acute episode van hoofdpijn en duizeligheid op school. De schoolverpleegster vond zijn bloeddruk 149/100 mm Hg; vorige basislijn was consistent 110/70 mm Hg. Alle medicijnen werden stopgezet tot de zijne de druk werd opnieuw gestabiliseerd gedurende 2 weken, waarna ATX opnieuw werd gestart gevolgd door de OROS MPH per week later. De hypertensieve episode was blijkbaar het gevolg van effecten van fluoxetine op het metabolisme van de ATX. Dit is bewijs ter ondersteuning van de waarschuwing van ATX-fabrikanten dat voorzichtigheid geboden is wanneer sterke CYP2D6-remmers zoals fluoxetine gelijktijdig met ATX worden gebruikt. De combinatie van ATX en OROS MPH was nuttig en werd goed verdragen door deze patiënt nadat de fluoxetine volledig was uitgewassen, een stap die had moeten worden gezet voordat de ATX werd toegevoegd.
Gebrek aan systematisch onderzoek naar het gebruik van ADHL) medicijnen in combinatie is een voorbeeld van een breder probleem in de psychofarmacologie, met name bij psychofarmacologische behandeling bij kinderen en adolescenten. Het gebruik van medicijnen in combinatie komt steeds vaker voor. Safer et al. (2003) beoordeelde recent klinisch onderzoek en praktijkliteratuur van 1996-2002 om de frequentie van gelijktijdige psychotropen voor jongeren te beoordelen- Ze rapporteerden dat in 1997-1998 bijna 25% van de representatieve artsenbezoek voor jongeren waarin een stimulerend recept werd geschreven, werd ook geassocieerd met het gebruik van gelijktijdig psychotrope medicatie. Dit was een vijfvoudige stijging ten opzichte van het tarief in 1993-1994. Verhoogde tarieven voor het gebruik van alternatieve combinaties van medicijnen om andere psychiatrische aandoeningen te behandelen er werden ook kinderen gevonden, meestal om agressief gedrag, slapeloosheid, tics, depressie of bipolair te behandelen wanorde. Blijkbaar neemt de gecombineerde farmacotherapie met kinderen toe, ondanks het gebrek aan adequaat onderzoek naar de veiligheid van dergelijke combinaties.
Sommigen vragen zich misschien af waarom clinici een gecombineerde farmacotherapiebehandeling gebruiken voordat deze volledig is geëvalueerd in gecontroleerde onderzoeken. Gewoonlijk is de reden dat schijnbare risico's voor een bepaalde patiënt aanzienlijk minder schadelijk lijken dan de waarschijnlijke risico's van het niet verstrekken van een dergelijke behandeling en dat er potentieel aanzienlijk voordeel is voor een patiënt die aanzienlijk lijdt impairment. Het grootste probleem met deze aanpak is het gebrek aan adequaat onderzoek om schattingen van mogelijke risico's en voordelen bij het gebruik van gecombineerde medicamenteuze behandeling te begeleiden. Soortgelijke onzekerheden bestaan op veel medische gebieden.
De gevallen die in dit rapport worden beschreven, weerspiegelen verschillende problemen die niet levensbedreigend waren, maar het leren, schoolprestaties en gezin aanzienlijk nadelig beïnvloedden leven en / of sociale relaties van deze patiënten op een manier die een aanzienlijk negatief effect had op het functioneren en de kwaliteit van leven van de kinderen en hun kinderen families. Elk had enig voordeel van een behandeling met een enkel middel, maar significante ADHD-symptomen of gerelateerde stoornissen volhardde in het monotherapie-regime. In deze gevallen waren ouders noch artsen bezig met een quixotisch onderzoek perfectie; deze kinderen en gezinnen leden aanzienlijk aan de symptomen die onvoldoende werden verlicht door de behandeling met één middel.
In dergelijke gevallen moeten clinici de potentiële voordelen en risico's van het accepteren van beperkingen zorgvuldig afwegen verkregen voordelen 1 mm monotherapie versus de potentiële risico's en voordelen van gecombineerd gebruik agenten. Zoals Greenhill (2002) opmerkte: "De individuele behandelaar moet belangrijke beslissingen nemen bij de behandeling van een individuele patiënt, vaak zonder een gezaghebbende antwoord of richting uit de onderzoeksliteratuur. "Greenhill voegde eraan toe dat zelfs wanneer relevante onderzoeksliteratuur beschikbaar is, deze levert "gemiddelde groepsgegevens op om medicatie-effecten te evalueren, waarbij mogelijk belangrijke subgroepverschillen in behandelingsrespons ontbreken" (hoofdstuk 9, pp. 19-20). De taak van de clinicus is om behandelinterventies aan te passen met behulp van begrip van de relevante wetenschap in combinatie met een gevoelig begrip van de specifieke patiënt.
In de vier hier gepresenteerde gevallen; de combinatie van ATX met stimulerende middelen is blijkbaar veilig en effectief geweest. We hebben tot nu toe vergelijkbare resultaten verkregen in 21 andere gevallen zonder significante nadelige effecten. Dergelijke anekdotische rapporten zijn echter, vooral over korte tijdsbestekken, niet voldoende om de veiligheid vast te stellen bij afwezigheid van adequaat onderzoek, beslissingen om deze combinatie van ATX en stimulantia te gebruiken moeten per geval worden genomen, met volledige openbaarmaking van de beperkte onderzoeksbasis die aan de patiënt of ouders wordt gegeven en met voortdurende monitoring op effectiviteit en mogelijk bijwerkingen.
OPMERKING: Deze studie is hier afgedrukt met de vriendelijke toestemming van Thomas E. Brown, Ph. D.
De volgende:
Referenties
Arnsten AFT: Dopaminerge en noradrenerge invloeden op cognitieve functies. In: Stimulerende geneesmiddelen en ADHD: Basic and Clinical Neuroscience Bewerkt door Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX New York, Oxford University Press, 2001, pp 185-208.
Barkley RA, Murphy KR, DuPaul GI, Bush T: Autorijden bij jonge volwassenen met een aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit: kennis, prestaties, nadelige resultaten en de rol van executief functioneren. J. Neuropsychol Soc 8: 655-672. 2002.
Biederman J, Spencer T: Aandachtstekortstoornis / hyperactiviteitsstoornis (ADHD) als een noradrenerge stoornis. Biol Psychiatry 46: 1234-1242, 1999.
Brown TE: Opkomende inzichten van aandachtstekortstoornissen en comorbiditeiten. In: Aandachtstekortstoornissen en comorbiditeiten bij kinderen, adolescenten en volwassenen. Uitgegeven door Brown TE. Washington (DC), American Psychiatric Press, 2000, pp 3-55.
Bymaster FP, Katner JS, Nelson DL, HemrickLuecke 5K, Threlkeld PC, Heiligenstein JH, Morin SM, Gehlert DR, Perry KW: Atomoxetine verhoogt extracellulaire niveaus van norepinefrine en doparnine in prefrontale cortex van ratten: een potentieel mechanisme voor werkzaamheid bij aandachtstekort- / hyperactiviteitsstoornis Neuropsychopharmacology 27:699-711, 2002.
Gammon GD, Brown TE: Fluoxetine en methylfenidaat in combinatie voor de behandeling van aandachtstekortstoornis en comorbide depressieve stoornis. J Child Adolesc Psychopharrnacol 3: 1-10, 1993.
Gehlert DR. Gackenheimer SL, Robinson DW: Lokalisatie van hersenbindingsplaatsen voor ratten voor [3H] tomoxetine, een enantiomeer zuiver ligand voor heropname-opnames van norepinefrine. Neurosci Lett157: 203-206, 1993
Grace AA: Psychostimulerende acties op dopamine en limnbische systeemfunctie: relevantie voor de pathofysiologie en behandeling van ADHD. In: Stimulerende medicijnen en ADHD: Basic and Clinical Neuroscience. Uitgegeven door Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, pp 134-157.
Greenhill L: Stimulerende medicamenteuze behandeling van kinderen met aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit. In: Attention Deficit Hyperactivity Disorder: State of the Science, Best Pracfices Bewerkt door Jensen PS, Cooper JR. Kingston (New Jersey), Civic Research Institute, 2002, pp 1-27.
Greenhill L, Halperin JM, Abikoff H: Stimulerende medicijnen. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38: 503-512, 1999.
Lanau F, Zenner M, Civelli O, Hartmann D: Epinefrine en noradrenaline werken als krachtige agonisten op de recombinante humane dopamine D4-receptor J Neurochem 68: 804-812, 1997.
Michelson D, Adler L, Spencer T, Reimherr FW, West SA, Allen AJ, Kelsey D, Wernicke I, DietrichA, Milton D: Atomoxetine bij volwassenen met ADHD: twee gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde studies. Biol Psychiatry 53: 112-120, 2003.
Michelson D. Allen AJ, Busner J. Casat C, Dunn D, Kratochvil C, Newcom J, Sallee FR, Sangal RB, Saylor K, West SA, Kelsey D, Wernicke J, Trapp NJ, Harder D: Eenmaal daagse atomoxetine voor kinderen en adolescenten met aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit: een gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde studie. AmJ Psychiatry 159: 1896-1901,2002
Michelson D, Faries D, Wernicke J, Kelsey D, Kendrick K, Sallee FR, Spencer T; Atomoxetine ADHD-studiegroep: Atomoxetine bij de behandeling van kinderen en adolescenten met aandachtstekortstoornis / hyperactiviteitsstoornis: een gerandomiseerd, placebo-gecontroleerd, dosis-responsonderzoek. Pediatrics 108: E83, 2001
Pliszka SR: Vergelijking van de effecten van stimulerende en niet-stimulerende middelen op de functie catecholamie: implicaties voor theorieën over ADHD. In: Stimulerende medicijnen en ADHD: Basic en klinische neuxoscjence bewerkt door Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, pp 332-352.
Safer DJ, Zito JM, Doskeis 5: Gelijktijdige psychotrope medicatie voor jongeren. Am J Psychiatry 160: 438-449,2003.
Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX: Neurowetenschappen van stimulerende geneesmiddelenactie bij ADHD. In; Stimulerende medicijnen en ADHD: basis- en klinische neurowetenschappen. Uitgegeven door Solanto MV ArnstenAFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, pp 355-379.
Wong DT, Threlkeld It, Best KL, Bymaster FP: Een nieuwe remmer van de opname van noradrenaline zonder affiniteit voor receptoren in de hersenen van ratten. J Pharmacol Exp Ther 222: 61-65, 1982.
