Controverses in de diagnose en behandeling van ADHD: One Doctor's Perspective
Wat verklaart de enorme toename van het aantal kinderen met de diagnose ADHD en het gebruik van Ritalin? Dr. Lawrence Diller analyseert de explosieve groei van de ADHD-diagnose en het gebruik van Ritalin.
Ik heb meer dan twintig jaar gedrags-kindergeneeskunde beoefend in een welvarende buitenwijk van San Francisco. In die tijd heb ik bijna 2500 kinderen geëvalueerd en behandeld voor verschillende gedrags- en prestatieproblemen. Ik had nooit gedacht tijdens mijn eerste jaren van oefenen dat één diagnose zo niet alleen mijn werk zou overheersen, maar ook Amerika's kinderen in het algemeen.
Die diagnose is aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit of ADHD.
Een diagnose tijdens de opkomst
Ik was altijd hyperactieve kinderen of kinderen tegengekomen die slecht presteerden op school. Stimulerende medicijnen, waarvan de bekendste is Ritalin(methylfenidaat), was altijd een van de interventies die ik gebruikte om deze kinderen en hun families te helpen. Deze kinderen waren meestal jongens, in de leeftijd van zes tot dertien. Maar in de vroege jaren negentig begon ik steeds vaker een nieuw type ADHD-kandidaat te zien. Deze kinderen waren zowel jonger als ouder dan de vorige groep die aan mijn criteria voor ADHD voldeed en Ritalin ontving. Er waren ook veel meer meisjes. Sommigen waren zelfs geen kinderen. Oudere tieners en volwassenen (aanvankelijk de ouders van de kinderen die ik voor ADHD heb geëvalueerd) vroegen zich af of zij ook ADHD hadden.
Maar het meest opvallende was dat deze nieuwe kandidaten voor de ADHD-diagnose qua gedrag en prestaties veel minder waren aangetast dan mijn eerdere patiënten. Veel van deze kinderen gedroegen zich redelijk goed in mijn kantoor. Velen behaalden een voldoende, zelfs B's, op school, maar "kwamen hun potentieel niet tegemoet". De meeste van deze kinderen hadden meestal de grootste problemen op school, of alleen thuis als het ging om het doen huiswerk.
Had Tom Sawyer ADHD?
Jongens domineerden nog steeds meer dan meisjes in het aantal presentaties voor evaluaties voor ADHD. Maar hun problematische gedrag kan net zo goed worden gezien als een extreem van de normale variaties die men aan het mannelijke geslacht toeschrijft. Ik begon me inderdaad af te vragen of jongensjaren, althans in mijn gemeenschap, een ziekte waren geworden. Ik mijmerde of Tom Sawyer van Mark Twain eind jaren negentig mijn kantoor binnenliep of hij ook na verschillende bezoeken misschien ook zou vertrekken met een recept voor Ritalin.
Ritalin-productie stijgt met 740 procent
Ik raakte geïnteresseerd in de ADHD-epidemie waarvan ik getuige was en hoorde al snel dat mijn ervaring niet uniek was. Stimulerende middelen zijn veruit de belangrijkste medische behandeling voor ADHD en worden overweldigend voorgeschreven voor alleen die indicatie. In die zin dienen ze als een marker voor hoeveel ADHD wordt gediagnosticeerd in de bevolking. Omdat stimulerende middelen misbruik zijn, controleert en handhaaft de Drug Enforcement Administration (DEA) hun legale productie en distributie in de VS De records van de DEA toonden aan dat tussen 1991 en 2000 de jaarlijkse productie van methylfenidaat met 740 procent steeg, of meer dan veertien ton geproduceerd per jaar. Productie van amfetamine, het actieve ingrediënt van Adderall en Dexedrine, twee andere stimulerende middelen die werden gebruikt voor ADHD, vermenigvuldigden vijfentwintig keer in dezelfde periode. In het jaar 2000 gebruikte Amerika tachtig procent van de stimulerende middelen ter wereld.
De meeste andere geïndustrialiseerde landen gebruiken Ritalin op een tiende van het Amerikaanse tarief. Alleen Canada, dat de helft van ons tarief per hoofd van de bevolking gebruikt, komt in de buurt van stimulerende middelen zoals wij dat doen.
Velen hebben de toename van het gebruik van Ritalin in ons land geprezen als een behandeling die een eerder onder gediagnosticeerde aandoening inhaalt. Anderen zijn verontrust over deze ongekende stijging van de diagnose van ADHD en het gebruik van Ritalin in Amerika. Of het nu goed of slecht is, deze grote toename in het gebruik van Ritalin vertelt ons veel over de manier waarop we problemen met het gedrag en de prestaties van kinderen aan het begin van de 21e eeuw bekijken en aanpakken.
Patronen van recept
Het antwoord op de vraag "Is Ritalin te veel of te weinig voorgeschreven?" is ja". Het hangt af van de gemeenschap die u beoordeelt en de drempelwaarde voor de ADHD-diagnose en het gebruik van Ritalin. Ritalin gebruikt percentages van DEA-gegevens (gerapporteerd in verschillende onderzoeken en meest recent door de De gewone dealer van Cleveland provincie-per-provincie nationale enquête) lopen sterk uiteen binnen de VS - van staat tot staat, gemeenschap tot gemeenschap en zelfs school tot school.
Hawaii is bijvoorbeeld eeuwigdurend de staat met het laagste Ritalin-gebruik per hoofd van de bevolking in de natie. Hawaiianen gebruiken Ritalin meestal op een vijfde van het percentage van de staten met de hoogste inkomst, meestal oosterse staten zoals Virginia of Midwestern-staten zoals Michigan. Er zijn verschillende "hot spots" van Ritalin gebruik. Het best gedocumenteerd is een cluster van drie steden in de zuidoostelijke hoek van Virginia, waar een op de vijf blanke jongens Ritalin op school nam (G.Lefever, ET AL, American Journal of Public Health, September, 1999). De totale percentages waren waarschijnlijk hoger dan vijfentwintig procent, omdat veel kinderen thuis alleen medicijnen gebruiken voor het begin van de schooldag. De DEA beweert dat vrijwel elke staat hoge gebruikscijfers heeft die zijn gecentreerd in de buurt van een universiteitscampus of kliniek die gespecialiseerd is in de evaluatie en behandeling van ADHD.
Raciale / etnische verschillen
Tegelijkertijd zijn er gebieden waar Ritalin nauwelijks wordt gebruikt, vooral in landelijke gebieden (de Cleveland Plain Dealer had een graafschap in New Mexico) en in de binnenstad.
Sociaal-economische verschillen of ongelijke toegang tot zorg zijn niet de enige redenen voor verschillen in diagnose en stimulansgebruik. Er zijn duidelijke etnische verschillen tussen wie Ritalin wel en niet gebruikt. Afro-Amerikaanse kinderen zijn opvallend afwezig in de ADHD / Ritalin-epidemie. Ook kinderen uit Aziatische Amerikaanse gezinnen ontbreken, hoewel de redenen voor de ondervertegenwoordiging voor beide groepen verschillend zijn.
Gemiddeld heeft geen enkele groep de neiging om even vaak op blanke Amerikanen te vertrouwen of gebruik te maken van geestelijke gezondheidszorg. Veel Aziatische Amerikaanse gezinnen voeden hun kinderen in de beginjaren gewoon anders op, met strengere normen en technieken in vergelijking met hun blanke Amerikaanse tegenhangers. Veel Afro-Amerikanen lijken vooral achterdochtig te zijn over een neurologisch label van ADHD de problemen van hun kinderen, die deels kunnen worden toegeschreven aan arme scholen en de buurt omgevingen. Afro-Amerikanen in stedelijke gemeenschappen zijn ook ongerust over wat zij zien als overeenkomsten tussen Ritalin en crack-cocaïne, die zwarte gemeenschappen in de jaren negentig verwoestte. Deze meningen werden geuit door het NAACP Legal Defence Fund toen de DEA in het midden van de jaren negentig openbare hoorzittingen hield over de controle op Ritalin.
De ADHD / Ritalin-epidemie lijkt inderdaad een hoofdzakelijk wit midden-hogere middenklasse-fenomeen te zijn. De beste demonstratie van deze etnisch-raciale verschillen komt ironisch genoeg van HealthCanada, een federale afdeling die verantwoordelijk is voor het helpen van Canadezen om hun gezondheid te behouden en te verbeteren. De gegevens en de conclusies ervan werden besproken in een artikel en een reeks brieven in het Canadian Journal of Medicine. Ze onderzochten Ritalin gebruik tarieven in twee grote steden in British Columbia gescheiden alleen door een korte veerboot. Victoria, een zeer homogene blanke middenklasse-gemeenschap, gebruikte Ritalin bijna vier keer zoveel als Vancouver, een veel meer kosmopolitische, polyglotere stad met een groot aantal mensen van Aziatische afkomst. Alle families namen deel aan een nationaal gezondheidsplan, dat bezoeken voor ADHD omvatte, dus toegang tot zorg kan dit opvallende verschil niet verklaren.
Neurologische factoren
Neurologische factoren alleen, beschouwd als de basis van de officiële ADHD-diagnose, verklaren niet de extreme variatie in het gebruik van Ritalin. Terwijl kinderen met ernstige impulsiviteit en hyperactiviteit in alle populaties in elk land van de wereld bestaan, zijn dit niet de meerderheid die tegenwoordig stimulerende medicatie in Amerika ontvangt. Integendeel, economische, sociale en culturele factoren zijn sterk betrokken bij de diagnose van ADHD in de praktijk en wie Ritalin wel en niet krijgt.
Een toelichting
Waarom deze enorme toename van het gebruik van Ritalin in de jaren negentig? Ik stel een aantal factoren voor die betrokken zijn bij de explosieve groei van de ADHD-diagnose en het gebruik van Ritalin. Aan het begin van de jaren negentig accepteerden we als samenleving het idee dat slecht gedrag en prestaties bij kinderen worden veroorzaakt door een hersenaandoening of chemische onbalans. Amerikaanse psychiatrie in de afgelopen twintig jaar draaide 180 graden van het vorige Freudiaanse model, dat de schuld gaf Johnny's moeder voor al zijn problemen, tot een biologisch model van psychische aandoeningen, die Johnny's hersenen de schuld gaf en genen.
De Prozac-verbinding
Het succes en de populariteit van het antidepressivum Prozac, dat eind jaren tachtig werd geïntroduceerd, bevestigde het idee van het verband tussen hersen en gedrag in de verbeelding van het publiek.
Prozac maakte het gebruik van een medicijn voor een emotioneel probleem bij volwassenen acceptabeler en maakte de weg vrij voor een toenemend gebruik van een psychiatrisch medicijn, Ritalin, bij kinderen.
Leven in een snelkookcultuur
Naar mijn mening heeft een "levende onbalans" in plaats van een chemische Ritalin-vraag aangewakkerd. Over het algemeen zijn de academische normen onder de middenklasse toegenomen en wordt van kinderen verwacht dat ze bepaalde mijlpalen eerder en eerder bereiken. Van kinderen van drie wordt vaak verwacht dat ze het alfabet en hun cijfers kennen, kinderen van vijf zijn dat verwacht te weten hoe te lezen, kinderen in de derde klas leren vermenigvuldiging en deling, en zo Aan. Dit zijn de verwachtingen waarmee kinderen uit de midden- en hogere middenklasse vandaag worden geconfronteerd.
De verwachting is ook dat elk kind ten minste een vierjarige universitaire opleiding behaalt om te concurreren op de markt en economisch te overleven in een posttechnologische wereld. Door talent of temperament worden veel kinderen gemist en eindigen ze met het nemen van Ritalin.
Ouderlijke gewoonten veranderen
Bijna tachtig procent van de moeders werkt nu buitenshuis, waardoor veel meer jonge kinderen dagvullend in de kinderopvang blijven en 's middags veel meer schoolkinderen alleen thuis. Beide ouders werken langere uren om hun economische positie te behouden, waardoor ze uitgeput en misschien schuldig blijven aan het eind van hun dag wanneer ze eindelijk hun kinderen te zien krijgen.
Ouders worden verder gehandicapt door de huidige stijlen van Amerikaanse discipline van kinderen.
"Politiek correcte" opvoedingspraktijken stellen dat conflicten en bestraffing kunnen worden voorkomen door effectief met kinderen te praten. De angst om het zelfbeeld van een kind te beschadigen door zelfs kortdurende onmiddellijke bestraffing is tegenwoordig een belangrijke handicap voor ouders dit soort directe, directe discipline is een belangrijke motivator voor kinderen, vooral voor kinderen met ADHD-achtige persoonlijkheden. Natuurlijk verklaart ineffectieve discipline alleen niet de explosie van ADHD-diagnoses, maar het is een stukje van de puzzel. Wanneer het gedrag van kinderen uit de hand blijft lopen en straf geen optie is, wordt het gebruik van een medicijn erg aantrekkelijk.
Beheerde zorg, media en de farmaceutische industrie
Tot de laatste paar jaar namen de gemiddelde klassen toe, zelfs toen de leerbehoeften voor de leraar in het algemeen stegen. Geen wonder dat klachten van leraren vaak de katalysator zijn die leiden tot een ADHD-evaluatie. Beheerde gezondheidszorg verergerde alleen de economische druk, vooral bij kinderartsen en huisartsen, wat resulteerde in minder tijd voor evaluaties en behandeling en een toename van de "quick fix" van Ritalin. Media hebben de neiging om de alomtegenwoordigheid van de ADHD-diagnose te overdrijven ('Heeft uw kind deze verborgen aandoening? Doe je?"). Getuigenissen die de kracht van de Ritalin-interventie vertellen, zijn de vaak complexe cursussen en behandelingen die nodig zijn voor de problemen van talloze kinderen die worden opgeschort onder de ADHD-diagnose.
De invloed van de farmaceutische industrie is diepgaand geweest, zowel bij het bepalen van de soorten ADHD-onderzoeken die zijn gefinancierd en gepubliceerd als bij hun geneesmiddelenpromoties, waarbij eerst reclame voor artsen (Adderall) en meest recent rechtstreeks aan consumenten (Concerta).
Federale wet op de onderwijsachterstand
Al deze factoren waren aanwezig in het begin van de jaren negentig en de Ritalin-productie in de VS, die stabiel bleef gedurende de jaren tachtig, begon vanaf 1991. De vonk die al deze sociaal brandbare materialen veroorzaakte en tot de Ritalin-boom leidde, was de verandering in de federale wet op onderwijsstoornissen, IDEE. In 1991 werd IDEA gewijzigd om ADHD op te nemen als een gedekte diagnose voor speciale educatieve diensten op school. Toen ouders (en leraren) eenmaal hadden geleerd dat ze op school hulp voor hun kinderen konden krijgen, stroomden ze naar hun artsen op zoek naar de diagnose ADHD en ontvingen onderweg Ritalin voor hun kinderen.
Niets verrassends over de effectiviteit van stimulerende middelen
Ritalin "werkt." Stimulerende middelen in een of andere vorm worden al meer dan zestig jaar gebruikt om het gedrag van kinderen te behandelen. Maar de effecten van Ritalin zijn niet specifiek voor de behandeling van ADHD.
Ritalin verbetert het vermogen van iedereen - kind of volwassene, ADHD of niet - om taken te volbrengen die saai of moeilijk zijn. Ritalin verlaagt ieders impulsiviteit en verlaagt daarom de motorische activiteit. Er is niets paradoxaals over de effecten van stimulerende middelen in lage doses op "kalmerende" hyperactieve kinderen. Hogere doses 'verbinden' zowel ADHD-kinderen als normale volwassenen: behalve dat kinderen de neiging hebben om de ervaring van de hogere doses niet leuk te vinden, terwijl tieners en volwassenen de drug kunnen misbruiken.
Conclusie
Ik ben niet tegen het gebruik van Ritalin bij kinderen. Ik ben tegen Ritalin als eerste en enige keuze voor een breed scala aan prestatie- en gedragsproblemen van kinderen. Ritalin werkt, maar het is geen morele vervanging voor, of gelijkwaardig aan, beter ouderschap en scholen voor kinderen. Mijn rol als arts is om het lijden te verlichten. Na een goede evaluatie en een poging om problemen met het gezin en leren zo goed mogelijk aan te pakken, zal ik Ritalin voorschrijven als het kind aanzienlijk blijft worstelen.
Maar als een arts die medicijnen voor kinderen voorschrijft, is het ook mijn taak om anderen te waarschuwen voor de economische, sociale en culturele factoren die een rol spelen bij de ADHD-diagnose en het gebruik van Ritalin in onze land. Geen alarm slaan zou me medeplichtig maken aan waarden en factoren die naar mijn mening schadelijk zijn voor kinderen en hun families.
De enorme toename van het gebruik van Ritalin in ons land zegt ons dat we onze eisen aan onze kinderen en de middelen die we hen, hun families en hun scholen bieden opnieuw moeten onderzoeken. Het is een bericht dat we niet alleen in acht moeten nemen voor kinderen met de ADHD-diagnose die nemen Ritalin maar voor alle Amerikaanse kinderen. We moeten opletten.
Oorspronkelijk gepubliceerd op Healthology.com, 20 augustus 2001
Copyright © 2001 Healthology, Inc.
De volgende: Misvattingen over ADHD
~ adhd bibliotheekartikelen
~ alle add / adhd-artikelen
