ADHD begrijpen en herkennen bij kinderen
ADHD-expert, Dr. Nikos Myttas, bespreekt de mythe van ADHD en slecht ouderschap, de geschiedenis van ADHD en de diagnose en behandeling van ADHD bij kinderen.
Hoofdpunten
- ADHD is een genetisch bepaalde, neuropsychiatrische aandoening.
- ADHD vormt een belangrijke educatieve, sociale, cognitieve en emotionele handicap voor de getroffenen.
- De belangrijkste symptomen van ADHD blijven het hele leven bestaan bij de meeste mensen die getroffen zijn. Mensen met ADHD lopen een hoog risico op alcohol- en drugsmisbruik, crimineel gedrag, slecht psychosociaal functioneren en psychiatrische stoornissen.
- Vroegtijdige interventie en behandeling vermindert het risico op verdere psychosociale complicaties aanzienlijk.
De mythe van ADHD en Bad Parenting
Er bestaat een aparte groep kinderen die moeite hebben om enige tijd aan een taak te blijven, tenzij ze constante feedback, stimulatie en beloning ontvangen of nauw, één op één toezicht hebben.
- Ze vloeien van activiteit naar activiteit, bijna nooit voltooien ze.
- Ze zijn ofwel afleidbaar of hypergericht en verliezen gemakkelijk hun gedachtegang.
- Ze raken in de war en hebben moeite om weer op het goede spoor te geraken.
- Ze dagdromen, ze lijken niet te luisteren, ze raken hun spullen kwijt of kwijt en ze vergeten instructies.
- Ze stellen uitstel, het vermijden van taken die aandacht en aanhoudende concentratie vereisen.
- Ze hebben een slecht gevoel voor tijd en prioriteiten.
- Ze zijn humeurig en klagen voortdurend over verveling, maar ze hebben moeite met het initiëren van activiteiten.
- Ze zijn vol energie alsof ze 'aangedreven door een motor' zijn, onrustig, voortdurend friemelen, tikken, aanraken of prutsen met iets en ze kunnen moeite hebben om in slaap te komen.
- Ze spreken en handelen zonder na te denken, ze doorkruisen de gesprekken van anderen, ze hebben moeite om op te wachten op hun beurt schreeuwen ze in de klas, ze verstoren anderen en ze rennen door hun werk en maken achteloze fouten.
- Ze beoordelen sociale situaties verkeerd, ze domineren hun leeftijdgenoten en ze zijn luid en doen dwaas in menigten tot schaamte van hun ouders.
- Ze zijn veeleisend en kunnen geen 'nee' als antwoord nemen. Directe beloningen uitstellen voor vertraagde, maar grotere beloningen zet ze in een spin.
Deze kinderen worden herhaaldelijk omschreven als 'lui', 'onderpresteerders', 'die hun potentieel niet bereiken', 'onvoorspelbaar', 'ongeorganiseerd', 'grillig', 'luid', 'ongericht', 'verstrooid', 'ongedisciplineerd' en 'Uncontained'. De rapporten van hun leraren getuigen van deze labels. Tegelijkertijd kunnen ze slim, creatief, gearticuleerd, laterale denkers, fantasierijk en liefdevol zijn.
Wat vaak wordt geïmpliceerd maar niet vermeld, is dat hun ouders de schuld hebben. Van deze ouders wordt gedacht dat ze niet effectief zijn, hun kinderen niet in toom houden, pathologisch gehecht zijn en niet in staat zijn om discipline te oefenen of manieren leren, die onbewuste onderdrukte gevoelens van haat jegens hun kinderen koesteren, vaak het resultaat van hun eigen achterstand kindertijd. Toch kunnen dezelfde ouders verschillende andere kinderen grootbrengen zonder tekenen van angst of onaangepastheid. Schuld is bijna synoniem met ouderschap en het is uiterst zeldzaam dat een ouder zo'n aanval zal weerstaan en uitdagen, vooral als het van een professional komt.
Geschiedenis van ADHD
Het rusteloze, overactieve en onrustige kind dat zich onderscheidt van zijn leeftijdsgenoten bestaat waarschijnlijk al zolang er kinderen zijn. De eerste bekende verwijzing naar een hyperactief kind of iemand met een aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) komt voor in de gedichten van de Duitse arts Heinrich Hoffman, die in 1865 'fidgety Philip' omschreef als iemand die 'niet stilzit, kronkelt, giechelt, heen en weer zwaait, kantelt zijn stoel... onbeschoft en wild worden '.
In 1902 presenteerde de kinderarts, George Still, een reeks van drie lezingen aan de Royal Society of Medicine waarin 43 kinderen werden beschreven uit zijn klinische praktijk die vaak agressief, uitdagend, resistent tegen discipline, overmatig emotioneel of gepassioneerd waren, die vertoonden weinig remmende wilskracht, hadden ernstige problemen met aanhoudende aandacht en konden niet leren van de gevolgen daarvan acties. Stelde nog steeds voor dat de tekorten in remmende wilskracht, morele controle en aanhoudende aandacht oorzakelijk verband hadden met elkaar en met hetzelfde onderliggende neurologische tekort. Hij speculeerde dat deze kinderen ofwel een lage drempel voor responsremming hadden ofwel een corticaal ontkoppelingssyndroom waarbij het intellect werd losgemaakt van de wil, mogelijk vanwege zenuwcelveranderingen. De kinderen beschreven door Still en door Tredgold (1908) kort daarna, zouden vandaag gediagnosticeerd worden als lijdend aan ADHD met bijbehorende oppositionele uitdagende stoornis of gedragsstoornis.
Klinische presentatie van ADHD bij kinderen
Hoewel ADHD een heterogene aandoening is die voorkomt in een continuüm van ernst, is dit vrij typisch presentatie is een kind dat moeilijk te hanteren is, vaak sinds de geboorte en zeker vóór school binnenkomst. Als zuigelingen zijn sommigen misschien 's nachts extreem moeilijk te vestigen. Misschien hebben hun ouders urenlang op en neer gelopen terwijl ze hen vasthielden, zodat ze in slaap konden vallen. Hun ouders hebben ze misschien zelfs in de auto meegenomen en rondgereden om ze te laten slapen. Velen zouden in korte uitbarstingen slapen, vol energie zijn bij het ontwaken, extreem veeleisend van constante stimulatie en langdurig moeten worden opgepakt en vastgehouden.
Zodra deze kinderen kunnen lopen, kunnen ze van alles zijn, soms onhandig. Ze klimmen, rennen rond en raken ongelukken. Op de kleuterschool vallen ze op als rusteloos. Ze zijn niet in staat om tijdens het verhaal te gaan zitten, ze vechten met anderen, spugen, krabben, nemen onnodige risico's zonder een gevoel van angst en reageren niet op straf.
Aan het begin van het formele onderwijs kunnen ze, in aanvulling op het bovenstaande, rommelig en ongeorganiseerd zijn met hun werk, overtuigend in de klas en vergeetachtig. Ze kunnen de les onderbreken en interfereren met het werk van anderen, opstaan uit hun stoelen, lopen over, schommelen op hun stoelen, maken geluiden, spelen voortdurend, kunnen niet opletten of in een daze. Tijdens het spelen kunnen ze problemen hebben met het delen en onderhandelen van relaties met hun klasgenoten. Ze hebben de neiging om het spel te domineren, inflexibel en bijzonder luid te zijn en de spellen van anderen te verbreken als ze niet worden toegelaten. Sommigen zullen het zo moeilijk vinden om vriendschappen te sluiten en te houden en worden zelden of nooit uitgenodigd voor feestjes.
Thuis kunnen ze hun broers of zussen liquideren, weigeren te helpen of aan de eisen voldoen, klagen over verveling, kwaad worden, branden of andere gevaarlijke activiteiten ondernemen om opwinding na te jagen.
Diagnose van ADHD bij kinderen
Hoewel er geen duidelijke afbakening is tussen temperamentvol impulsieve, actieve en onoplettend kinderen en degenen die lijden aan ADHD, die kinderen wiens gedrag interfereert met hun leren, sociale aanpassing, relaties met gelijken, zelfrespect en gezinsfunctioneren rechtvaardigen een grondige onderzoek. Een diagnose stellen is een langdurig en nauwgezet proces op basis van een systematisch, uitgebreid, grondig en gedetailleerd neuropsychiatrisch onderzoek, observatie van het kind in de schoolomgeving en uitsluiting van medische aandoeningen of omstandigheden die een soortgelijk beeld kunnen veroorzaken of kunnen verergeren reeds bestaande ADHD. De symptomen moeten niet beter worden verklaard door andere psychiatrische aandoeningen (zoals een stemming, angst, persoonlijkheid of dissociatieve stoornissen).
De definitie en criteria voor het diagnosticeren van ADHD zijn vergelijkbaar, maar niet identiek, zowel in de internationale classificatie van ziekten (ICD-10) (WHO, 1994) en de vierde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) (American Psychiatric Association, 1994). De lijst met criteria voor onoplettendheid, overactiviteit en impulsiviteit is kort maar uitgebreid. Er wordt bepaald dat de symptomen een vroeg begin moeten hebben gehad (gemiddelde leeftijd is 4 jaar) en aanwezig moeten zijn geweest voor meer dan 6 maanden, die zich voordoen in verschillende situaties en vallen langs een continuüm (afwijkend van leeftijd-gebaseerd normen).
Co-morbiditeit: ADHD Plus Andere psychiatrische stoornissen
Al te vaak prevaleert de eenheidsbenadering van de diagnose van neuropsychiatrische aandoeningen en worden andere comorbide aandoeningen over het hoofd gezien of wordt er onvoldoende aandacht aan besteed. Omdat ADHD een belangrijke educatieve, sociale en emotionele handicap is, is het eerder uitzonderlijk dan de regel dat het in pure vorm bestaat. Meer dan 50% van de patiënten zal tegelijkertijd een of meer van de volgende aandoeningen hebben (Bird et al, 1993):
- Specifieke leerproblemen
- Gedragsstoornis
- Oppositionele uitdagende stoornis
- Angststoornis
- Affectieve stoornis
- Stofmisbruik
- Ontwikkelingstaal vertraging
- Obsessief-compulsieve stoornis
- Asperger syndroom
- Tic aandoening
- Tourette syndroom
De mate van waardevermindering is afhankelijk van het type en het aantal naast elkaar bestaande aandoeningen, die mogelijk een andere of aanvullende behandeling vereisen. Co-morbiditeit verklaart causaliteit niet; er staat alleen dat er twee of meer voorwaarden tegelijkertijd aanwezig zijn.
Epidemiologie van ADHD
Vroeger was de prevalentie van ADHD aanzienlijk verschillend in de VS en het VK, deels vanwege de individuele starheid bij het toepassen van klinische normen en deels vanwege nationale praktijken. Historisch gezien hebben Britse artsen ADHD als primaire aandoening verdacht en daarom variëren de benaderingen van diagnostische beoordeling sterk tussen artsen en centra. De laatste tijd is er een toenadering tussen de VS en het VK ontstaan, mogelijk gemaakt door de convergentie van de diagnostische criteria van de ICD-10 en DSM-IV. Deze nieuwe consensus schat de prevalentie in het VK op 6-8% van de kinderen, vergeleken met 3-5% van de kinderen in het VK.
Zoals bij de meeste neuropsychiatrische aandoeningen, is de verhouding tussen jongens en meisjes 3: 1, zonder sociale, economische of etnische groepsbias bij de algemene kinderpopulatie. In psychiatrische klinieken stijgt de verhouding echter tussen 6: 1 en 9: 1 (Cantwell, 1996) als gevolg van verwijzingsvooroordeel (jongens worden vaker doorverwezen omdat ze agressiever zijn).
DSM-IV onderscheidt drie soorten ADHD:
- Overwegend hyperactief-impulsief
- Overwegend onoplettend
- Zowel hyperactief-impulsief als onoplettend gecombineerd
De prevalentieverhouding is 3: 1: 2 in kliniekpopulaties en 1: 2: 1 in gediagnosticeerde gemeenschapsmonsters (Mash en Barkley, 1998). Dit suggereert dat het zuiver onoplettende type het minst waarschijnlijk wordt geïdentificeerd en dat screening op een mogelijke diagnose van ADHD ook minder vaak voorkomt.
ADHD met hyperactiviteit
ADD komt veel minder vaak voor (mogelijk ongeveer 1%). Het is waarschijnlijk een entiteit die anders is dan ADHD, misschien meer verwant aan een leerprobleem. Mensen met ADD zijn meestal meisjes, gekenmerkt door angst, traagheid en dagdromen. Ze zijn minder agressief, overactief of impulsief, beter in het maken en houden van vriendschappen en hun academische prestaties zijn slechter in tests met perceptueel-motorsnelheid. Omdat ze niet de mate van gedragsstoornissen vertonen die jongens doen, worden ze niet zo vaak doorverwezen als zou moeten. Wanneer ze dat doen, is de kans groter dat ze een verkeerde diagnose krijgen.
Huidige etiologische theorieën
Er zijn geen aanwijzingen dat ADHD wordt veroorzaakt door andere dan neurobiologische storingen. Hoewel omgevingsfactoren het verloop van de aandoening gedurende een leven kunnen beïnvloeden, brengen ze de aandoening niet tot stand. De betekenis van verschillende anatomische en neurochemische afwijkingen is nog onduidelijk. Deze omvatten tekorten in dopamine-decarboxylase in de voorste cortex, wat leidt tot verminderde beschikbaarheid van dopamine en verminderde focus en aandacht; meer symmetrische hersenen; kleinere hersenen in het gebied van de prefrontale cortex (caudaat, globus pallidus); duplicatie polymorfisme in de DRD4- en DAT-genen.
De heersende theorie die ADHD probeert te verklaren, impliceert de frontale cortex en het belang ervan bij de remming van de reactie. ADHD-patiënten hebben moeite om de impuls te onderdrukken. Daarom reageren ze op alle impulsen en kunnen ze niet uitsluiten die onnodig zijn voor de situatie. In plaats van niet op te letten, besteden ze meer aandacht aan meer signalen dan de gemiddelde persoon, en zijn ze niet in staat om de meedogenloze informatiestroom te stoppen. Deze mensen falen om te pauzeren, om de situatie, opties en gevolgen te overwegen alvorens vrijwilligheid uit te oefenen. In plaats daarvan handelen ze zonder na te denken. Ze melden vaak dat ze het beste functioneren als ze 'in de spanning van het allemaal' worden betrapt, ongeacht het 'alles'.
Er zijn sterke aanwijzingen voor een genetische aanleg voor ADHD met een concordantiegraad in monozygotische tweelingen variërend van 75-91% (Goodman en Stevenson, 1989). Een derde van de getroffen personen heeft minstens één ouder die aan dezelfde aandoening lijdt. Niet-genetische factoren waarvan is vastgesteld dat ze predisponeren voor het ontwikkelen van ADHD zijn een laag geboortegewicht (<1500 g), milieutoxines, tabak, alcohol en cocaïne tijdens de zwangerschap (Milberger et al, 1996).
ADHD gedurende de levensduur
Kinderen met ADHD groeien er niet uit. Tussen 70-80% draagt de aandoening in verschillende mate in hun volwassen leven (Klein en Mannuzza, 1991). Vroegtijdige identificatie en multimodale behandeling vermindert het risico op verdere complicaties zoals antisociaal gedrag, misbruik van alcohol, tabak en illegale middelen, slecht academisch en sociaal functioneren, en verder psychiatrisch ziektecijfers.
Over de auteur: Dr. Myttas is een adviseur kinder- en jeugdpsychiater, Finchley Memorial Hospital, Londen.
De volgende:
Referenties
American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edn. APA, Washington DC.
Biederman J, Faraone SV, Spencer T, Wilens TE, Norman D, Lapey KA, Mick E, Kricher B, Doyle A 91993) Patronen van psychiatrische comorbiditeit, cognitie en psychosociaal functioneren bij volwassenen met aandachtstekorthyperactiviteit wanorde. Am J Psychiatry 150 (12): 1792-8
Bird HR, Gould MS Stagezza BM (1993) Patronen van psychiatrische comorbiditeit in een steekproef van kinderen van 9 tot en met 16 jaar. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 148: 361-8
Cantwell D (1996) Aandachtstekortstoornis: een overzicht van de afgelopen 10 jaar. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 35: 978-87
Goodman R, Stevenson JA (1989) Tweelingstudie van hyperactieve II. De etiologische rol van genen, familierelaties en prenatale tegenspoed. J Kinderpsychol psychiatrie 5: 691
Klein RG, Mannuzza S (1991) Lange termijn uitkomst van hyperactieve kinderen: een overzicht. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 30: 383-7
Mash EJ, Barkley RA (1998) Behandeling van kinderstoornissen, 2e edn. Guilford, New York
Milberger S, Biererman J, Faraone SV, Chen L, Jones J (1996) Is roken van de moeder een risicofactor voor aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit bij kinderen? Am J Psychiatry 153: 1138-42
Still GF (1902) Sommige abnormale psychische aandoeningen bij kinderen Lancet 1: 1008-12, 1077-82, 1163-68
Tredgold AF (1908) Mental Deficiency (Amentia). W Wood, New York
Wereldgezondheidsorganisatie (1992) De ICD-10-classificatie van psychische en gedragsstoornissen: klinische beschrijvingen en diagnostische richtlijnen. WIE, Genève.
