De nieuwste MTA-studie in context: wat het ons vertelt over de rol van medicatie bij de behandeling van ADHD

6 april 2017

De Multimodale behandeling van Attention Deficit Hyperactivity Disorder (MTA) -onderzoek - een van de grootste en langst lopende ADHD-behandelingsstudies die tot op heden is uitgevoerd - vrijgegeven gegevens in maart waaruit blijkt dat stimulerende medicijnen, zelfs als ze consequent van kindertijd tot volwassenheid worden ingenomen, op de lange termijn geen effect hebben op ADHD-symptomen termijn. Hoewel de resultaten veel betroffen, wees deskundige Stephen Hinshaw, Ph. D., erop dat de afwezigheid van gerandomiseerd proeven in de observatiefase van het MTA-onderzoek maken het moeilijk om medicijnen nauwkeurig te beoordelen effectiviteit. Als gevolg van dit en andere aspecten van het ontwerp van de studie zegt Hinshaw dat ouders en volwassenen niet moeten worden ontmoedigd om medicatie te gebruiken als onderdeel van een goed ontworpen behandelplan.

Sinds het einde van de jaren 90 hebben ADHD-experts en patiënten gretig gewacht op de vervolgresultaten van de MTA - algemeen gepubliceerd om de twee jaar - om nieuwe inzichten te verschaffen in de behandeling en hoe de symptomen zich ontwikkelen naarmate kinderen met ADHD volwassen worden ADHD. In de eerste fase, waarvan de resultaten in 1999 werden gepubliceerd, werden behandelingsopties onderzocht voor 579 kinderen tussen de zeven en tien jaar bij wie de diagnose ADHD was gesteld. De kinderen werden willekeurig toegewezen aan een van de vier groepen - medicatie, medicatie plus gedrag therapie, alleen gedragstherapie, of 'community care', die werd georganiseerd en gecontroleerd door de kinderen ouders. De kinderen werden gedurende 14 maanden behandeld - waarbij medicatie de doorslaggevende positie kreeg als de meest effectieve ADHD-behandeling - waarna de formele behandeling werd beëindigd. De kinderen werden echter nog steeds naar goeddunken van hun ouders behandeld voor ADHD en geobserveerd door de onderzoekers, met periodiek gepubliceerde vervolggegevens.

Een van de meest gepubliceerde follow-up releases werd gepubliceerd in augustus 2007, gericht op 485 van de oorspronkelijke 579 kinderen. De onderzoekers waren verrast te ontdekken dat bij kinderen die consequent ADHD-medicatie bleven nemen, de stimulerende middelen die in het begin zo goed hadden gewerkt, begonnen hun effectiviteit ongeveer drie jaar na de behandeling te verliezen begonnen. Bovendien werd onthuld dat stimulerende middelen de groei van de patiënten vertraagden - wat een bijwerking bevestigt die lang werd gevreesd door onderzoekers en ouders van kinderen die werden behandeld met stimulerende medicijnen. Nog een follow-up, ontdekte in september 2016 dat meer dan 60 procent van de kinderen - ongeacht hun medicijngebruik - ADHD-symptomen bleef vertonen op volwassen leeftijd. Meer dan 40 procent ondervond nog steeds een "significante beperking" van hun symptomen.

De laatste follow-up, uitgebracht in maart 2017, bevestigde verder het verband tussen stimulerende medicijnen en verminderde lengte; patiënten die consequent stimulerende medicijnen namen, waren gemiddeld 2,36 centimeter korter dan hun leeftijdsgenoten die gestopt waren met medicatie of die het slechts sporadisch namen. Maar in een verwarrende wending, de twee groepen (degenen die consequent medicatie namen en degenen die dat niet deden) vertoonde geen verschil in ernst van de symptomen - hoewel leden van de eerstgenoemden gemiddeld meer dan hadden ingenomen 100.000 mg. van stimulerende medicatie in de loop van hun leven.

De resultaten werpen vragen op over langdurige behandelnormen die prioriteit geven aan stimulerende middelen als eerstelijnsbehandelingen, waardoor sommige ouders en volwassenen zich zorgen maken dat het nemen van ADHD-medicatie - vooral op de lange termijn - meer kwaad kan doen dan goed. Anderen zijn nog niet klaar om stimulerende middelen af ​​te wijzen en vragen zich af of andere factoren zoals ernst van de symptomen of triggers in de omgeving een rol kunnen spelen. Om de zorgen van lezers over het gebruik van stimulerende middelen weg te nemen, additude vroeg Stephen Hinshaw, Ph. D., een wereldberoemde ADHD-expert, een lid van additude'S Wetenschappelijke adviesraad en een van de onderzoekers van de MTA-studie, om beide kanten van dit debat aan te pakken en de nieuwste MTA-resultaten in context te plaatsen:

“Uit de 16-jarige gegevens uit de MTA-studie blijkt dat, hoewel een optimaal stimulerend medicijnregime tijdens de kindertijd voor kinderen met zorgvuldig gediagnosticeerde ADHD leidde tot een snelle en effectieve symptoomverbetering in de overgrote meerderheid van de gevallen, wanneer de intensieve medicatie management werd gestopt na de 14 maanden van de oorspronkelijke gerandomiseerde klinische proef, medicatie werd minder intensief en systematisch gebruikt na een tijdje.

“Ook zijn de eerste symptoomgerelateerde winsten verdwenen. Inderdaad, door de adolescentie, waren de meeste oorspronkelijk medicinale jongeren gestopt met het ontvangen, en hun de symptoomniveaus keerden terug naar die van kinderen die de eerdere systematische medicatie niet hadden gekregen interventie. Zelfs wanneer het monster was onderverdeeld in ‘levenslange blootstelling’ aan medicatie, die met relatief veel doses over vele jaren deden het over het algemeen niet beter dan die met minder consistente medicatie praktijken.

“Wat vertelt dit alles ons? Het is duidelijk dat niemand ethisch of haalbaar een gerandomiseerde studie van medicatie versus placebo kan uitvoeren die zich uitstrekt over de kindertijd en de adolescentie. Maar bij afwezigheid van dergelijke, blijven we achter met studies van ‘naturalistische subgroepen’ die worden gekenmerkt door verschillende patronen van medicatiegebruik. Het is echter onmogelijk om te weten of deze subgroepen alleen verschillen op basis van de medicatie die ze hebben ontvangen of op andere factoren die de uitkomst goed kunnen beïnvloeden.

“Blijven de ernstigste gevallen bijvoorbeeld medicijnen ontvangen, of die met de meest gemotiveerde families, inclusief die met een betere gezondheidsdekking? In kankeronderzoek onthullen gerandomiseerde studies de voordelen van chemotherapie en bestraling. Maar in naturalistische vervolgstudies worden deze behandelingen geassocieerd met slechtere uitkomsten, waaronder overlijden, omdat mensen met de ernstigste vormen van kanker intensievere behandelingen ontvangen. Kortom, naturalistische vervolgstudies kunnen ons nooit de precieze invloed van behandelingen vertellen, niet gehinderd door dergelijke vooroordelen, ondanks de pogingen van wetenschappers om de subgroepen te 'gelijkstellen'.

“Voor ADHD zou het kunnen zijn dat als optimale medicatiepraktijken gedurende vele jaren werden gehandhaafd, verbetering zou voortduren. Toch is het in de echte wereld steeds moeilijker om dergelijke praktijken in stand te houden. Het kan ook zijn dat, voor tenminste sommige mensen met ADHD, continue medicatie na verloop van tijd leidt, uiteindelijk, tot een ‘burn-out’ van de dopamine-receptoren die het directe doelwit zijn van de medicatie. Het is goed mogelijk dat maatregelen voor het verminderen van ADHD-symptomen niet de beste maatstaf zijn voor het reactievermogen van medicijnen. Om comorbide condities in verband met ADHD te verminderen en om academische prestaties, sociale vaardigheden en gezinsdiscipline te verbeteren, combinaties van medicatie plus oudermanagement, schoolconsult en interventies voor sociale vaardigheden zijn optimaal (Hinshaw & Arnold, 2015).

“Ten slotte, alleen omdat medicatie op zichzelf niet mag leiden tot volledige vermindering van ADHD en aanverwante beperkingen in de loop van de tijd, zou dit niet moeten betekenen dat gezinnen er nooit mee zouden moeten beginnen. Medicatiegerelateerde verbetering tijdens de kindertijd, adolescentie of volwassenheid kan de prestaties op sociaal en academisch en beroepsgebied verbeteren, het risico op accidenteel letsel verminderen en leiden tot een betere kwaliteit van leven (nogmaals, vooral in combinatie met andere evidence-based) behandelingen). Het is het beste om medicamenteuze behandeling voor ADHD niet te zien als een automatisch wondermiddel of met wanhoop. Bovenal moet uw arts met u samenwerken om de medicatie zorgvuldig te controleren - om het juiste type te krijgen van medicijnen en de juiste dosis - en de voordelen ervan evalueren als onderdeel van een holistische set van interventies.”

Bijgewerkt op 19 januari 2018