Zelfmoordgedrag bij mensen met een borderline-stoornis

In tegenstelling tot andere vormen van zelfverwonding heeft zelfmoord zelfmoord een speciale betekenis, vooral in de context van borderline persoonlijkheidsstoornis. Hoe onderscheidt suïcidaal zelfverwonding zich van niet-suïcidaal zelfverwonding bij deze patiënten en hoe kan hun gedrag goed worden beoordeeld en behandeld?

Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPD) wordt gekenmerkt door instabiele relaties, zelfbeeld en affect, evenals impulsiviteit, die beginnen bij de vroege volwassenheid. Patiënten met BPS inspanningen leveren om verlating te voorkomen. Ze vertonen vaak terugkerende suïcidale en / of zelfverwondend gedrag, gevoelens van leegte, intense woede en / of dissociatie of paranoia. Suïcidale en niet-suïcidale zelfverwonding komen zeer vaak voor bij BPS. Zanarini et al. (1990) ontdekte dat meer dan 70% van de patiënten met BPS zelfverwonding had of zelfmoordpogingen deed, vergeleken met slechts 17,5% van de patiënten met andere persoonlijkheidsstoornissen. Desalniettemin begrijpen clinici dit aspect van BPS consequent verkeerd.

Er is veel controverse rond de diagnose BPD geweest, variërend van het gevoel dat de term zelf misleidend en beangstigend is, tot het feit dat de diagnose wordt vaak op een inconsistente manier gesteld (Davis et al., 1993), tot een gebrek aan duidelijkheid over of de diagnose Axis I of Axis II moet zijn (Coid, 1993; Kjellander et al., 1998). Bovendien worden deze patiënten vaak uitgesloten van klinische onderzoeken vanwege het waargenomen risico.

Belangrijker is echter het feit dat suïcidaal zelfbeschadigend gedrag meestal wordt begrepen binnen de context van ernstige depressieve stoornis, terwijl de fenomenologie van dit gedrag binnen BPS vrij is verschillend. Bovendien wordt door clinici zelfbeschadigend niet-suïcidaal gedrag vaak als synoniem beschouwd met suïcidaal gedrag, maar nogmaals, het kan afzonderlijk worden onderscheiden, met name in de context van BPD. Het is mogelijk dat, hoewel zelfverwonding en suïcidaal gedrag verschillend zijn, ze vergelijkbare functies kunnen vervullen. Dit fenomeen heeft belangrijke implicaties voor behandelaanbevelingen.

Suïcidaliteit bij BPD versus ernstige depressie

In traditionele conceptualisaties ontwikkeld op basis van suïcidaliteit, gezien als een aspect van ernstige depressie, is suïcidaal gedrag meestal het geval opgevat als een reactie op een diep gevoel van wanhoop en verlangen naar de dood, die, als dit niet lukt, meestal resulteert in een persistentie van depressie. Vegetatieve symptomen zijn prominent aanwezig en de suïcidale gevoelens verdwijnen wanneer de ernstige depressie met succes wordt behandeld met antidepressiva, psychotherapie of een combinatie daarvan. Suïcidaliteit daarentegen in de context van BPS lijkt meer episodisch en van voorbijgaande aard te zijn en patiënten geven vaak aan zich daarna beter te voelen.

Risicofactoren voor suïcidaal gedrag bij borderline persoonlijkheidsstoornis vertonen enkele verschillen, evenals overeenkomsten, met personen die suïcidaal zijn in de context van ernstige depressie. Brodsky et al. (1995) merkte op dat dissociatie, met name bij patiënten met BPS, gecorreleerd is met zelfverminking. Onderzoek naar comorbiditeit heeft onduidelijke resultaten opgeleverd. Pope et al. (1983) ontdekte dat een groot aantal patiënten met BPS ook een belangrijke affectieve stoornis vertoont, en Kelly et al. (2000) ontdekte dat patiënten met alleen BPD en / of patiënten met BPD plus ernstige depressie vaker zelfmoord hebben geprobeerd dan patiënten met alleen ernstige depressie. Hampton (1997) stelde daarentegen dat zelfmoord bij patiënten met BPS vaak is voltooid niet gerelateerd aan een comorbide stemmingsstoornis (Mehlum et al., 1994) en aan de mate van suïcidale gedachten (Sabo et al., 1995).

Conceptualiseren van zelfbeschadiging

Suïcidaal gedrag wordt meestal gedefinieerd als een zelfvernietigend gedrag met de bedoeling om te sterven. Er moet dus zowel een daad als een intentie zijn om te sterven om een ​​gedrag als suïcidaal te kunnen beschouwen. Niet-suïcidale zelfbeschadiging impliceert over het algemeen zelfvernietigend gedrag zonder de intentie om te sterven en wordt vaak gezien als wordt neergeslagen door leed, vaak interpersoonlijk van aard, of als een uitdrukking van frustratie en woede met zichzelf. Het gaat meestal gepaard met gevoelens van afleiding en absorptie in de handeling, woede, verdoving, spanningsreductie en verlichting, gevolgd door zowel een gevoel van affectregulatie als zelfverachting. Verwarring in het veld met betrekking tot de definitie van de term parasuicide kan leiden tot een verkeerd begrip van de verschillen in functie en gevaar van zelfmoord en niet-suïcidaal zelfverwonding. Parasuicide, of valse zelfmoord, groepeert alle vormen van zelfverwonding die niet tot de dood leiden - zowel zelfmoordpogingen als niet-suïcidale zelfverwonding. Veel mensen die zich bezighouden met niet-suïcidale zelfbeschadiging, lopen risico op suïcidaal gedrag.

We stellen voor dat niet-suïcidale zelfverwonding bij BPS uniek fenomenologisch op een spectrum met suïcidaliteit ligt. Misschien wel de meest onderscheidende factor, zoals aangegeven door Linehan (1993), is dat zelfverwonding patiënten kan helpen hun emoties te reguleren - een gebied waarmee ze enorme moeilijkheden hebben. De handeling zelf heeft de neiging om een ​​gevoel van emotioneel evenwicht te herstellen en vermindert een interne staat van onrust en spanning. Een opvallend aspect is het feit dat fysieke pijn soms afwezig is of, omgekeerd, kan zijn ervaren en verwelkomd, als validatie van psychologische pijn en / of een middel om een ​​gevoel van terug te draaien doodsheid. Patiënten geven vaak aan zich minder overstuur te voelen na een aflevering. Met andere woorden, terwijl het zelfverwonding wordt gedragen uit een gevoel van angst, heeft het zijn functie gediend en is de emotionele toestand van de patiënt verbeterd. Biologische bevindingen die wijzen op relaties tussen impulsiviteit en suïcidaliteit ondersteunen het idee dat suïcidaliteit en zelfverminking, met name in de context van BPD, kunnen op een continuüm voorkomen (Oquendo en Mann, 2000; Stanley en Brodsky, in druk).

Het is echter cruciaal om te erkennen dat, zelfs als patiënten met BPS zelfmuteren en zelfmoord proberen om soortgelijke redenen, de dood het toevallige en ongelukkige resultaat kan zijn. Omdat patiënten met BPS zichzelf zo vaak proberen te doden, onderschatten clinici vaak hun intentie om te sterven. Mensen met BPS die zichzelf verwonden, hebben zelfs twee keer zoveel kans om zelfmoord te plegen dan anderen (Cowdry et al., 1985), en 9% van de 10% van de poliklinieken met de diagnose BPD pleegt uiteindelijk zelfmoord (Paris et al., 1987). Stanley et al. (2001) ontdekte dat zelfmoordpogingen met cluster B-persoonlijkheidsstoornissen die zichzelf verminken net zo vaak sterven maar dat wel zijn vaak niet op de hoogte van de dodelijkheid van hun pogingen, vergeleken met patiënten met cluster B persoonlijkheidsstoornissen die dat niet doen self-Mutilate.

Behandeling van zelfmoordgedrag en zelfverwonding

Hoewel niet-suïcidale zelfbeschadiging de dood tot gevolg kan hebben, is het waarschijnlijker dat dit niet het geval is en in feite slechts af en toe tot ernstig letsel zoals zenuwbeschadiging leidt. Toch worden patiënten vaak op een psychiatrische afdeling in het ziekenhuis opgenomen op dezelfde manier als bij een openhartige zelfmoordpoging. Hoewel het meestal de bedoeling is om de interne conditie te veranderen, in tegenstelling tot een externe conditie, clinici en mensen in relaties met zelfverwonders ervaren dit gedrag als manipulatief en controlerend. Er is opgemerkt dat zelfverwonding behoorlijk sterke tegenoverdrachtsreacties van therapeuten kan opwekken.

Hoewel er duidelijk een biologische component is bij deze aandoening, zijn de resultaten van farmacologische interventies niet doorslaggevend. Verschillende klassen en soorten medicijnen worden vaak gebruikt voor verschillende aspecten van het gedrag (bijvoorbeeld verdriet en affectieve instabiliteit, psychose en impulsiviteit) (Hollander et al., 2001).

Een klasse van psychologische interventie is cognitieve gedragstherapie (CGT), waarvan er zijn een paar modellen, bijv. Beck en Freeman (1990), cognitieve-analytische therapie (CAT) ontwikkeld door Wildgoose et al. (2001), en een steeds bekendere vorm van CBT genaamd dialectische gedragstherapie (DBT), ontwikkeld door Linehan (1993) specifiek voor BPD. Dialectische gedragstherapie wordt gekenmerkt door een dialectiek tussen acceptatie en verandering, een focus op vaardighedenverwerving en generalisatie van vaardigheden, en een overlegteambijeenkomst. In de psychoanalytische arena is er controverse over de vraag of het een confronterende, interpretatieve is benadering (bijv. Kernberg, 1975) of een ondersteunende, empathische aanpak (bijv. Adler, 1985) is meer effectief.

Slotgedachten

Dit artikel behandelt hedendaagse conceptuele en behandelingsproblemen die een rol spelen bij het begrijpen van suïcidaal en zelfverwondend gedrag in de context van BPD. Diagnostische problemen en de fenomenologie van zelfbeschadigend gedrag zijn belangrijk om te overwegen. Behandelingsbenaderingen omvatten farmacologische interventies, psychotherapie en hun combinatie.

Over de Auteurs:

Dr. Gerson is onderzoekswetenschapper op de afdeling neurowetenschappen in de staat New York Psychiatric Institute, assistent-projectdirecteur bij Safe Horizon en in privépraktijk in Brooklyn, N.Y.

Dr. Stanley is een onderzoekswetenschapper op de afdeling neurowetenschappen aan het New York State Psychiatric Institute, professor in de afdeling psychiatrie aan de Columbia University en professor in de afdeling psychologie aan de City University of New York.

Bron: Psychiatrische tijden, December 2003 Vol. XX Uitgave 13

Referenties

Adler G (1985), Borderline Psychopathology and Its Treatment. New York: Aronson.

Beck AT, Freeman A (1990), Cognitieve therapie van persoonlijkheidsstoornissen. New York: The Guilford Press.

Brodsky BS, Cloitre M, Dulit RA (1995), Relatie van dissociatie tot zelfverminking en kindermishandeling bij borderline persoonlijkheidsstoornis. Am J Psychiatry 152 (12): 1788-1792 [zie opmerking].

Coid JW (1993), een affectief syndroom bij psychopaten met borderline persoonlijkheidsstoornis? Br J Psychiatry 162: 641-650.

Cowdry RW, Pickar D, Davies R (1985), symptomen en EEG-bevindingen bij het borderline-syndroom. Int J Psychiatry Med 15 (3): 201-211.

Davis RT, Blashfield RK, McElroy RA Jr (1993), Weegcriteria bij de diagnose van een persoonlijkheidsstoornis: een demonstratie. J Abnorm Psychol 102 (2): 319-322.

Hampton MC (1997), Dialectische gedragstherapie bij de behandeling van personen met borderline persoonlijkheidsstoornis. Arch Psychiatr Nurs 11 (2): 96-101.

Hollander E, Allen A, Lopez RP et al. (2001), een voorlopige dubbelblinde, placebo-gecontroleerde studie van natriumvalproaat bij borderline persoonlijkheidsstoornis. J Clin Psychiatry 62 (3): 199-203.

Kelly TM, Soloff PH, Lynch KG et al. (2000), Recente gebeurtenissen in het leven, sociale aanpassing en zelfmoordpogingen bij patiënten met een ernstige depressie en borderline persoonlijkheidsstoornis. J Persoonlijke afwijking 14 (4): 316-326.

Kernberg OF (1975), Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New York: Aronson.

Kjellander C, Bongar B, King A (1998), Suïcidaliteit bij borderline persoonlijkheidsstoornis. Crisis 19 (3): 125-135.

Linehan MM (1993), Cognitieve gedragsbehandeling voor borderline persoonlijkheidsstoornis: de dialectiek van effectieve behandeling. New York: The Guilford Press.

Mehlum L, Friis S, Vaglum P, Karterud S (1994), Een longitudinaal patroon van suïcidaal gedrag bij borderline-stoornis: een prospectieve vervolgstudie. Acta Psychiatr Scand 90 (2): 124-130.

Oquendo MA, Mann JJ (2000), De biologie van impulsiviteit en suïcidaliteit. Psychiatr Clin North Am 23 (1): 11-25.

Paris J, Brown R, Nowlis D (1987), Langdurige follow-up van borderline-patiënten in een algemeen ziekenhuis. Compr Psychiatry 28 (6): 530-535.

Pope HG Jr, Jonas JM, Hudson JI et al. (1983), De geldigheid van DSM-III borderline persoonlijkheidsstoornis. Een fenomologische, familiegeschiedenis, behandelingsrespons en langetermijn follow-up studie. Arch Gen Psychiatry 40 (1): 23-30.

Sabo AN, Gunderson JG, Najavits LM et al. (1995), Veranderingen in zelfvernietiging van borderline-patiënten in psychotherapie. Een prospectieve follow-up. J Nerv Ment Dis 183 (6): 370-376.

Stanley B, Brodsky B (in druk), suïcidaal en zelfbeschadigend gedrag bij borderline persoonlijkheidsstoornis: het zelfreguleringsmodel. In: Borderline Persoonlijkheidsstoornis Perspectieven: van professional tot familielid, Hoffman P, ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Press Inc.

Stanley B, Gameroff MJ, Michalsen V, Mann JJ (2001), zijn zelfmoordpogingen die een unieke populatie zelf verminken? Am J Psychiatry 158 (3): 427-432.

Wildgoose A, Clarke S, Waller G (2001), Behandeling van persoonlijkheidsfragmentatie en dissociatie bij borderline persoonlijkheidsstoornis: een pilotstudie naar de impact van cognitieve analytische therapie. Br J Med Psychol 74 (pt 1): 47-55.

Zanarini MC, Gunderson JG, Frankenburg FR, Chauncey DL (1990), Onderscheidende borderline-persoonlijkheid van andere as II-aandoeningen. Am J Psychiatry 147 (2): 161-167.