Richtlijnen en uitdagingen voor bipolaire stoornis in de laatste levensfase
Bipolaire stoornis bij geriatrische populaties en welke bipolaire medicijnen effectief zijn voor het behandelen van senioren met bipolaire.
"Met betrekking tot bipolaire stoornis bij geriatrische populaties hebben we in feite geen richtlijnen gepubliceerd," begon Martha Sajatovic, MD, in haar toespraak op de 17e jaarvergadering van de American Association for Geriatric Psychiatrie. Hoewel er richtlijnen zijn voor de behandeling van een bipolaire stoornis in algemene populaties, zijn deze richtlijnen "zeker geen kookboeken voor clinici maar bieden ons echt enkele handleidingen en nuttige aanbevelingen voor een zeer complexe aandoening bij onze patiënten, "erkende ze.
Maar wat doen de richtlijnen, zoals die gepubliceerd door de American Psychiatric Association, the Veterans Administratie (VA), en de British Association for Psychopharmacology, zeggen over de behandeling van bipolaire late-life wanorde? Dr. Sajatovic waarschuwde dat deze omvangrijke patiëntenpopulatie unieke problemen heeft, omdat oudere personen die een bipolaire stoornis ontwikkelen, een nieuwe vorm van de ziekte kunnen hebben. "We kunnen op basis van bestaande gegevens schatten dat het prevalentiepercentage 10% is bij personen ouder dan 50. En dat verrast veel mensen die het idee hebben dat het een zeldzame vogel is. "
Geen gegevens, alleen de feiten
Hoewel de behandeling voor oudere patiënten dezelfde principes kan volgen als voor andere patiëntengroepen, is er een ernstige schaarste aan gegevens die specifiek zijn voor het late leven bipolaire stoornis, verklaarde Dr. Sajatovic, die universitair hoofddocent is bij het Departement Psychiatrie aan de Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland. "In feite, als je kijkt naar behandelingsrichtlijnen, behandelen ze eigenlijk alleen de zorg voor ouderen met een bipolaire stoornis op zeer algemene manieren. Veel is speculatie. Wat we niet hebben, zijn duidelijke en specifiek gerichte behandelingsrichtlijnen voor bipolaire stoornis op latere leeftijd. "
Wat gebeurt er zonder duidelijke, op feiten gebaseerde richtlijnen? Ze haalde een studie aan van Shulman et al, waarin zijn team gemeenschapsrecepttrends analyseerde bij personen ouder dan 66 jaar uit een Ontario, Canada, drugsvoordeelprogramma van 1993 tot 2001. "Heel interessant, gedurende die periode, het aantal nieuwe lithium voorschriften daalden van 653 tot 281. Het aantal nieuwe valproaat gebruikers gingen van 183 naar meer dan 1.000 in 2001.
"Het aantal nieuwe valproaatgebruikers overtrof het aantal nieuwe lithiumgebruikers in 1997, dus terwijl de curve van het lithium daalde, ging de curve voor het valproaat omhoog en kruiste in 1997. Deze trend werd zelfs gezien wanneer patiënten met dementie van de analyse werden uitgesloten, dus eigenlijk was het voor de bipolaire stoornis in het late leven. Het is duidelijk dat clinici en patiënten hier met hun voeten praten. We hebben geen gegevens die zeggen dat u dit moet doen, maar dit is wat er gebeurt. "
VA versus gemeenschap
Dr. Sajatovic beoordeelde ook een studie van een VA-psychoseregister, waarbij hij keek naar een bipolaire stoornis in het VA-systeem en leeftijdsgebonden modificaties van klinische zorg. Interessant is dat ze meldde dat er meer dan 65.000 personen in de VA-database zijn met een bipolaire stoornis en dat meer dan een kwart ouder is dan 65. "Je hoeft geen statisticus te zijn om erachter te komen waar we hiermee naartoe gaan. Er zijn een groot aantal personen die zich ontwikkelen tot een diagnose van een bipolaire stoornis op latere leeftijd. "
Toen de groep met de bipolaire stoornis eenmaal was geïdentificeerd, concentreerde Dr. Sajatovic zich op hun behandelingspatronen voor geneesmiddelen, in tegenstelling tot die van de bevindingen van Shulman et al. Individuen werden gestratificeerd in drie leeftijdsgroepen: 30 en jonger, 31 tot 59 en 60 en ouder. Ze ontdekte dat 70% van de patiënten aan wie een stemmingsstabilisator was voorgeschreven lithium ontvingen. "In het VA-systeem was lithium lang de favoriete stemmingsstabilisator. Heel anders dan wat er in de gemeenschap gebeurt, "merkte ze op. Dr. Sajatovic stond toe dat het niet duidelijk was of dit patiënten waren die al met lithium werden behandeld, of dat de bevindingen waren een weerspiegeling van de VA-populatie, die langer wordt gevolgd dan een gefragmenteerde gemeenschap monster.
Het gebruik van valproaat werd waargenomen bij 14% tot 20% van de VA-populatie, wat aanzienlijk lager is dan het gebruik van lithium; carbamazepine gebruik was vergelijkbaar met valproaat. "Er waren een klein aantal met twee of meer agenten - alweer anders dan een gemeenschapsmonster waar je veel meer polyfarmacie ziet," merkte ze op.
Het is ook een interessant verhaal over het gebruik van antipsychotische medicijnen, omdat Dr. Sajatovic meldde dat 40% van de patiënten orale antipsychotica voorgeschreven kregen. olanzapine was het meest voorgeschreven atypische antipsychoticum in het VA-systeem, in alle leeftijdsgroepen, gevolgd door risperidon, hoewel risperidon had nog geen FDA-indicatie voor bipolaire stoornis.
De voors en tegens van Lithium
Lithium is het meest uitgebreid bestudeerde medicijn voor bipolaire stoornis bij ouderen. Het is een effectieve stemmingsstabilisator bij oudere volwassenen en heeft een antidepressivum bij sommige patiënten, zei Dr. Sajatovic. De frequentie van acute toxiciteit met lithium bij geriatrische patiënten varieert van 11% tot 23% en bij medisch zieke patiënten kan dit percentage oplopen tot 75%.
Op basis van haar ervaringen deed Dr. Sajatovic de volgende aanbevelingen aan clinici: Wanneer voorschrijven van lithium voor ouderen, verlaag de dosis met een derde tot de helft van de dosis die aan jongere wordt gegeven patiënten; de dosis mag niet hoger zijn dan 900 mg / dag. Er moet een basisscan worden uitgevoerd op nierfunctie, elektrolyten en nuchtere bloedglucose, evenals een ECG. "Er is enige controverse over de serumconcentraties. Wat we weten uit de geriatrische gegevens is dat patiënten met hogere bloedspiegels een betere controle hebben over de symptomen van hun bipolaire stoornis, maar waarschijnlijker toxisch worden. Dus ze zullen waarschijnlijk lagere bloedspiegels verdragen en moeten hun behandeling met lagere bloedspiegels handhaven. "Lithium kan een probleem zijn, vooral bij de hogere bloedspiegels," zei ze.
Andere middelen - Valproaat en carbamazepine
valproate wordt door veel clinici in toenemende mate gebruikt voor een bipolaire stoornis als eerstelijnsagent, "maar nogmaals, we hebben geen gecontroleerde gegevens. Er zijn geen gerandomiseerde gecontroleerde studies bij bipolaire stoornis gepubliceerd. "Hoewel er geen gecontroleerde gegevens zijn voor het gebruik van valproaat in secundaire manie, dr. Sajatovic aanbevolen - na een ECG en screening op leverenzymen en bloedplaatjes - een typische startdosis van 125 tot 250 mg / dag met een geleidelijke dosis titratie. Voor patiënten met een bipolaire stoornis moet het gebruikelijke dosisbereik 500 tot 1.000 mg / dag zijn; patiënten met dementie kunnen lagere doses nodig hebben.
Valproate is niet zonder gevaren, waarschuwde ze, vooral bij hogere serumwaarden. In de literatuur is een therapeutisch bereik van 65 tot 90 mg / dag aanbevolen. carbamazepine wordt met matige frequentie gebruikt; hoewel de bijwerkingen problematischer kunnen zijn dan die van valproaat, kan het de voorkeur hebben boven lithium bij secundaire manie, legde ze uit. De screening lijkt sterk op die voor valproaat en de juiste dosis is 100 mg eenmaal of tweemaal daags en kan worden verhoogd tot 400 tot 800 mg / dag. "Een kleine kicker over carbamazepine is dat auto-inductie kan optreden tijdens de eerste drie tot zes weken en u mogelijk een verhoogde dosering nodig heeft gedurende deze periode. Controleer de serumspiegel voordat u dat doet, "adviseerde Dr. Sajatovic.
Hoe zit het met atypische antipsychotica?
De VA-database geeft aan dat 40% van de oudere patiënten wordt behandeld met antipsychotica; helaas zijn de meeste rapporten open label en retrospectief, zei Dr. Sajatovic. clozapine, risperidon, olanzapineen quetiapine alle zijn gemeld dat ze van voordeel zijn voor oudere patiënten met een bipolaire stoornis. Allen, behalve clozapine, wees erop dat ze door de FDA zijn goedgekeurd voor de behandeling van een bipolaire stoornis. Clozapine wordt gebruikt voor de behandeling van vuurvaste ziekten, voornamelijk met manie. "We gebruiken clozapine eigenlijk bij vuurvaste manie. En dat is zeker waar in de VA ", meende ze.
Het gebruik van lamotrigine wordt steeds meer een probleem, en nogmaals, er zijn geen gegevens specifiek voor lamotrigine, benadrukte Dr. Sajatovic. Volgens gegevens die ze presenteerde tijdens de jaarlijkse bijeenkomst van de American Psychiatric Association in 2004, lijkt het erop dat oudere volwassenen lamotrigine beter kunnen verdragen dan lithium, wat geen onverwachte bevinding was, gezien de bestaande toxiciteitsgegevens. "Het nadeel van lamotrigine is dat je het niet snel kunt titreren. Je hebt een maand nodig om mensen tot therapeutische doses te brengen. "Daarom beveelt ze het niet aan als eerstelijnsagent voor manie, en studies ondersteunen dit gebruik niet. "Maar met name voor mensen met recidiverende bipolaire depressie, kan dit een zeer mooie stof zijn," gaf ze toe, en er zijn case studies gepubliceerd die het gebruik ervan bij ouderen ondersteunen.
Moeten artsen de medicatie van patiënten wijzigen op basis van bezorgdheid over bijwerkingen? "De partijregel van de Britse richtlijnen is om te gaan met lithium tenzij er een reden is om dit niet te doen, zoals bijwerkingen. De Amerikaanse psychiatrie lijkt iets meer open te staan voor andere agenten, met name atypicals, hoewel een deel hiervan te wijten kan zijn aan marketingkrachten. Het punt dat er geen garantie is dat een patiënt op een atypisch antwoord zal reageren, is geldig. "
Bron: Neuropsychiatry Reviews, Vol. 5, nr. 4, juni 2004
De volgende: Management van manie bij ouderen
~ bipolaire stoornisbibliotheek
~ alle artikelen van de bipolaire stoornis
