Achtergrond van elektroconvulsietherapie

February 11, 2020 13:56 | Gemengde Berichten
click fraud protection

Voorbereid voor het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid en Human Services Misbruik van middelen en Geestelijke gezondheidszorg Services Centre for Mental Health Services

Maart 1998
Opgesteld volgens CMHS-contract nr. 0353-95-0004

RESEARCH-ABLE, INC., 501 Niblick Drive, S.E., Wenen Virginia 22180

INHOUDSOPGAVE

DOEL
INVOERING
IK. GESCHIEDENIS
II. ECT ALS BEHANDELINGSMETHODE

Beheer van ECT
Risico's
Theorieën betreffende werkingsmechanisme
Voorwaarden waarvoor ECT wordt gebruikt
Het belang van toestemming van de patiënt voor de behandeling

III. CONSUMENTEN EN OPENBARE HOUDINGEN MET BETREKKING TOT ECT

Invoering
Grondslag van de oppositie tegen ECT
Vragen over personen die vrijwillige geïnformeerde toestemming geven
Tegenstanders van ECT
Voorstanders van ECT en geïnformeerde toestemming

IV. JURIDISCHE PERSPECTIEVEN EN STAATVERORDENING

V. PRIORITEITEN VOOR ONDERZOEK GEÏdentificeerd DOOR 1985 NIMH CONSENSUS ONTWIKKELINGSCONFERENTIE OP ECT

SAMENVATTING

APPENDIX A - Interviews met vertegenwoordigers van organisaties

instagram viewer

DOEL

Het Center for Mental Health Services (CMHS) publiceert periodiek rapporten over onderwerpen die van belang zijn voor de geestelijke gezondheidszorg en voor het Amerikaanse publiek. Een deel van de verantwoordelijkheid van het CMHS is het ontwikkelen en verspreiden van informatie over de levering van diensten aan personen met psychische aandoeningen en hun families.

Dit rapport over elektroconvulsietherapie (ECT) vat de volgende informatie samen:

  1. de huidige stand van kennis met betrekking tot deze behandeling;
  2. meningen van consumenten en het publiek;
  3. relevante wet- en regelgeving; en
  4. prioritaire onderzoekstaken.

INVOERING

ECT, een behandeling voor ernstige psychische aandoeningen, omvat de productie van een gegeneraliseerde aanval door een korte elektrische stimulans op de hersenen toe te passen. Sinds ECT meer dan 50 jaar geleden voor het eerst in Italië werd gebruikt, zijn de procedures in verband met ECT verbeterd. Betere methoden zijn ontwikkeld met betrekking tot anesthesie, de levering van elektrische stroom en de voorbereiding en toestemming van de patiënt.

Binnen de medisch-psychiatrische gemeenschap bestaat brede overeenstemming over de effectiviteit en veiligheid van ECT voor de behandeling van mensen met bepaalde psychische aandoeningen. Sommige van degenen aan wie ECT is toegediend, maken zich echter grote zorgen over mogelijk misbruik en misbruik. Ze maken zich ook zorgen over wat zij beschouwen als een verzuim om de rechten van patiënten te beschermen. Hun bezorgdheid kan worden verhoogd, zowel vanwege bijwerkingen van de behandeling (bijvoorbeeld verwarring na de behandeling als geheugen) verlies) zijn niet ongewoon, en omdat wetenschappers nog moeten verduidelijken hoe ECT werkt om de symptomen te verlichten. ECT wordt voornamelijk gebruikt voor mensen met een ernstige depressie. (1) De behandeling wordt meestal gegeven in de psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen en in particuliere psychiatrische ziekenhuizen. Volgens een rapport uit 1995 (2) varieert het gebruik van ECT per hoofd van de bevolking sterk in de Verenigde Staten en kregen naar schatting 100.000 patiënten ECT in de periode 1988-1989.

IK. GESCHIEDENIS

In 1938, Ugo Cerletti, een Italiaanse neuropsychiater, toegepast elektrische schok op de hersenen van een persoon met een ernstige psychiatrische ziekte. Volgens rapporten verbeterde de toestand van de man dramatisch en binnen 10 jaar werd deze behandeling op grote schaal toegepast in de Verenigde Staten. (3) In de jaren 1940 en 1950 werd ECT voornamelijk gebruikt voor personen met ernstige psychiatrische aandoeningen die in grote psychiatrische instellingen woonden (voornamelijk in de staat ziekenhuizen). In het rapport van het National Institute of Mental Health (NIMH) Consensus Development Conference over ECT (4) uit 1985 werden deze vroege inspanningen beschreven:

"ECT werd gebruikt voor verschillende aandoeningen, vaak in hoge doses en gedurende lange periodes. Veel van deze inspanningen bleken niet effectief en sommige zelfs schadelijk. Bovendien droeg het gebruik van ECT bij als middel om onhandelbare patiënten te behandelen, waarvoor andere behandelingen niet beschikbaar waren naar een perceptie van ECT als een instrument voor gedragscontrole voor patiënten in instellingen voor chronisch geesteszieken individuen."

In 1975, de kaskraker, One Flew Over the Cuckoo's Nest, gebaseerd op de roman van 1962 van Ken Kesey, versterkte de angst voor ECT dramatisch, althans voor het publiek dat naar de film ging. Meer recentelijk, tijdens wetgevende hoorzittingen in Texas, (5) steunden tegenstanders van ECT hun bezorgdheid over de veiligheid en effectiviteit ervan met getuigenissen over de resultaten van internetenquêtes. (6)

In de beginjaren werden veel fracturen en zelfs een aantal sterfgevallen geassocieerd met het gebruik van ECT. (7) ECT is in de loop der jaren echter veranderd. De technologie van ECT is verbeterd, waardoor eerdere risico's vrijwel zijn uitgesloten. (8) Er zijn veiligere toedieningsmethoden ontwikkeld, waaronder het gebruik van medicijnen, spierverslappers en voldoende zuurstoftoevoer tijdens de behandeling.

Er wordt aangenomen dat de grootste categorie mensen die ECT krijgen, oudere, depressieve vrouwen zijn die intramurale patiënten zijn in het algemeen of particuliere psychiatrische ziekenhuizen. (9) De meeste staten verplichten artsen niet om ECT-gebruik te melden; daarom zijn jaarlijkse schattingen van het aantal patiënten dat deze behandeling krijgt speculatief. Welke wetenschappelijke gegevens bestaan, suggereert veel regionale variatie in het gebruik ervan - meer nog dan bij de meeste andere medische en chirurgische procedures. (10)

Het absolute aantal personen dat ECT ontvangt, lijkt te zijn afgenomen. Openbare klachten, in combinatie met rechtszaken, hebben ertoe geleid dat veel openbare instellingen zijn ontstaan steeds ongemakkelijker over het gebruik ervan, en de regulering van de overheid heeft ertoe bijgedragen dat de administratie in 2008 minder werd openbare ziekenhuizen. Bovendien heeft de revolutie in de psychofarmacologie sinds de jaren zestig een rol gespeeld bij het verminderen van het aantal patiënten dat ECT kreeg. Tegenwoordig wordt de procedure meestal alleen toegediend nadat andere behandelingsalternatieven zijn geprobeerd en niet succesvol zijn gebleken.

Hoewel de bezorgdheid van de patiënt over ECT een lange geschiedenis heeft, heeft de groeiende bekendheid van de beweging voor consumentenrechten de kwestie de afgelopen jaren onder de aandacht van het publiek gebracht. Het concept van geïnformeerde toestemming voor behandeling wordt steeds breder begrepen en geaccepteerd door patiënten en hun families. Tegenstanders die pleiten voor een volledig wettelijk verbod, beweren dat ECT langdurig geheugenverlies veroorzaakt en vaak wordt toegediend zonder voldoende te zijn uitgelegd. Dergelijke argumenten hebben ertoe geleid dat veel staten van patiënten eisen dat zij toestemming geven voordat ECT kan worden toegediend (zie deel IV hieronder).

II. ECT ALS BEHANDELINGSMETHODE

Beheer van ECT

ECT omvat het gebruik van gecontroleerde elektrische stromen van één tot twee seconden in duur die een aanval van 30 seconden veroorzaken. In het algemeen houdt de procedure in dat twee elektroden op de hoofdhuid worden bevestigd, één aan elke kant van het hoofd, hoewel artsen de elektroden soms op slechts één kant van het hoofd plaatsen. Vaak worden twee of drie behandelingen wekelijks gedurende meerdere weken gegeven. In de beginjaren werd ECT toegediend aan patiënten zonder voorafgaande medicatie. Tegenwoordig stellen anesthesie, spierverslappers en elektro-encefalografische (EEG) monitoring tijdens en na de behandeling de arts echter in staat de reacties van de patiënt nauwkeurig te controleren. Onwillekeurige beweging door ECT-geïnduceerde aanval bestaat dus normaal uit een lichte beweging van de vingers en tenen. (11)

Risico's

Sommige patiënten die ECT hebben ontvangen, melden bijwerkingen op de lange termijn van de behandeling. Geheugentekorten zijn zelfs drie jaar na de behandeling gemeld, hoewel de meeste lijken op te treden rond de periode onmiddellijk voor en na de procedure. Hoewel het belang van nadelige bijwerkingen niet wordt geminimaliseerd, beweren de meeste leden van de medische gemeenschap dat de duur van dergelijke bijwerkingen relatief kort is:

"Het is... goed vastgesteld dat ECT geheugengebreken veroorzaakt. Tekorten in de geheugenfunctie, die objectief en herhaaldelijk zijn aangetoond, blijven bestaan ​​na de beëindiging van een normaal verloop van ECT. De ernst van het tekort is gerelateerd aan het aantal behandelingen, het type elektrodenplaatsing en de aard van de elektrische stimulus... De mogelijkheid om nieuwe informatie te leren en te behouden wordt nadelig beïnvloed voor een tijd na de toediening van ECT; enkele weken na de beëindiging keert dit vermogen meestal terug naar normaal. "(12)

Theorieën betreffende werkingsmechanisme

Hoewel veel theorieën hebben geprobeerd de therapeutische effecten van ECT te verklaren, wacht een onderzoek naar het precieze werkingsmechanisme op verder onderzoek. (13) De medische gemeenschap gelooft in het algemeen dat iets in verband staat met de aanval zelf, in plaats van een psychologische factor als patiëntverwachting, veroorzaakt neurofysiologische en biochemische veranderingen in de hersenen die de afname of remissie van verklaren symptomen. Permanente veranderingen in hersenstructuren zijn niet gevonden in dierstudies of in autopsies uitgevoerd op de hersenen van personen die op enig moment in hun leven ECT hadden. Bovendien hebben onderzoeken waarin dieren zijn blootgesteld aan een veel sterkere en langduriger elektrische schok dan die welke tijdens ECT zijn gebruikt, geen structurele of biochemische hersenveranderingen ontdekt. (14)

Voorwaarden waarvoor ECT wordt gebruikt

Omdat nuttige psychofarmacologische geneesmiddelen gemakkelijker te beheren zijn, minder duur zijn en niet zo controversieel als ECT, worden dergelijke interventies meestal geprobeerd voordat ECT wordt gebruikt. ECT wordt over het algemeen alleen overwogen voor personen met ernstige of psychotische vormen van affectieve stoornissen (depressie of bipolaire ziekte) die niet hebben gereageerd op andere therapieën of waarvan wordt aangenomen dat ze een onmiddellijk risico lopen zelfmoord. Aangezien een antidepressivum mogelijk niet volledig effectief wordt gedurende enkele weken nadat de behandeling is begonnen, is de snelheid van symptoomverlichting geassocieerd met ECT kan het de voorkeursbehandeling zijn voor mensen die niet veilig kunnen wachten op alternatieve behandelingen (zoals mensen die dat wel zijn suïcidaal). (15) ECT kan de patiënt toegankelijk maken voor de effectieve effecten van medicijnen en psychotherapie. (16) Clinici melden ook dat ECT de duur van episodes van manie en ernstige depressie kan verkorten, (17) en indien snel gebruikt, kan dit helpen om ziekenhuisverblijven van mensen met recidiverende ernstige depressies te verkorten. (18)

Het Agentschap voor gezondheidszorgbeleid en -onderzoek suggereert in een recente richtlijn voor klinische praktijken (19) dat ECT op de juiste manier wordt gebruikt voor geselecteerde patiënten met ernstige depressieve stoornissen.

"Het is een eerstelijnsoptie voor patiënten die lijden aan ernstige of psychotische vormen van ernstige depressieve stoornis, waarvan de symptomen intens, langdurig en geassocieerd zijn met neurovegetatieve symptomen en / of duidelijke functionele beperkingen, vooral als deze patiënten niet volledig hebben gereageerd op verschillende adequate onderzoeken van medicatie. Elektroconvulsietherapie kan ook worden overwogen voor patiënten die niet reageren op andere therapieën, die bij dreigend risico op zelfmoord of complicaties, en die met medische aandoeningen die het gebruik van uitsluiten medicijnen ..."

"ECT moet echter voorzichtig worden overwogen en alleen worden gebruikt na overleg met een psychiater, omdat ECT:

  • Is niet getest in mildere vormen van ziekte.
  • Is duur wanneer het ziekenhuisopname met zich meebrengt.
  • Heeft specifieke en significante bijwerkingen (bijvoorbeeld retrograde op korte termijn en anterograde amnesie).
  • Omvat de risico's van algemene anesthesie.
  • Heeft een aanzienlijk sociaal stigma.
  • Kan gecontra-indiceerd zijn wanneer bepaalde andere medische aandoeningen aanwezig zijn.
  • Vereist meestal profylaxe met antidepressiva, zelfs als een volledige, acute fase-respons op ECT wordt bereikt. "

Binnen de medische gemeenschap bestaat geen algemene overeenstemming over het nut van ECT bij de behandeling van schizofrenie. Hoewel een aantal klinische onderzoeken suggereren dat ECT effectief is bij de behandeling van mensen met schizofrenie (20), zijn ze niet definitief.

Verder onderzoek is ook nodig om te bepalen of ECT de effecten van neuroleptica versterkt. Artsen vinden dat de meeste ECT-patiënten baat hebben bij het gebruik van ondersteunende medicijnen en / of praattherapie zodra ECT de ergste depressieve of andere symptomen heeft verlicht. Recente wetenschappelijke rapporten suggereren dat ernstige stemmingsstoornissen bij zwangere vrouwen veilig kunnen worden behandeld met ECT als passende maatregelen worden genomen om de risico's voor zowel moeder als kind te verminderen. (21,22)

Het belang van toestemming van de patiënt voor de behandeling

In de nasleep van de voortdurende controverse rond ECT is de medische gemeenschap in toenemende mate geworden gevoelig voor het belang van het verkrijgen van geïnformeerde vrijwillige toestemming van patiënten alvorens te initiëren behandeling. Staatswetten en -regelingen, evenals professionele richtlijnen (23) beschrijven gedetailleerd de aard van een dergelijke toestemming. Ze suggereren of vereisen dat de medische zorgverlener de patiënt en zijn / haar familie voorlicht geschreven en audiovisueel materiaal evenals mondelinge uitleg, voordat de patiënt een toestemming ondertekent het formulier. (24) Vereiste of voorgestelde toestemmingsformulieren specificeren over het algemeen de volgende soorten informatie:

  1. de aard van de behandeling;
  2. de waarschijnlijke voordelen en mogelijke risico's van behandeling;
  3. het aantal en de frequentie van de uit te voeren behandelingen;
  4. alternatieve remedies; en
  5. bepalingen dat patiënten het recht behouden om toestemming op elk moment tijdens het behandelingsproces in te trekken.

In het geval van een persoon wiens cognitieve functioneren en / of beoordelingsvermogen kan worden aangetast door psychiatrische aandoeningen, kan dit moeilijk zijn om zeker te zijn van volledig geïnformeerde vrijwillige toestemming (zie de bespreking van juridische aspecten in sectie IV hieronder).

De NIMH Consensus Development Conference van 1985 over ECT (25) gaf commentaar op de kwestie van geïnformeerde en vrijwillige toestemming:

"Wanneer de arts klinische indicaties heeft vastgesteld, rechtvaardigt de toediening van ECT de wet vereist, en medische ethiek vereist, de vrijheid van de patiënt om de behandeling volledig te accepteren of te weigeren gehonoreerd. Er moet een doorlopend raadplegingsproces plaatsvinden. In dit proces moet de arts de aard van de beschikbare opties duidelijk maken en het feit dat de patiënt het recht heeft om tussen deze opties te kiezen. "

III. CONSUMENTEN EN OPENBARE HOUDINGEN MET BETREKKING TOT ECT

Invoering

Douglas G. Cameron (26) van de World Association of Electroshock Survivors, tot het Public Health Committee van het Texas House of Vertegenwoordigers in een openbare hoorzitting in april 1995 om een ​​verbod op ECT te overwegen, vingen de sterke gevoelens van veel ECT-tegenstanders op met de volgende verklaring:

(ECT is) "Een instrument dat sinds de oprichting honderden en duizenden mensen heeft verwond en vernietigd en dat vandaag de dag nog steeds doet."

Ondanks de steun van Cameron en anderen werd de voorgestelde wetgeving om ECT te verbieden niet vastgesteld door de wetgever in Texas.

Opmerkingen in een tweedelige serie in USA Today (27) geven aan hoe sommige van de populaire persview ECT:

"Na jaren van achteruitgang maakt shocktherapie een dramatische en soms dodelijke comeback, die nu meestal wordt toegepast op depressieve oudere vrouwen die grotendeels onwetend zijn van de ware gevaren van shock en misleid zijn over de echte realiteit -risico's."

Een studie (28) op basis van een internetenquête onder ECT-ontvangers die ervoor kiezen te reageren, citeert sommigen als volgt:

"(ECT was) het ergste dat me ooit is overkomen, en:

"Mijn familie vernietigd."

Burgers van Berkeley, Californië, stemden in een lokaal referendum uit 1982 voor het "verbieden" van het gebruik van ECT. 40 dagen later oordeelden de rechtbanken echter dat het resultaat van het referendum ongrondwettelijk was.

De opvattingen van ECT-tegenstanders worden afgewogen door mensen zoals talkshowhost Dick Cavett die ECT vonden "wonderbaarlijk" (29) en schrijver Martha Manning die het gevoel had 30 IQ-punten terug te krijgen zodra de depressie opgeheven. Ze verloor echter voor altijd een aantal herinneringen voor en tijdens ECT. (30)

Hoewel in de literatuur weinig studies naar de houding van patiënten over ECT zijn gerapporteerd, is een consistente bevinding onder hen de relatie tussen een goede ECT-respons en gunstige attitudes. (31) In een gecontroleerde studie rapporteerden Pettinati en haar collega's dat zes maanden na ECT-behandelingen, de meeste onderzochte patiënten zeiden dat ze in de toekomst met ECT zouden instemmen als ze depressief zouden worden nog een keer. (32)

Grondslag van de oppositie tegen ECT

Als het gaat om het oproepen van sterke gevoelens voor en tegen een therapie, kan ECT uniek zijn in het brede scala van huidige medische en psychiatrische behandelingen. Dramatische indrukken en afbeeldingen van zijn gruwelen worden afgewisseld met de snelle verlichting en kwijtschelding van symptomen die het vaak biedt. Deze antithetische foto's combineren om de controverse woedend te houden. De manieren waarop ECT in het verleden is gebruikt en beheerd, zijn waarschijnlijk belangrijke factoren in het voortdurende geschil. Meldingen van ernstig letsel zoals fracturen en / of overlijden als gevolg van de toediening van ECT zijn nu uiterst zeldzaam. (33) Het optreden van deze nadelige effecten in het verleden blijft echter de publieke bezorgdheid bevorderen. Geheugenverlies is de meest voorkomende klacht van ECT-ontvangers. Hoewel de voorstanders het ermee eens zijn dat patiënten op korte termijn geheugenstoornissen kunnen hebben (met name voor de periodes onmiddellijk voorafgaande en volgende behandeling), bestaat er aanzienlijke onenigheid over de aard, de omvang en de duur ervan tekorten.

Vragen over personen die vrijwillige geïnformeerde toestemming geven

De patiëntenbeweging in de jaren zeventig en tachtig verhoogde het publieke en professionele bewustzijn met betrekking tot de bescherming van de rechten van personen met psychische stoornissen en de meest emotioneel geladen zorgen over ECT concentreren zich waarschijnlijk op vragen over geïnformeerde toestemming. (34) Worden patiënten volledig geïnformeerd en geïnformeerd over de aard van ECT, de risico's en voordelen en de beschikbaarheid van alternatieve, minder ingrijpende behandelingen? Is hen verteld dat ze hun toestemming op elk moment tijdens het behandelingsproces kunnen intrekken? Is het duidelijk dat dwang of ongepaste druk niet is gebruikt om overeenstemming te bereiken over de behandeling? Is het duidelijk dat ECT niet wordt gebruikt om onhandelbare patiënten te straffen of te controleren?

Aanzienlijke ethische en juridische kwesties kunnen zich voordoen met betrekking tot de onvrijwillige administratie van ECT. Een rapport van de Wisconsin Coalition for Advocacy (35) geeft aan dat dergelijke problemen in ten minste sommige ziekenhuizen in de staat problematisch blijven. De coalitie, die dient als het aangewezen bureau voor bescherming en belangenbehartiging van de staat voor personen met psychische aandoeningen, gereageerd op klachten over schending van de rechten van patiënten op de psychiatrische afdeling van een ziekenhuis in Madison. Ze hebben de behandelingsverslagen beoordeeld en diepte-interviews afgenomen die duidelijk bewijs aan het licht brachten van:

  1. dwangpraktijken om toestemming van patiënten te verkrijgen en het weigeren van behandeling van patiënten;
  2. het niet verstrekken van voldoende informatie aan patiënten voor geïnformeerde toestemming; en
  3. toestemming voor behandeling door patiënten die niet mentaal competent waren op het moment dat ze toestemming gaven. (36)

Professionele organisaties zoals de American Psychiatric Association hebben richtlijnen (37) voorgesteld om patiënten te onderwijzen en hun families over geïnformeerde toestemming van de patiënt voor ECT, en een aanzienlijk aantal staten hebben wetten aangenomen die de praktijk reguleren van ECT. Toch kunnen er gevallen blijven waarin artsen en voorzieningen niet voldoen aan de letter of de geest van de wetten, noch aan professionele richtlijnen. Wanneer niet-naleving optreedt, verhoogt dit de publieke verontrusting over het gebruik van ECT.

Tegenstanders van ECT

Terwijl sommige tegenstanders van ECT een totaalverbod opleggen voor het gebruik ervan, richten anderen zich op situaties waarbij het gaat om minder dan volledig geïnformeerde, volledig vrijwillige toestemming.

David Oaks, redacteur van Dendron News voor de Support Coalition International, benadrukt het belang van geïnformeerde toestemming: "Onze positie ten aanzien van TEC als een behandelingsoptie is pro-keuze - als de patiënt het wil, is dat zijn of haar beslissing, maar ze moeten begrijpen dat er geen bewijs is van langdurige werkzaamheid. " (38)

Peter Breggin, een psychiater in de privépraktijk, is sterk gekant tegen het gebruik van ECT. Hij karakteriseert de effecten van ECT als 'hersenletsel'. (39)

Leonard R. Frank, een schrijver die vaak door ECT-tegenstanders wordt aangehaald, ontving begin 1962 een gecombineerde coma-electroshock met insuline. Hij beschuldigt: "... ECT zoals dat tegenwoordig routinematig wordt gebruikt, is minstens zo schadelijk /... [[; algemeen zoals het was voordat veranderingen in de technologie van ECT-administratie werden ingevoerd. "(40)

Linda Andre, directeur van de Consumer Rights Advocacy Group, het Committee for Truth in Psychiatry, stelt dat alle ECT onvrijwillige behandeling vereist. Haar organisatie, waarvan 500 leden ECT hebben ervaren, beweert dat alle patiënten die ECT krijgen onder enige vorm van dwang zijn. Ze beweren dat ECT permanent hoofdletsel (hersenschade) veroorzaakt. Onlangs verklaarde Andre: "Gedwongen shock is de meest diepgaande schending van de denkbare menselijke geest. Het gebruik van geweld is een tweede letsel bovenop de schade van de schok zelf. "(41)

De nationale vereniging voor rechtenbescherming en belangenbehartiging is een non-profit organisatie bestaande uit mentale organisaties disability program administrators, paralegals, professionals, leken advocaten en consumenten van geestelijke gezondheid Diensten. De directeur, Bill Johnson, is van mening dat de meeste leden van de organisatie tegen het gebruik van ECT en onvrijwillige behandeling zijn. Hij verklaarde: "Onze leden zijn tegen gedwongen behandelingswetten. Mensen moeten hun eigen keuzes maken, ze hebben het recht om te kiezen. We proberen mensen met een label te empoweren. "(42)

Voorstanders van ECT en geïnformeerde toestemming

Hoewel er geen organisaties zijn opgericht die uitsluitend zijn toegewijd aan het behouden van ECT als behandelingskeuze, vertegenwoordigers van de hieronder genoemde organisaties hebben hun steun uitgesproken voor het standpunt dat ECT een optie.

De National Depressive and Manic-Depressive Association (NDMDA), een organisatie van personen die depressieve of manisch-depressieve ziekte en hun familie en vrienden, "ondersteunt sterk het juiste gebruik van elektroconvulsietherapie." (43)

De National Alliance for the Mentally Ill (NAMI), een grassrootsorganisatie bestaande uit families en vrienden van mensen met een psychische aandoening en mensen die herstellen van een psychische aandoening, onderschrijft geen specifieke behandeling of Diensten. Het erkent echter de werkzaamheid van ECT en van medicijnen zoals Clozopine en Prozac, en is tegen maatregelen bedoeld om de beschikbaarheid van erkende effectieve behandelingen te beperken die worden aangeboden door naar behoren opgeleid en gelicentieerd beoefenaars. (44)

De National Mental Health Association, een non-profit organisatie van burgers die bezorgd zijn over de bevordering van geestelijke gezondheid en de preventie, behandeling en zorg voor geestesziekte, ondersteunt het gebruik van ECT in levensbedreigende situaties (zelfmoord) en voor de behandeling van ernstige affectieve stoornissen die niet reageren op andere behandelingen. (45)

De National Association of Protection and Advocacy Systems (NAPAS), de ledenorganisatie van staatsbescherming en advocatenkantoren, heeft federale autoriteit en fondsen om misbruik en verwaarlozing van personen met een verstandelijke handicap te onderzoeken ziekte. Hoewel NAPAS geen formeel standpunt over ECT heeft ingenomen, ondersteunt het ten zeerste het belang van volledige en geïnformeerde toestemming van de patiënt. (46)

IV. JURIDISCHE PERSPECTIEVEN EN STAATVERORDENING

Drieënveertig staten hebben wetgeving aangenomen die op een bepaalde manier het gebruik van ECT reguleert. (47) De meeste statuten van de staat hebben rechtstreeks betrekking op de administratie van ECT; anderen reguleren psychiatrische behandeling in het algemeen zonder specifieke verwijzing naar ECT. Voor de meest gangbare aanpak, die in 20 staten wordt aangenomen, is voorafgaande geïnformeerde toestemming van de patiënt vereist administratie van ECT, of bij afwezigheid van geïnformeerde toestemming, rechterlijke uitspraak van patiënt incompetency. Er is een grote variatie tussen de vereisten van de ene staat naar de andere.

Debat gaat verder over de noodzaak om de rechten van patiënten te beschermen en het gebruik van effectieve, zij het invasieve, behandelingen zoals ECT. (48) Het argument wordt aangevoerd dat een te beschermende regelgeving ertoe kan leiden dat een dringend noodzakelijke behandeling aanzienlijk wordt vertraagd. De meeste staten regelen het beheer van ECT en vereisen een rechterlijke vaststelling van incompetentie voordat onvrijwillig beheer van ECT kan beginnen. (49)

De kwestie van geïnformeerde toestemming is de afgelopen jaren een belangrijk aandachtspunt geweest bij rechtszaken, wetgeving en regelgeving. Drie belangrijke vragen zijn gesteld:

  1. Heeft het individu het vermogen om een ​​redelijk oordeel te vormen? (Bijvoorbeeld, in hoeverre is het vermogen van een persoon om geïnformeerde toestemming te geven voor een ECT-behandeling aangetast of zelfs geëlimineerd door de aandoening waarvoor de ECT wordt aanbevolen?);
  2. Is toestemming verkregen onder omstandigheden die vrij zijn van dwang of bedreiging? (Heeft de patiënt bijvoorbeeld vrijelijk ingestemd of voelde de patiënt zich bedreigd met gerechtelijke procedures of isolatie? Onder welke omstandigheden beïnvloedt de 'mening' van de arts de geïnformeerde vrijwillige toestemming van de patiënt onrechtmatig?); en
  3. Is er voldoende informatie over het risico en de beschikbaarheid van minder invasieve therapieën aan de patiënt verstrekt als onderdeel van het voorlichtings- en toestemmingsproces? (Deze laatste vraag is bijzonder complex en omvat onder andere de onzekerheid over de precieze aard en duur van geheugenverlies op korte en lange termijn in verband met ECT).

Zoals bij alle medische behandelingen, is de toediening van ECT onderworpen aan nationale wetten en voorschriften. Sommige staten staan ​​"vervangende toestemming" toe door een echtgenoot, een voogd of een feitelijke advocaat via een volmacht. Andere staten hanteren een restrictievere aanpak die vereist dat alleen de patiënt toestemming voor behandeling kan geven. (50)

Over het algemeen hebben rechtbanken geoordeeld dat een patiënt die onvrijwillig is gepleegd, niet per se het vermogen heeft om geïnformeerde toestemming te geven. Alleen onder de meest extreme omstandigheden hebben de rechtbanken geoordeeld dat het recht om behandeling te weigeren in het gedrang komt door een depressieve aandoening. De rechtbanken staan ​​in het algemeen ook geen "vervangen vonnis" toe, noch door de rechtbank, noch door een voogd. (51)

V. PRIORITEITEN VOOR ONDERZOEK GEÏdentificeerd DOOR 1985 NIMH CONSENSUS CONFERENTIE

De National Institute of Mental Health Consensus Development Conference on Electroconvulsive Therapy, bijeengeroepen in juni 1985, identificeerde vijf prioritaire onderzoekstaken: (52)

  1. Start van een nationale enquête om basisfeiten te verzamelen over de manier en de omvang van ECT-gebruik, evenals studies naar de houding van patiënten en reacties op ECT;
  2. Identificatie van de biologische mechanismen die ten grondslag liggen aan de therapeutische effecten van ECT en de geheugentekorten die kunnen worden geassocieerd met de behandeling;
  3. Betere afbakening van de langetermijneffecten van ECT op het beloop van affectieve ziekten en cognitieve functies, inclusief verduidelijking van de duur van de therapeutische effectiviteit van ECT;
  4. Nauwkeurige bepaling van de wijze van plaatsing van de elektrode (eenzijdig versus bilateraal) en de stimulusparameters (vorm en intensiteit) die de effectiviteit maximaliseren en cognitieve stoornissen minimaliseren;
  5. Identificatie van subgroepen of typen patiënten waarvoor ECT bijzonder gunstig of toxisch is.

Hoewel veel studies van ECT zijn uitgevoerd sinds de Consensus Development Conference van 1985 over ECT, zijn de problemen met betrekking tot hersenbeschadiging en geheugenverlies nog niet volledig onderzocht of begrepen. Consumentengroepen blijven een sterke wens uiten voor bredere enquêtes naar de ervaringen van patiënten met ECT, omdat de weinige gepubliceerde onderzoeken tot nu toe op kleine en / of zelfgekozen monsters hebben vertrouwd.

SAMENVATTING

Dit rapport beschrijft de huidige situatie met betrekking tot ECT en heeft getracht het brede spectrum van meningen en opvattingen over het gebruik ervan vast te leggen.

APPENDIX A

INTERVIEWS MET VERTEGENWOORDIGERS VAN ORGANISATIES

Om een ​​breed scala van meningen over ECT te presenteren, werden vertegenwoordigers van vijf burger / consumentenorganisaties met bijzondere belangstelling voor ECT geïnterviewd. De geïnterviewden werden allemaal de volgende vragen gesteld:

  • Welke positie heeft uw organisatie over het gebruik van ECT?
  • Wat vindt u van onvrijwillige toediening van ECT?
  • Wat is uw mening over de effectiviteit van ECT?
  • Wat vindt u van ECT als behandelingsoptie?
  • In het algemeen, hoe is uw organisatie sinds 1985 bij ECT betrokken?
  • Kun je me wat van de ervaringen van je leden vertellen?
  • Wat zijn volgens de consument de algemene voordelen en risico's van ECT?
  • Wat zijn volgens u de belangrijkste kwesties voor dit rapport?
  • Specifiek, wat moet er gedaan worden voor toekomstig onderzoek?
  • Welke alternatieve behandelingen zou u aanbevelen?
  • Wat moet volgens u worden bekeken in termen van de opleiding voor personeel in de gezondheidszorg dat betrokken is bij ECT? Voor de consument? Voor het gezin van de consument?

Reactie van organisaties

Ondersteuning Coalition International (David Oaks).

"Volgens onze statuten zijn we tegen dwang. Veel van onze leden zijn regelrecht tegen het gebruik van ECT. Wij zijn een coalitie van 45 groepen in zes landen die tegen frauduleuze geïnformeerde toestemming zijn... We denken dat er een hoge mate van gedwongen elektroshock is. De behandeling is zo opdringerig. Nee betekent nee. We zijn pro-keuze, maar dringen aan op een geïnformeerde keuze. "

"Artsen moeten empowerment van duurzame opties bieden, zoals peergroepen, waarbij de nadruk wordt gelegd op de reële behoeften van personen - huisvesting, gemeenschap en werkgelegenheid Ons standpunt over ECT is dat als de patiënt het wil, het zijn of haar beslissing is, maar ze moeten begrijpen dat er geen bewijs is van aanhoudende werkzaamheid... (De behandeling) is onbewezen, niet duurzaam en niet gereguleerd door de overheid. "

"De ondersteuningscoalitie is opgericht in 1990... Geforceerde ECT kan minder dan vijf procent van alle gevallen omvatten, maar het is de lakmoesproef om te zien of de federale overheid reageert op empowerment van de consument. Geen enkele consument / overlevende organisatie onderschrijft gedwongen ECT. "

"Onze leden zijn meestal mensen met negatieve ervaringen. Ze hebben verwoestende, aangrijpende, aanhoudende geheugenverlies meegemaakt... Veel leden hebben persoonlijk grote problemen ervaren... Onze leden hebben herinneringen verloren aan bruiloften, de geboorte van kinderen, het vermogen om muziekinstrumenten te spelen, ze kunnen zich geen video's herinneren, vakanties. "

"Ik heb mensen ontmoet die het gevoel hebben dat ze baat hebben gehad bij de behandeling. Ze kunnen een tijdelijke lift ervaren voor een periode van vier weken. Dit is niet echt herstel. "

"Gedwongen ECT is het belangrijkste probleem. Hierover zijn meer opmerkingen gemaakt dan over enig ander probleem. Het vernietigt vertrouwen en veiligheid; het is een overtreding, een diepgaande overtreding tot in de kern van iemands wezen. We zijn teleurgesteld dat CMHS (Center for Mental Health Services) traag deze bezorgdheid heeft erkend en aangepakt... Een ander belangrijk probleem is frauduleuze geïnformeerde toestemming. Er is veel meer van dit dan de American Psychiatric Association (APA) beweert. Sterfgevallen komen ook veel vaker voor dan de APA-staten. "

"Consumenten en hun families moeten alle gevaren kennen. Er wordt niet verteld dat geheugenproblemen drie jaar kunnen duren... Consumenten moeten een juridische advocaat aanwezig hebben bij het nemen van beslissingen over de behandeling.. . Ze moeten voorlichting hebben over andere alternatieven en het recht om te weigeren. "

Nationale vereniging voor rechten en belangenbehartiging (NARPA) (Bill Johnson)

NARPA is een non-profitorganisatie die bestaat uit programmabeheerders van mentale handicaps, paralegals, professionals, lekenadvocaten en overlevenden van ECT.

"Wij zijn tegen onvrijwillige behandeling op morele en ethische gronden en zijn de enige professionele organisatie die deze positie inneemt... Wij zijn tegen de heropleving van onvrijwillige administratie... Het psychiatrische beroep minimaliseert meestal de risico's en overschat de successen van ECT. "

"Als ECT tegen de wil (van de patiënt) wordt gedaan, is het volkomen immoreel. De procedure is een stuk veiliger dan het was, maar blijft toch gewelddadig opdringerig. "

Verweerder verklaarde dat NARPA een groot aantal anti-shock activisten onder zijn leden heeft en de meesten zouden de effectiviteit van shockbehandelingen ernstig in twijfel trekken. Hij acht de volgende zaken belangrijk: 1) Een onafhankelijke studie van ECT naar de effectiviteit en mislukkingen ervan; 2) Ervoor zorgen dat consumenten volledig worden geïnformeerd over de voor- en nadelen wanneer zij behandelingskeuzes maken; en 3) Informatie verkrijgen over de winst die ziekenhuizen en artsen maken van ECT.

National Depressive and Manic-Depressive Association (NDMDA) (Donna DePaul- Kelly)

NDMDA bestaat uit personen die depressieve [unipolaire] of manisch-depressieve [bipolaire] ziekte hebben meegemaakt en hun familie en vrienden. Fragmenten uit een NDMDA-verklaring over ECT volgen:

"Elektroconvulsietherapie is een veilige en effectieve behandeling voor bepaalde patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen. NDMDA is een groot voorstander van het recht van een persoon op een veilige en effectieve behandeling voor psychiatrische ziekten, waaronder elektroconvulsietherapie, en is daarom sterk gekant tegen wet- en regelgeving die de toegang van patiënten tot competent toegediende elektroconvulsietherapie (ECT) verstoort. "

"Toegang tot ECT, evenals alle medische zorg, moet onderworpen zijn aan volledige, voortdurende geïnformeerde toestemming. Toestemming moet worden verkregen door een oprechte inspanning, zonder uitdrukkelijke of impliciete dwang door de arts of de faciliteit. Het recht van de patiënt om zijn toestemming op elk moment tijdens de behandeling in te trekken, moet worden beschermd. Als de patiënt niet in staat is om in te stemmen met de behandeling, moeten de juiste lokale wettelijke procedures worden ingeroepen. "

Respondent meldde dat ze van veel consumenten had gehoord dat ECT werkt wanneer andere behandelingen niet werken en:

"ECT kan u naar een plaats brengen waar andere behandelingen dan beginnen te werken. Consumenten hebben me verteld dat het geheugenverlies van ECT lang niet zoveel is als het geheugenverlies toen ze ernstig depressief waren - soms hebben ze weken geheugen verloren [aan depressie]. De meeste mensen die we horen, hebben een goede ervaring met ECT gehad. "

De respondent identificeerde geïnformeerde toestemming en het overwinnen van de negatieve reputatie van ECT als de twee belangrijkste kwesties.

Nationale Vereniging van Bescherming- en Advocatuursystemen (NAPAS) (Curt Decker)

NAPAS is een organisatie met leden in elke staat en elk territorium met federale autoriteit en middelen om misbruik en verwaarlozing in verband met psychische aandoeningen te vertegenwoordigen en te onderzoeken.

NAPAS heeft geen formeel standpunt over het gebruik van ECT. De organisatie is echter wantrouwend over het beheer van ECT en ondersteunt:

"... volledige en geïnformeerde toestemming. We maken ons grote zorgen over onvrijwillige administratie en zijn van mening dat dit een schending van de rechten van personen is. Wij zijn geen medische mensen. We hebben gehoord van consumenten die geheugenverlies claimen en we hebben samengewerkt met groepen consumenten die hebben geprobeerd ECT te verbieden. Maar we hebben hier geen standpunt over... Ik heb gehoord van mensen die ECT hebben gehad en ernstig geheugenverlies hebben ervaren. Ze zijn erg boos en bitter. Vanuit een groter perspectief speelt het in de kwestie van gedwongen behandeling... ECT is echt een vlampunt voor veel consumenten... Een van de belangrijkste problemen is weggaan van onvrijwillige en gedwongen behandeling. Consumenten moeten naar verschillende behandelingsopties kunnen kijken, zodat ze zich prettiger voelen over ECT... Er zou een mogelijkheid moeten zijn om een ​​'voorafgaande richtlijn' te kiezen, een overeenkomst die een persoon van tevoren sluit wanneer hij helderder en stabieler is. Dit zou het voor gezinnen en zorgverleners gemakkelijker maken, omdat de consument daadwerkelijk de beslissing neemt ze oké bepaalde behandelingen, van tevoren wanneer ze in een aflevering zijn waar ze niet langer een kunnen maken besluit."

Respondent gaf aan dat onderzoek nodig is naar langetermijneffecten, zowel positief als negatief:

"Sommige mensen lijken alleen op ECT te reageren. Alle behandelingen die minder ontmoedigend of onwaardig zijn, zouden wenselijk zijn... ECT is een vlampunt voor consumenten. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg willen gebruik maken van wat direct beschikbaar is en de gemakkelijke uitweg nemen, vooral in moeilijke situaties. Ze moeten gevoeliger zijn voor de kwestie van rechten en keuzes... Ze moeten in dit opzicht meer empathie hebben met de gevoelens van gezinnen... Vanuit een onderzoeksstandpunt is het belangrijk om te weten hoe ECT wordt gebruikt, hoe vaak en waarom, en om ervoor te zorgen dat het niet wordt misbruikt. "

National Alliance for the Mentally Ill (NAMI (Ron Honberg)

NAMI is een grassrootsorganisatie die bestaat uit families en vrienden van personen met psychische aandoeningen en personen die herstellen van psychische aandoeningen. Fragmenten uit een NAMI-verklaring met betrekking tot ECT volgen:

"NAMI onderschrijft geen specifieke behandeling of diensten. Hoewel het beleid geen enkele vorm van behandeling onderschrijft, is NAMI van mening dat toegang tot behandelingen voor personen met psychische aandoeningen die door de FDA en / of de NIMH als effectief zijn erkend, zouden dat niet moeten zijn ontkend. NAMI verzet zich daarom tegen maatregelen die bedoeld zijn of daadwerkelijk de beschikbaarheid en rechten van personen met psychische aandoeningen beperken Clozaril (Clozopine), Fluoxetine (Prozac) en / of elektroconvulsietherapie (ECT) ontvangen van goed getrainde en gelicentieerde beoefenaars. Deze behandelingen worden door NAMI uitgekozen vanwege voortdurende inspanningen van verschillende personen en organisaties om de rechten van personen met psychische aandoeningen te beperken om ze te ontvangen. "

"In overeenstemming met wetenschappelijk bewijs, vinden we dat ECT een effectieve, soms levensreddende behandeling is. Ik ken velen die vinden dat ECT hun leven heeft gered. Dat wil niet zeggen dat het niet op ongepaste wijze is gebruikt, vooral in de jaren veertig en vijftig. Maar de behandeling moet beschikbaar zijn voor mensen die niet op andere behandelingen reageren. Wij zijn tegen inspanningen om ECT te verbieden. Dit zou een ongepast en ernstig onrecht zijn voor degenen die het echt nodig hebben... Onwillekeurige administratie gebeurt zelden. Gezien de controversiële geschiedenis en de dramatische aard van de behandeling, zijn de meeste mensen die het gebruiken uiterst voorzichtig... Mensen die het het hardst nodig hebben, zijn misschien niet in staat het feit te accepteren dat ze het nodig hebben. Onvrijwillige administratie moet het allerlaatste middel zijn. Er moet altijd een surrogaat optreden voor de patiënt. Elke stap moet worden genomen om de overweging van onvrijwillige ECT tot een minimum te beperken. "

"Wij zijn ervan overtuigd dat dit een van de behandelingsopties moet zijn. We zijn ons bewust van bijwerkingen en geheugenverlies op korte termijn. We minimaliseren deze niet, of bagatelliseren het feit dat het een krachtige en dramatische behandeling is. Over het geheel genomen zijn de voordelen en nadelen echter positief. Het kan geheugenverlies op de korte termijn veroorzaken en kan permanent zijn met betrekking tot de gebeurtenissen rond de daadwerkelijke behandeling. Er is echter geen bewijs dat het ernstige geheugenverlies permanent is. "

"De meerderheid van onze leden vindt het belangrijk om dit niet tot een politieke kwestie te maken. Wat alternatieve behandelingen betreft, moeten minder invasieve behandelingen worden geprobeerd voor ernstige depressies. ECT mag alleen worden gebruikt als mensen niet reageren op traditionele behandelingen. Personen moeten volledig op de hoogte zijn van de risico's en voordelen van de behandeling. Belangrijke gezinsleden in zorgverlenende rollen moeten volledig worden geïnformeerd over de voordelen en mogelijke nadelen. "

1. Consensusconferentie. Elektroconvulsietherapie. JAMA 254: 2103-2108, 1985.
2 Hermann RC, Dorwart RA, Hoover CW, Brody J. Variatie in ECT-gebruik in de Verenigde Staten. Am J Psychiatry 152: 869-875, 1995.
3. Goodwin FK. Nieuwe richtingen voor ECT-onderzoek. Invoering. Psychopharmacology Bull 30: 265-268, 1994.
4. Consensusconferentie. op. cit.
5. Hoorzittingen voor volksgezondheidscommissie, Huis van Afgevaardigden van Texas. 18 april 1995.
6 Lawrence J. Stemmen van binnenuit: Een onderzoek naar ECT en patiëntpercepties. Niet-gepubliceerde studie, 1996.
7. Consensusconferentie. op. cit.
8. Consensusconferentie. op. cit.
9. Hermann et al. op. cit.
10. Hermann et al. op. cit.
11. American Psychiatric Association. De praktijk van elektroconvulsietherapie: aanbevelingen voor behandeling, training en privileging. Een rapport van de taskforce. Washington, DC: The Association, 1990.
12. Consensusconferentie. op. cit.
13. Sackeim HA. Centrale kwesties met betrekking tot de werkingsmechanismen van elektroconvulsietherapie: richtingen voor toekomstig onderzoek. Psychopharmacology Bull 30: 281-308,1994.
14. Devanand DP, Dwork AJ, Hutchinson ER, Boiwig TG, Sackeim HA. Verandert ECT de hersenstructuur? Am J Psychiatry 151: 957-970, 1994.
15. Depressierichtlijnpaneel. Clinical Practice Guideline Number 5, Depression in Primary Care, Vol. 2., Behandeling van ernstige depressie. DHHS Publicatie nr. 93-0551, Washington, D.C.: Superintendent of Documents, U.S. Government Printing Office, 1993.
16. Harvard Women's Health Watch. November 1997, p 4.
17. Grinspoon L en Barklage NE. Depressie en andere stemmingsstoornissen. Harvard Medical School Mental Health Review. 4:14-16, 1990.
18. Olfson M, Marcus 5, Sackeim HA, Thompson J, Pincus HA. Gebruik van ECT voor de intramurale behandeling van recidiverende ernstige depressie. Am J Psychiatry 155: 22-29, 1998.
19. Depressierichtlijnpaneel. op. cit.
20 American Psychiatric Association. op. cit.
21 Miller U. Gebruik van elektroconvulsietherapie tijdens de zwangerschap. Hospital and Community Psychiatry 45: 444-450, 1994.
22. Walker R en Swartz CM. Elektroconvulsietherapie tijdens risicovolle zwangerschap, algemene ziekenhuispsychiatrie. 16:348-353, 1994.
23 American Psychiatric Association. op. cit.
24. Psychiatrische Vereniging. op. cit.
25 Consensusconferentie. op. cit.
26. bij de hoorzitting voor het Comite volksgezondheid, het Huis van Afgevaardigden van Texas, 18 april 1995.
27. Cauchon D. Controverse en vragen, schoktherapie. VANDAAG 5 december 1995.
28. Lawrence J. op. cit.
29. Boodman SG. Schoktherapie: het is terug. The Washington Post 24 september 1996.
30. Boodman SG. op. cit.
31. Pettinati HM, Tamburello BA, Ruetsch CR, Kaplan FN. Attitudes van de patiënt ten aanzien van elektroconvulsietherapie. Psychopharmacology Bull 30: 471-475,1994.
32. Pettinati et al. op. cit.
33. Consensusconferentie. op. cit.
34. SB et al. Geïnformeerde toestemming in de elektroconvulsieve behandeling van geriatrische consumenten. Bull Am Acad Psychiatry Law 19: 395-403, 1991.
35. Wisconsin Coalition for Advocacy. Geïnformeerde toestemming voor elektroconvulsietherapie; Een rapport over schendingen van de rechten van de consument door het St. Mary's Hospital. Niet-gepubliceerde studie, Wisconsin Coalition for Advocacy, Madison, Wisconsin 1995.
36. Wisconsin Coalition for Advocacy. ibid.
37. Psychiatrische Vereniging. op. cit.
38. Eiken D. Persoonlijke communicatie, 1996.
39. Breggin P. Toxische psychiatrie: waarom therapie, empathie en liefde de medicijnen, elektroshock en biochemische theorieën van de nieuwe psychiatrie moeten vervangen. St. Martins Press, NY, NY 1991.
40. Frank LR. Electroshock: Dood, hersenschade, geheugenverlies en hersenspoeling. J Mind and Behavior 2: 489-512,1990.
41. Andre L. Persoonlijke communicatie, 1996.
42. Johnson B. Persoonlijke communicatie, 1996.
43. DePaul-Kelly D. Persoonlijke communicatie, 1996.
44. Honberg R. Persoonlijke communicatie, 1996.
45. Nokes M. Persoonlijke communicatie, 1997.
46. Decker C. Persoonlijke communicatie, 1996.
47. Johnson SY Regeldruk belemmert de effectiviteit van elektroconvulsietherapie. Law and Psychology Rev 17: 155-170, 1993.
48. Leong GB. Juridische en ethische kwesties in ECT. Psychiatr Clin North Am 14: 1007-1021.1991.
49. Parry J. Wettelijke parameters van geïnformeerde toestemming toegepast op elektroconvulsietherapie. Mental and Physical Disability Law Reporter 9: 162-169, 1985.
50. Levine S. op. cit.
51. Levine S. op. cit.
52. Consensusconferentie. op. cit.

De volgende: Electroshock verandert Hillside in Hellside
~ allemaal geschokt! ECT-artikelen
~ artikelen over depressiebibliotheken
~ alle artikelen over depressie