Waarom variëren gecontroleerde drinkresultaten per onderzoeker, per land en per periode?
Drugs- en alcoholverslaving, 20:173-201, 1987
Culturele opvattingen van terugval en remissie bij alcoholisme
Morristown, New Jersey
Samenvatting
Variaties in de gerapporteerde percentages van gecontroleerd drinken door voormalige alcoholisten zijn opmerkelijk, soms schokkend. Verslagen van dergelijke resultaten (waarbij in sommige gevallen een groot percentage proefpersonen betrokken waren) kwamen vaak voor gedurende een korte periode die eindigde in het midden van de late jaren zeventig. Tegen het begin van de jaren tachtig was in de Verenigde Staten een consensus ontstaan dat ernstig alcoholische personen en patiënten niet konden matig drinken. Maar toch - op een punt in het midden van de jaren tachtig, toen de mogelijkheid werd afgewezen om terug te keren naar gecontroleerd drinken leek unaniem te zijn - een nieuwe uitbarsting van studies meldde hervatting van gecontroleerd drinken was behoorlijk aannemelijk en deed niet afhankelijk van de aanvankelijke ernst van de drankproblemen van alcoholisten. Variaties in gecontroleerde drankuitkomsten - en in opvattingen over de mogelijkheid van dergelijke uitkomsten - houden veranderingen in het wetenschappelijke klimaat en verschillen in individuele en culturele vooruitzichten in. Deze culturele factoren hebben klinische implicaties en dragen bij tot de kracht van wetenschappelijke modellen voor herstel van alcoholisme.
Sleutelwoorden: Verwachtingen - Overtuigingen en alcoholisme - Gecontroleerd drinken - Gedragstherapie - Therapie-effectiviteit - Natuurlijke remissie
Inleiding en historisch overzicht
Vijfentwintig jaar nadat Davies [1] rapporteerde dat 7 van een groep van 93 behandelde Britse alcoholisten waren teruggekeerd naar matig drinken, analyseerden Edwards [2] en Roizen [3] de reacties op het artikel van Davies. Bijna alle 18 reacties op het artikel gepubliceerd in de Kwartaalblad Journal of Studies on Alcohol waren negatief, zeer extreem. Respondenten, die allemaal artsen waren, baseerden hun bezwaren tegen de bevindingen van Davies op hun klinische ervaring met alcoholische patiënten. De respondenten spraken bovendien een consensus uit over gecontroleerd drinken in Amerika, dat volgens Edwards 'een ideologie uitdrukte met wortels in de negentiende eeuw, maar [die] in de jaren zestig... had nieuwe kracht en definitie gekregen onder de gezamenlijke invloed van Alcoholics Anonymous (AA), de American National Council on Alcoholism and the Yale School '[2, p.25]. Op het moment dat het verscheen, creëerden het artikel van de Davies en zijn kritieken relatief weinig opschudding [3], waarschijnlijk omdat het artikel vormde geen echte uitdaging voor aanvaarde medische [4] en volkswijsheid waarvan onthouding een absolute noodzaak was voor herstel van alcoholisme.
Twee reacties op het artikel van Davies hebben de bevindingen van Davies echter onderschreven en zelfs uitgebreid. Myerson [5] en Selzer [6] beweerden dat de vijandige atmosfeer rond dergelijke resultaten het echte wetenschappelijke debat verstikte en kwam deels voort uit de betrokkenheid van veel herstellende alcoholisten in het veld die de neiging hadden 'te prediken in plaats van te oefenen' [5, p. 325]. Selzer vertelde soortgelijke vijandige reacties op zijn eigen rapport uit 1957 [7] van behandelde alcoholisten die matiging bereikten (het percentage moderatieresultaten in deze studie was twee keer zo hoog - 13 van de 83 personen - als dat gerapporteerd door Davies). Giesbrecht en Pernanen [8] ontdekten dat uitkomst- of vervolgonderzoek (zoals dat van Selzer en Davies) toenam in de Jaren zestig, tegelijkertijd met klinische studies, vertrouwden ze vaker op veranderingen of verbeteringen in drinkpatronen als uitkomst criteria.
In de jaren zestig en zeventig bleek uit een aantal onderzoeken dat er sprake was van een aanzienlijke mate van niet-onthouding van alcoholmisbruik [9]. Deze omvatten gecontroleerde drinkresultaten voor 23% (vergeleken met 25% onthouders) van behandelde alcoholisten die 1 jaar na het verlaten van het ziekenhuis door Pokorny et al werden geïnterviewd. [10], 24% (vergeleken met 29% onthouders) van vrouwelijke alcoholisten die in een psychiatrisch ziekenhuis werden behandeld na een follow-up van 2 jaar door Schuckit en Winokur [11] en 44% (vergeleken met 38% onthouders) van alcoholisten bestudeerden 1 jaar na het ondergaan van intramurale groepstherapie door Anderson en Ray [12]. Onder een grotendeels onbehandelde groep alcoholisten, Goodwin et al. [13] merkte tijdens een follow-upperiode van 8 jaar op dat 18% matige drinkers waren (vergeleken met slechts 8% onthouders) en dat een grote extra groep (14%) af en toe te veel dronk, maar nog steeds werd beoordeeld kwijtschelding.
Het debat over het hervatten van gecontroleerd drinken werd veel heftiger toen het eerste Rand-rapport verscheen in 1976 [14]. Deze studie van door NIAAA gefinancierde behandelcentra vond dat 22% van de alcoholisten matig dronk (vergeleken met 24% onthouders) op 18 maanden na de behandeling, wat onmiddellijk leidde tot een zeer gepubliceerde weerwoordingscampagne georganiseerd door de Nationale Raad voor Alcoholisme (NCA). Een 4-jarige follow-up van deze onderzoekspopulatie door de Rand-onderzoekers bleef substantiële problemen met drinken vinden [15]. Deze goed gepubliceerde bevindingen veranderden niets aan de heersende opvattingen op het gebied van behandeling - de directeuren van de NIAAA bij de tijd van de twee Rand-rapporten verklaarde elk dat onthouding 'het juiste doel bij de behandeling van alcoholisme' bleef [16, p. 1341].
Rond dezelfde tijd werden de Rand-resultaten verzameld in het begin en midden jaren zeventig, verschillende groepen van gedragstherapeuten publiceerden rapporten dat veel alcoholisten hadden geprofiteerd van therapie met gecontroleerd drinken (CD) [17,18]. De meest controversiële van deze gedragstrainingonderzoeken werd uitgevoerd door Sobell en Sobell [19,20], die vonden dat moderatietraining voor gamma (d.w.z. controleverlies [21]) alcoholisten leidden tot betere resultaten 1 en 2 jaar na behandeling dan standaard onthouding in het ziekenhuis behandeling. Deze en vergelijkbare bevindingen van gedragsonderzoekers bleven grotendeels esoterische oefeningen en hadden, net als de Rand-rapporten, weinig of geen invloed op de standaardbehandeling voor alcoholisten.
Niettemin ging de behandeling en het onderzoek van CD's door in de jaren zeventig. In 1983 gaf Miller [22] aan dat 21 van de 22 onderzoeken aanzienlijke voordelen van CD-therapie hadden aangetoond bij follow-ups van 1-2 jaar (zie Miller en Hester [23, tabel 2.1] en Heather en Robertson [24, tabellen 6.3 en 6.4] voor gedetailleerde overzichten van deze studies). Uit dit onderzoek kwamen meer voordelen naar voren voor probleemdrinkers die minder sterk afhankelijk waren van alcohol, hoewel nee vergelijkende studie had aangetoond dat matigingstraining minder effectief was dan onthouding als behandeling voor een groep van alcoholisten. Ondanks het ontbreken van een enkel geval van sterk bewijs om CD-therapie voor alcoholisten te contra-indiceren, beginnend in de halverwege de jaren zeventig werden gedragsonderzoekers steeds conservatiever bij het aanbevelen van deze therapie voor ernstige gevallen van alcoholisme [16]. Tegen het begin van de jaren tachtig beweerden de vooraanstaande beoefenaars van CD-therapie in de Verenigde Staten dat het niet geschikt was voor fysiek afhankelijke alcoholisten (d.w.z. degenen die ontwenningsverschijnselen vertoonden na onthouding [25,26]).
Tegelijkertijd betwistten verschillende uitkomststudies de bewering van de Rand-rapporten dat CD-remissie niet onstabieler was dan vanwege onthouding. Paredes et al. [27] meldde dat onthouding tot stabielere remissie leidde dan gecontroleerd drinken. Een andere onderzoeksgroep die eerder substantiële CD-resultaten [28] had gemeld, vond in 1981 ook die onthouding remissie was stabieler dan matig drinken resultaten tussen 6 maanden en 2 jaar [29]. In een onderzoek naar een op het ziekenhuis gebaseerde behandeling uitgevoerd door Gottheil et al. [30], alcoholisten die hun drinken matigden, kwamen niet vaker terug dan onthouders tussen 6 maanden en 2 jaar. Gottheil en zijn collega's vergeleken hun resultaten bovendien met die uit de Rand-studies en Paredes et al. En merkten op dat ondanks verschillen in behandelingsdoelen (de Gottheil-studie vereiste geen onthouding) en follow-upcriteria, 'overeenkomsten leken veel groter te zijn dan verschillen in bevindingen' (P. 563).
In de jaren tachtig betwistten een aantal onderzoeken zowel de mogelijkheid van matig alcoholgebruik als specifieke eerdere rapporten over CD-uitkomsten. De meest gepubliceerde van deze studies was een follow-up van het onderzoek van Sobells [19,20], uitgevoerd gedurende 9 jaar door Pendery et al. [31] en gepubliceerd in Wetenschap. Uit het onderzoek bleek dat slechts één van de 20 alcoholisten van de Sobells de groep had leren beheersen consumptie werd eigenlijk een gematigde drinker, en de auteurs beweerden dat deze man geen gamma-alcoholist was oorspronkelijk. Edwards [32], die een latere follow-up van CD-uitkomstpersonen in de Davies-studie rapporteerde [1], vond slechts twee (een van wie een lage mate van alcoholverslaving had) waren daarna continu probleemloos gaan drinken behandeling.
Vaillant [33] meldde in een langlopend longitudinaal onderzoek frequent gecontroleerd drinken door proefpersonen, maar merkte op dat deze resultaten op de lange termijn instabiel waren. Vaillant was vooral dubieus over meer ernstig afhankelijke drinkers die matiging bereikten: 'Er leek een geen terugkeer meer dan waar de inspanningen om terug te keren naar sociaal drinken analoog werden aan het besturen van een auto zonder reserve band. Ramp was gewoon een kwestie van tijd '[p. 225]. Edwards et al. [34] constateerde dat drinkers die gedurende een lange (12 jaar) follow-up periode gecontroleerd drinken konden volhouden, volledig afkomstig waren van degenen die minder sterk afhankelijk waren van alcohol. Ten slotte, Helzer et al. [35] gemeld in de New England Journal of Medicine dat slechts 1,6% van de in het ziekenhuis opgenomen alcoholisten 5 tot 7 jaar na de behandeling stabiel, matig drinken had hervat.
Tegen het midden van de jaren tachtig hadden veel prominente bronnen geconcludeerd dat gecontroleerd drinken geen bruikbaar alternatief was bij de behandeling van alcoholisme. In een overzichtsartikel over deze vraag hebben de belangrijkste auteurs van de New England Journal studie vroeg zich af of gecontroleerd drinken 'een realistisch behandelingsdoel is wanneer maar weinigen het langdurig lijken vol te houden... Een tamelijk consistente bevinding, 'merkten deze auteurs verder op,' is dat alcoholisten die in staat zijn terug te keren naar sociaal drinken doorgaans mildere gevallen zijn '[36, p. 120]. Een vooraanstaand gedragsonderzoeker verklaarde: 'verantwoordelijke clinici hadden geconcludeerd dat de beschikbare gegevens het voortgezette gebruik van CD-behandeling met alcoholisten niet rechtvaardigen' [37, p. 434]. Een psycholoog die actief was in het onderzoek naar het alcoholafhankelijkheidssyndroom in Groot-Brittannië kon geen 'overtuigend' vinden geval van een langdurige terugkeer naar gecontroleerd drinken na een significante periode van alcoholverslaving ' [38, p. 456].
Deze brede en krachtige afwijzing van de mogelijkheid van gecontroleerd drinken kwam na een decennium (beginnend met het eerste Rand-rapport) van een intense herevaluatie van deze kwestie. Het was daarom heel verrassend toen een aantal onderzoeken - ook in het midden van de jaren tachtig - deze opkomende consensus in twijfel trokken. In elk geval bleek uit het onderzoek dat ernstig afhankelijke alcoholisten het matige drinken konden hervatten en / of dat het niveau van ernst van alcoholisme niet gerelateerd was aan de matiging. McCabe [39], bijvoorbeeld, rapporteerde een 16-jarige follow-up van 57 personen die werden gediagnosticeerd en behandeld voor alcoholverslaving in Schotland. Hij ontdekte dat 14,5% van de proefpersonen onthielden en 20% gecontroleerde drinkers waren.
In Zweden hebben Nordström en Berglund [40] opnieuw een langdurige follow-up (21 + 4 jaar) uitgevoerd van patiënten die zijn opgenomen voor een intramurale alcoholismebehandeling in Zweden. Van 84 patiënten bleken te hebben voldaan aan de criteria voor alcoholafhankelijkheid, 15 onthielden zich en 22 waren sociale drinkers. Onder een 'Good Social Adjustment Group' die het primaire doel van het onderzoek was, kwamen sociale drinkers (38%) bijna twee keer zo vaak voor als onthouders (20%). Onthouders hadden meer gevallen van terugval in deze studie en de ernst van alcoholverslaving was niet gerelateerd aan de uitkomst. In een 5-6-jarige follow-up van chronische alcoholisten die ofwel onthouding-georiënteerde ofwel CD-behandeling ontvingen, Rychtarik et al. [41] vond 20,4% abstinent en 18,4% matig gedronken; er werd geen enkele mate van alcoholafhankelijkheid tussen de twee groepen onderscheiden.
Twee Britse studies evalueerden interacties tussen patiëntovertuigingen en ervaringen uit het verleden, het type behandeling dat ze kregen (CD versus onthouding) en uitkomst na 1 jaar. Beide studies hebben substantiële CD-resultaten gevonden. Orford en Keddie [42] ontdekten dat er 'geen verband was tussen de mate van afhankelijkheid / ernst en het soort drankuitkomst (onthouding of CD)' (p. 495). Elal-Lawrence et al., Rapporteerden resultaten over 45 succesvolle onthouders en 50 gecontroleerde drinkers na 1 jaar: 'Van de variabelen die de ernst meten van het probleem - duur, dagelijkse inname, gerapporteerd aantal aan alcohol gerelateerde symptomen ...— geen van hen discrimineerde tussen de uitkomstgroepen '[43, p. 45]. Ten slotte, een ander Brits team van onderzoekers, Heather et al. [44], vond dat proefpersonen tekenen van late afhankelijkheid rapporteerden (p. 32) profiteerden meer van moderatie-instructies dan andere probleemdrinkers.
Gezien het feit dat gecontroleerd drinken voor alcoholisten blijkbaar definitief werd verworpen, althans in Amerika, het verschijnen van een aantal studies die deze conclusie betwisten, gaven aan hoe onwaarschijnlijk het is dat het probleem van gecontroleerd drinken ooit volledig zal zijn verdwijnen. De gelijktijdige verschijning van deze positieve CD-bevindingen benadrukte ook een meer fundamentele vraag: wat verklaart historische veranderingen in de ontvankelijkheid van het klimaat voor gecontroleerd drinken en in de rapportage van de frequentie van dergelijke resultaten, evenals voor de grote verschillen in de opvattingen en resultaten van verschillende groepen onderzoekers? Dit artikel onderzoekt enkele factoren die verband houden met de onderzoekers, het tijdperk (of tijdstip) waarin het onderzoek plaatsvond uitgevoerd, en de nationale, professionele of populaire cultuur die kan helpen om dergelijke uiteenlopende onderzoeksresultaten te verklaren en conclusies.
De oorzaken en gevolgen van recente verschuivingen in gecontroleerde drinkresultaten
Reacties op de Rand-rapporten
De reactie op het eerste Rand-rapport was de sterkste en meest kritische die tot nu toe voor een deel was verschenen onderzoek naar alcoholisme (en mogelijk uniek voor onderzoek op elk wetenschappelijk gebied in de twintigste eeuw) [16]. Dientengevolge kwam de betekenis van dit onderzoek niet zozeer voort uit de feitelijke resultaten, die - zoals de auteurs al aangaven - ongebruikelijk waren in vergelijking met eerdere gegevens over de resultaten van alcoholisme [14]. In plaats daarvan had het klimaat dat in de nasleep van de rapporten werd veroorzaakt, belangrijke implicaties voor de opvattingen over alcoholisme en methoden voor het beoordelen van de resultaten.
Kritieken op het eerste rapport betroffen de (1) duur van de follow-up periode (18 maanden), (2) voltooiingspercentage van interviews (62%), (3) exclusieve afhankelijkheid van zelfrapportages van betrokkenen, (4) initiële classificatie van proefpersonen en hun mate van alcoholisme, (5) beperking van de beoordeling van drinken tot een periode van 30 dagen, en (6) te genereuze criteria voor normaal of gecontroleerd drinken. Het tweede rapport [15], uitgebracht in 1980, (1) breidde de studie uit tot een follow-up periode van 4 jaar, (2) voltooide uitkomstgegevens voor 85% van de doelsteekproef, (3) gebruikte onaangekondigde breathalyzer tests en ondervraging van onderpand in een derde van de gevallen, (4) segmenteerde de onderzoekspopulatie in drie groepen op basis van symptomen van alcoholverslaving, (4) verlengde de beoordeling periode van drinkproblemen tot 6 maanden, en (5) aangescherpt de definitie van gecontroleerd drinken (dat in het eerste rapport 'normaal' drinken werd genoemd en 'probleemloos' drinken in de tweede).
De categorie drinken zonder probleem omvatte zowel een hoog verbruik (tot 5 oz ethanol op een bepaalde dag, met een gemiddeld verbruik) op drinkdagen van niet meer dan 3 oz per dag) en laag verbruik (niet meer dan 3 oz op 1 dag en gemiddeld minder dan 2 oz) drinkers. Het tweede rapport benadrukte de gevolgen van drinken en symptomen van alcoholafhankelijkheid op consumptiemaatregelen bij het categoriseren van niet-probleemdrinken. Terwijl het eerste rapport een 'normale' drinker toestond om twee ernstige drinksymptomen te vertonen in de vorige maand, de tweede uit de niet-probleemcategorie geëlimineerd iedereen die in de afgelopen 6 maanden een enkel gezondheidsprobleem, legaal of gezinsdrinkprobleem had die tekenen van alcoholafhankelijkheid hadden getoond (bijv. tremoren, ochtenddrinken, gemiste maaltijden, black-out) 30 dagen voorafgaand aan hun laatste drinken.
Het percentage niet-probleemdrinkers werd in het tweede Rand-rapport verlaagd van 22 naar 18% (10% met hoog en 8% met laag verbruik, samen goed voor 39% van alle remissies). Deze vermindering was grotendeels te wijten aan de gewijzigde criteria in plaats van aan slijtage van moderatieresultaten. Vergelijking van cliënten in remissie na 18 maanden en 4 jaar toonde aan dat de CD-resultaten niet onstabieler waren dan onthouding. Voor degenen die minder dan 11 symptomen van afhankelijkheid ervaren, was gecontroleerd drinken de frequentere uitkomst. Op het hoogste afhankelijkheidsniveau overheersten onthoudingsresultaten. Niettemin deed meer dan een kwart van degenen met meer dan 11 symptomen van afhankelijkheid van opname die remissie bereikten, dit door niet-problematisch drinken. In de resultaten van het tweede Randrapport werden daarom significante aantallen ernstig alcoholafhankelijke proefpersonen gevonden die niet-problematisch dronken. (Over het algemeen was de Rand-onderzoekspopulatie ernstig alcoholisch: bijna alle proefpersonen meldden symptomen van alcoholafhankelijkheid bij opname in de behandeling en het mediane alcoholgebruik was 17 drankjes per dag).
Het tweede Rand-rapport leverde een groot aantal positieve beoordelingen op van sociale wetenschappers [45,46]. Nathan en Niaura [37] schreven enkele jaren nadat het tweede rapport verscheen, dat 'in termen van onderwerpaantallen, ontwerpbereik en follow-up-intervallen, evenals bemonsteringsmethoden en -procedures, de vierjarige Rand-studie gaat verder met de state-of-the-art van survey-onderzoek ' [P. 416]. Desalniettemin beweerden deze auteurs dat 'onthouding het doel van behandeling voor alcoholisme zou moeten zijn' (p. 418). Zoals de verklaring van Nathan en Niaura aantoont, hebben de Rand-resultaten de houding in het veld ten aanzien van CD-behandeling niet veranderd. Toen NIAAA-beheerders beweerden dat het tweede rapport de eerdere Rand had omgekeerd door te constateren dat alcoholisten konden hun drinken beheersen, verwierpen de onderzoekers van de Rand deze bewering krachtig en krachtig [47]. Toch blijft de indruk op het gebied van alcoholisme tot op de dag van vandaag het idee dat alcoholisten kan weer drinken was 'een trieste conclusie waar de Rand Corporation in 1975 tot kwam, maar sindsdien heeft afgewezen' (Pers. commun., Patrick O'Keefe, 16 september 1986).
Veranderende criteria voor gecontroleerd drinken
De Rand-rapporten onthulden een zekere oppositie tegen gecontroleerd drinken in de Verenigde Staten die sociaal-wetenschappelijke onderzoekers en clinici niet konden negeren. As Room [48, p. 63n] meldde: 'De huidige auteur kent twee gevallen waarin overheidsfinanciering voor studies werd afgesneden vanwege de kwestie van' gecontroleerd drinken 'rond 1976' in verband met een staat in Californië Resolutie van de Raad van Alcoholisme 'tijdens de Rand-controverse' dat publieke middelen niet worden besteed 'ter ondersteuning van onderzoeks- of behandelingsprogramma's die pleiten voor zogenaamde' gecontroleerde drinkpraktijken '. Tegelijkertijd werden onderzoekers voorzichtiger in het labelen van CD-resultaten en deze te relateren aan de initiële classificatie van de ernst van alcoholafhankelijkheid en alcoholisme bij behandelingscliënten. Voorafgaand aan de Rand-rapporten, bijvoorbeeld, hadden onderzoekers de neiging om iedereen die alcoholisch was behandeld als alcoholist te classificeren [10,11,12].
De Rand-onderzoekers zelf pionierden met deze verandering en hun tweede rapport wordt nu vaak door onderzoekers van alcoholafhankelijkheid aangehaald als een zaadstudie bij het aangeven van verschuivingen in behandelingsresultaten in relatie tot initiële ernst van het drinkprobleem of mate van alcoholafhankelijkheid [49]. De Rand-onderzoekers leidden ook de weg naar een striktere etikettering van CD-resultaten door uit die categorie drinkers te elimineren die daaropvolgende vertoonden tekenen van alcoholverslaving in hun tweede onderzoek, ongeacht of proefpersonen hun drinkniveau en / of het aantal afhankelijkheid verminderden symptomen. Bovendien werd in de Rand-rapporten aandacht besteed aan de duur van de follow-upperiode van de resultaten (wat het primaire punt was bij het uitvoeren van de tweede studie). Over het algemeen voorzagen de Rand-rapporten van langere follow-upperioden, het onderzoek van continu drinkgedrag gedurende deze periode en grotere zorg in het algemeen bij het identificeren van CD-bevindingen.
Pendery et al. [31] past dergelijke strengere normen toe op het werk van de Sobells. De Pendery-groep, bijvoorbeeld, twijfelde aan de nauwkeurigheid van diagnoses van gamma-alcoholisme bij de proefpersonen van de Sobells die de grootste verbetering vertoonden als gevolg van CD-therapie. Ze volgden ook onderwerpen voor bijna een decennium, terwijl ze alle geregistreerde gevallen van ziekenhuisopnames in kaart brachten en ongecontroleerde de nadruk legden binges tijdens de follow-up periode van 2 jaar waarvoor de Sobells hun gegevens rapporteerden [19,20] en een extra derde jaar follow-up door Caddy et al. [50]. Veel van deze individuele incidenten liepen sterk uiteen van een beeld van succesvol gecontroleerd drinken. Cook [51] analyseerde hoe zeer verschillende afbeeldingen werden gemaakt van dezelfde gegevens door de verschillende onderzoeksteams.
In dit licht waren de normen voor succesvolle resultaten verschoven van de vroege jaren 1970 toen de Sobells hun onderzoek uitvoerden naar de jaren 1980 toen de Pendery et al. studie verscheen. De analyses van Sobells en Caddy et al. Gaven aan dat CD-proefpersonen minder dagen dronkenschap hadden dan proefpersonen die standaard onthoudingbehandeling kregen. In de atmosfeer van vandaag is er echter minder tolerantie voor het idee dat proefpersonen blijven krijgen dronken in het kader van een algehele verbetering van het functioneren en matiging van het drinken problemen. Het identificeren van bij behandelde proefpersonen periodieke (of zelfs incidentele) gevallen van intoxicatie lijkt het idee te wekken dat behandeling nuttig is geweest of dat proefpersonen zijn hersteld van alcoholisme. Dat slechts drie van de proefpersonen met de CD-behandeling van de Sobells gedurende het tweede jaar geen dronken dagen hadden, en velen hadden verschillende ernstige drinkafleveringen gehad, leverden aanzienlijke brandstof voor de Pendery et al. kritiek.
Edwards [32] verlengde eveneens de follow-up periode in het onderzoek van Davies [1], betwistte de eerste diagnoses van alcoholisme en wees erop drinkproblemen die Davies miste of verwaarloosde, blijkbaar omdat proefpersonen vaak normaal dronken en hun toestand hadden verbeterd in het algemeen. Ander onderzoek uit de jaren zestig en zeventig lijkt open te staan voor soortgelijke uitdagingen. Deze eerdere klinische onderzoeken maakten zich vaak meer zorgen over globale maatregelen en indrukken van psychologische aanpassing dan ze gingen over moment-voor-moment maatregelen van drinken of dronken wangedrag. Fitzgerald et al. [52] meldde bijvoorbeeld dat 32% van de voor alcoholisme behandelde patiënten een 'goede aanpassing' vertoonde drinken '(vergeleken met 34% met' goede aanpassing zonder drinken '), zonder het daadwerkelijke drinken te vermelden gedrag. Gerard en Saenger [53] hebben het alcoholgebruik en de drinkpatronen van patiënten verwaarloosd ten behoeve van het beoordelen van het psychologisch functioneren van patiënten in de CD-resultaten die zij hebben gemeld.
Uitkomstenonderzoek van vandaag is veel waarschijnlijker om te onderzoeken of proefpersonen daadwerkelijk zijn verbeterd ondanks het voortdurende drinken. Omdat gecontroleerd drinken zelf de focus werd van uitkomstresultaten in Davies 'studie en de Rand-rapporten, onderzoekers werden bezorgd om precies de mate van gecontroleerd drinken te meten, vaak met extreem gebruik strenge criteria. Onderzoeken zoals Vaillant's [33] en Helzer et al. [35] hadden bijvoorbeeld als primaire aandachtspunten de precieze aard en omvang van niet-problematisch drinken. Het gedragsonderzoek van alcoholisme heeft ook dit effect gehad, omdat dit onderzoek zich richtte op precieze consumptiemaatregelen ter vervanging van vager psychologische diagnoses [54]. Aldus rapporteerde het CD-onderzoek van Elal-Lawrence succesvolle CD-resultaten uitsluitend gebaseerd op consumptiemaatregelen. Paradoxaal genoeg maakte het onderzoek van de Sobells deel uit van dit proces, omdat het de primaire maatstaf was voor 'goed functionerende dagen' - die eenvoudigweg het gecombineerde aantal dagen waarop proefpersonen zich onthielden of minder dronken dan het equivalent van 6 oz van 86-proof alcohol.
Potentiële nadelen van herziene normen voor gecontroleerd drinken
Als volgens rigoureuze huidige methoden eerder CD-onderzoek ernstig tekortschiet, is het misschien het beste om dit onderzoek te negeren. Helzer et al. verdisconteerd 'de bestaande literatuur over gecontroleerd drinken vanwege kleine of niet-representatieve monsters, niet definiëren matig drinken, acceptatie van korte periodes van matig drinken als een stabiele uitkomst, verzuim om de claims van proefpersonen te verifiëren, en... [ontoereikendheid] van duur of verhuispercentages '[35, p. 1678]. Een ander perspectief wordt echter geboden door sociologen Giesbrecht en Pernanen, toen zij commentaar gaven op veranderingen die zij tussen 1940 en 1972 hebben gemeten (inclusief het gebruik van CD, onthouding en andere remissiecriteria in onderzoek): 'dat ze minder worden veroorzaakt door het verzamelen van wetenschappelijke kennis dan door veranderingen in concepties en structureringen van onderzoek en kennis '[8, p. 193].
Zijn er aanvullende kosten voor het disconteren van veel onderzoek uit de jaren tachtig naar gecontroleerd drinken, samen met de beoordelingsmethoden waarop het onderzoek zich baseerde? Door zich alleen te concentreren op de vraag of proefpersonen matiging kunnen bereiken, of anders dit doel af te wijzen ten gunste van onthouding, de alcoholisme veld heeft drastisch de nadruk gelegd op kwesties van aanpassing van de patiënt die niet precies correleren met drinken gedrag. Is het volkomen veilig om aan te nemen dat afwezigheid van dronkenschap de conditio sine qua non is voor een succesvolle behandeling, of kunnen nuchtere alcoholisten aanzienlijke problemen vertonen, problemen die zelfs kunnen optreden na de uitbanning van alcoholisme? Pattison [55] is de meest consequente pleitbezorger voor het baseren van behandelevaluaties op psychosociaal gezondheid in plaats van patronen van drinken, maar voorlopig blijft dit een duidelijk minderheid positie.
Een verwante mogelijkheid is dat patiënten kunnen verbeteren - in termen van hun drinken en / of algeheel functioneren - zonder onthouding of strikt omschreven gecontroleerd drinken. Deze vraag is met name relevant vanwege het lage aantal succesvolle resultaten (en met name onthouding) dat is gerapporteerd in verschillende belangrijke onderzoeken naar conventionele behandeling met alcoholisme. In de Rand-rapporten werd bijvoorbeeld vastgesteld dat slechts 7% van de cliënten in NIAAA-behandelingscentra zich tijdens de follow-upperiode van 4 jaar van stemming onthouden. Gottheil et al. [56], met vermelding van 10% was een typisch onthoudingspercentage onder behandelde populaties, wees erop dat tussen 33 en 59% van hun eigen VA-patiënten 'volgden enige mate van matig drinken' na behandeling:
Als de definitie van succesvolle remissie beperkt blijft tot onthouding, kunnen deze behandelcentra niet als bijzonder effectief worden beschouwd en zouden ze moeilijk te rechtvaardigen zijn uit kosten-batenanalyses. Als de remissiecriteria worden versoepeld om gematigde niveaus van drinken op te nemen, stijgen de slagingspercentages naar een meer respectabel bereik... [Bovendien], toen de gematigde drinkgroepen werden opgenomen in de remissiecategorie, deden remitters significant en consistent beter dan nonremitters bij latere follow-upbeoordelingen. (P. 564)
Wat meer is, hebben het onderzoek en de onderzoekers die het meest prominent zijn geweest in het betwisten van CD-resultaten zelf vertoonden ernstige beperkingen in conventionele ziekenhuisbehandeling gericht op onthouding. Bijvoorbeeld, de Pendery et al. kritiek op het werk van de Sobells kon geen gegevens rapporteren over de onthoudingsgroep in het ziekenhuis waarmee de Sobells hun CD-behandelingsgroep vergeleken. Toch was zo'n terugval gebruikelijk in de ziekenhuisgroep; als Pendery et al. merkte op: 'allen zijn het erover eens [de onthoudingsgroep] ging het slecht' (p. 173). Terugval was eveneens zeer duidelijk bij 100 Vaillant-patiënten [33] die in een ziekenhuisomgeving werden behandeld met een onthoudingsdoel: 'slechts 5 patiënten in de kliniekmonster zijn nooit teruggevallen op alcoholgebruik' (P. 284). Vaillant gaf aan dat behandeling in de ziekenhuiskliniek na 2 en 8 jaar resultaten opleverde die 'niet beter waren dan de natuurlijke geschiedenis van de aandoening' (pp. 284—285). Edwards et al. [57] Willekeurig toegewezen alcoholische patiënten aan een enkele informatieve counseling sessie of aan intensieve intramurale behandeling met poliklinische follow-up. De uitkomsten voor de twee groepen verschilden niet na 2 jaar. Het is onmogelijk om CD-behandelingen of het vermogen van patiënten om matiging te behouden te evalueren zonder rekening te houden met deze beperkingen bij standaardbehandelingen en -resultaten.
De intense concentratie op CD-uitkomsten lijkt niet gepaard te gaan met vergelijkbare voorzichtigheid bij het evalueren van onthoudingsuitkomsten en behandeling. Vaillant [33] rapporteerde bijvoorbeeld (naast zijn klinische resultaten) ook 40 jaar longitudinale gegevens over drinkproblemen in een binnenstedelijke groep mannen. Vaillant ontdekte dat 20% van degenen die alcohol hadden misbruikt, gecontroleerde drinkers waren bij hun laatste beoordeling, terwijl 34% zich onthield (dit vertegenwoordigt 102 overlevende personen die alcohol hadden misbruikt; 71 van 110 van de oorspronkelijke proefpersonen waren geclassificeerd als alcoholafhankelijk). Vaillant was niet erg optimistisch over CD-resultaten, met name voor ernstigere alcoholisten proefpersonen, omdat hij vond dat hun inspanningen om hun drinken te matigen onstabiel waren en er vaak toe leidde terugval.
Vaillant definieerde mannen als abstinent die in het voorgaande jaar 'minder vaak alcohol dronken dan ooit maand 'en' waren niet meer dan één episode van intoxicatie en die van minder dan een week bezig geweest duur '(p. 184). Dit is een tolerante definitie van onthouding, en komt niet overeen met de meest opvattingen van de meeste mensen of met de Anonieme Alcoholisten (AA) opvatting over wat onthouding inhoudt. Maar gecontroleerde drinkers in dit onderzoek mochten in het voorgaande jaar geen enkel teken van afhankelijkheid vertonen (zoals binge of morning drinking) (p. 233). De definities van terugval meer gelijkwaardig maken zou de terugval voor degenen die onthouders worden genoemd, waarschijnlijk vergroten terugval bij gecontroleerde drinkers verminderen (dat wil zeggen de prevalentie en duurzaamheid van matiging verhogen uitkomsten).
De niet-vergelijkbaarheid van definities kan zelfs nog ernstiger zijn in het geval van Helzer et al. [35] in vergelijking met de Rand-onderzoeken. Bij het bespreken van uitkomsten voor alcoholische ziekenhuispatiënten in een periode van 5 - 8 jaar (de samenvatting waarnaar wordt verwezen een periode van 5-7 jaar) na behandeling in het ziekenhuis, classificeerde de Helzer-groep 1,6% als matig drinkers. Bovendien creëerden de onderzoekers een aparte categorie van 4,6% alcoholische patiënten die geen drinkproblemen hadden en matig dronken, maar die minder dan 30 van de afgelopen 36 maanden dronken. Ten slotte identificeerden deze onderzoekers als een afzonderlijke groep zware drinkers (12% van de steekproef) die binnen 7 maanden op de laatste 3 jaar minstens 7 drankjes op vier of meer dagen hadden gedronken. Deze drinkers hadden geen aanwijzingen gegeven dat ze aan alcohol gerelateerde problemen hadden, noch vonden de onderzoekers gegevens over dergelijke problemen.
Hoewel Helzer et al. concludeerde dat bijna geen alcoholische patiënten matige drinkers werden, deze gegevens konden worden geïnterpreteerd om aan te tonen dat 18% van alcoholisten patiënten bleven drinken zonder enige drankproblemen of tekenen van afhankelijkheid te vertonen (vergeleken met de 15% in deze studie die onthielden zich van stemming). Voor een dergelijke ziekenhuispopulatie, waarin driekwart van de vrouwen en tweederde van de mannen waren werkloos, dit niveau van probleemloos drinken zou eigenlijk nogal opmerkelijk zijn bevinding. In feite rapporteerde de tweede Rand-studie [15] vrijwel identieke resultaten: 8% van de proefpersonen dronk klein hoeveelheden alcohol, terwijl 10% soms zwaar dronk, maar geen nadelige gevolgen of symptomen vertoonde afhankelijkheid. De Rand-onderzoekers bestempelden deze hele groep als niet-probleemdrinkers, waardoor degenen die conventionele behandelingsverboden van onthouding onderschreven, de studie als onbetrouwbaar en slecht geadviseerd aanvielen. Door heel verschillende perspectieven toe te passen op het essentiële element in remissie (afhankelijkheidssymptomen versus consumptie), de Rand-onderzoekers en Helzer et al. eindigde in diametraal tegenovergestelde posities op het gebied van gecontroleerd drinken.
De Helzer-groep probeerde (net als de Rand-onderzoekers) meldingen van drinkers te verifiëren dat ze geen problemen hadden met alcohol. Daarom heeft dit onderzoeksteam onderpandgesprekken gevoerd om zelfrapportages van subjecten te bevestigen, maar alleen in het geval dat proefpersonen hadden aangegeven dat ze gecontroleerde drinkers waren. Zelfs waar geen problemen werden gevonden door middel van onderpandmaatregelen, beschouwden deze onderzoekers het eenvoudig ontkenning dat degenen die überhaupt gedurende een periode van meer dan 3 jaar zwaar hadden gedronken, geen melding maakten van drinken problemen; dit ondanks hun bevinding dat patiënten zelf rapporteren of ze de definitie van matig van de studie hadden bereikt drinken (regelmatig drinken zelden of nooit leiden tot intoxicatie) kwam zeer nauw overeen met de assessments.
Schijnbaar, Helzer et al. en Vaillant waren meer betrokken bij het valideren van CD dan bij onthoudingsresultaten, een waarschuwing die heel typerend is in het veld. Het is zeker mogelijk dat patiënten die met problemen drinken, gematigd drinken kunnen melden om hun problemen te verhullen. Maar in een setting van onthoudingsbehandeling is het ook aannemelijk dat patiënten die beweren zich te onthouden ook drankproblemen kunnen verdoezelen. Er is een extra potentiële zelfrapportagefout in een situatie waarin patiënten onthoudingsbehandeling hebben gekregen: ze kunnen gevallen van matig drinken verbergen terwijl ze beweren dat ze onthouding hebben. Gegevens wijzen erop dat dergelijke zelfrapportagefouten optreden en bovendien niet ongewoon zijn (zie opmerkingen van Fuller, Workshop over de geldigheid van zelfrapportage) in Alcoholism Treatment Research, Clinical and Treatment Research Subcommittee van de Alcohol Psychosocial Research Review Committee, Washington, DC, 1986).
The Helzer et al. onderzoeksresultaten wijzen op weinig voordeel van ziekenhuisbehandeling van alcoholisme, althans voor ernstig alcoholische populaties. In feite ontving slechts één van de vier groepen proefpersonen in het ziekenhuis een intramurale alcoholismebehandeling. Deze groep had het laagste remissiepercentage - onder de overlevenden, de helft dat voor medische / chirurgische patiënten. Van degenen die werden behandeld in de alcoholisteneenheid, 'overleefde slechts 7 procent en herstelde van hun alcoholisme' (p. 1680). Aldus Helzer et al. doorslaggevend de waarde van een CD-behandeling verworpen in een studie waarin een dergelijke behandeling niet daadwerkelijk werd toegepast, en waarbij het herstelpercentage van minder dan 10% voor behandeling was aanzienlijk slechter dan de typische onbehandelde remissiepercentages die werden gevonden onder de gemeenschapspopulaties waarmee Vaillant zijn behandelde ziekenhuisgroep vergeleek [33, p. 286].
De opkomende focus op verwachtingen in CD-onderzoek
De zes studies die in de inleiding van dit artikel [39-44] worden aangehaald, hebben als groep gereageerd op kritiek die doorgaans werd geuit op eerder werk dat de resultaten van gecontroleerd drinken rapporteerde. Elk zorgde ervoor om de initiële aanwezigheid of mate van alcoholisme vast te stellen, met behulp van het classificatiesysteem van Jellinek [21] of maatregelen voor alcoholverslaving (gedefinieerd als een specifiek syndroom gekenmerkt door ontwenningsverschijnselen, of anders geleidelijk in termen van aantal symptomen bij alcoholverslaving) [15,58,59]. De studies zijn bovendien zorgvuldig geweest om matig of probleemloos drinken te definiëren en hebben vertrouwd op combinaties van maatregelen om matig drinken te bevestigen, waaronder onderpandgesprekken, biologische tests en ziekenhuisonderzoek en andere Records.
Vijf van de zes studies - evenals het vaststellen dat alcoholische of alcoholafhankelijke proefpersonen dat deden gecontroleerd drinken bereiken - geen verband gevonden tussen de ernst van alcoholverslaving en CD uitkomsten. In de zesde studie classificeerde McCabe [39] proefpersonen in termen van gamma, delta (onvermogen zich te onthouden), en epsilon (binge drinking) alcoholisme [21], maar relateerde gecontroleerd drinken niet aan initiaal diagnoses. Alle proefpersonen kwamen echter in aanmerking voor een van de drie categorieën alcoholisme en 17 van de 19 proefpersonen in remissie was geclassificeerd gamma- of delta-alcoholisten terwijl 11 van degenen die remissie hadden gecontroleerd drinkers.
De studies gingen ook in op andere kritiek op eerder CD-onderzoek, zoals het uithoudingsvermogen van gecontroleerde drinkresultaten. McCabe [39] en Nordström en Berglund [40] rapporteerden over follow-upgegevens die zich uitstrekten van 16 jaar tot meer dan twee decennia. In beide gevallen overtrof het aantal proefpersonen met langdurig gecontroleerd drinken onthoudingen. Alle gevallen van Nordström en Berglund werden gedefinieerd als alcoholafhankelijk, en zelfs proefpersonen die in het verleden delirium tremens hadden meegemaakt, hadden eerder de neiging om gecontroleerde drinkers te zijn dan zich te onthouden. In de Verenigde Staten, de beoordeling van Rychtarik et al. [41] van chronische alcoholisten die worden behandeld met een van beide onthouding of CD-doel bleek dat 5-6 jaar na de behandeling 20% onthield en 18% werd gecontroleerd drinkers.
Twee van deze CD-studies, door Elal-Lawrence et al. [43] en Orford en Keddie [42], pasten verder verfijnde onderzoeksontwerpen toe op vergelijkingen van CD- en onthoudingsbehandelingen en resultaten. Beide studies vergeleken de effecten van de overtuigingen en verwachtingen van patiënten met objectieve maten van alcoholverslaving en vonden de eerste belangrijker voor de resultaten dan de laatste. De nadruk op verwachtingen en alcoholgedrag is een belangrijke focus geweest van psychologisch onderzoek naar alcoholisme en lijkt een belangrijk onderdeel te vormen in de theorie en behandeling van alcoholisme. Een groot aantal onderzoeken heeft bijvoorbeeld de overdreven verwachtingen voor emotionele verlichting en andere voordelen onderzocht die alcoholisten en zware drinkers verwachten van het drinken [60,61].
Bovendien is onderzoek naar verwachtingen gericht op hun effecten op hunkering en terugval. Marlatt et al. [62] ontdekte in een klassieke studie dat gamma-alcoholisten meer dronken wanneer ze dachten dat ze alcohol dronken (maar dat niet waren) dan wanneer ze daadwerkelijk alcohol dronken (maar dachten dat ze dat niet waren). Dit soort onderzoek heeft duidelijk aangetoond dat 'wat alcoholisten zijn denken de effecten van alcohol op hun gedrag beïnvloeden dat gedrag evenveel of meer dan de farmacologische effecten van het medicijn... Verwachtingen zijn relevant voor hunkeren naar en verlies van controle, omdat veel alcoholisten dat ook doen onderschrijven de opvatting dat hunkering naar en verlies van controle universeel is onder alcoholafhankelijke individuen '[54]. Hoewel de auteurs van dit citaat onthouding verdedigden als het juiste doel bij de behandeling, lijken de ideeën die zij uitdragen het idee te ondersteunen dat mensen ervan overtuigen dat ze wel of niet gecontroleerde drinkers kunnen zijn (of de eerdere overtuigingen van patiënten in dit opzicht) zouden aanzienlijk invloed hebben op gecontroleerd drinken uitkomsten.
Op basis van precies deze veronderstelling, Heather et al. [63] ontdekte dat degenen die geloofden in het 'één drankje, dan dronken' axioma minder waarschijnlijk waren dan andere alcoholisten om matig te drinken na de behandeling. Heather en zijn collega's [64] rapporteerden ook dat de opvattingen van proefpersonen over alcoholisme en over hun specifieke drankproblemen aanzienlijk beïnvloed welke patiënten recidiveerden en die onschadelijk drinken bleven, terwijl de ernst van alcoholafhankelijkheid van patiënten deed niet. Elal-Lawrence et al. [43] vond ook dat 'de uitkomst van de behandeling met alcoholisme het meest in verband wordt gebracht met de cognitieve en attitudes van de patiënt zelf oriëntatie, vroegere gedragsverwachtingen, de ervaring van onthouding en de vrijheid om zijn of haar eigen doelkeuze te hebben ' (P. 46), terwijl Orford en Keddie [42] steun vonden voor het idee dat onthouding of gecontroleerde drinkresultaten relatief waarschijnlijk zijn 'hoe meer iemand ervan overtuigd wordt dat één doel mogelijk is' (p. 496).
De studies die in deze sectie worden besproken, vertegenwoordigen in het algemeen een beweging naar een nieuw tijdperk van geavanceerde onderzoeksresultaten. Dit is nog lang niet gezegd dat ze immuun zijn voor kritiek. Definities van alcoholverslaving en alcoholisme variëren van studie tot studie en bovendien werden in het longitudinale onderzoek [39,40] post hoc geconstrueerd. Het gebruik van verschillende criteria om alcoholisten te identificeren, is echter typerend in het veld en is misschien geen slechte zaak omdat verschillende dimensies van de ernst van alcoholisme verschillende inzichten en voordelen opleveren. De gecontroleerde studies van CD en onthoudingstherapie [41-43], anderzijds, lijden aan de zeer complexiteit van de conclusies die ze ontdekken; ze bieden geen eenvoudige criteria voor het voorspellen van gecontroleerd drinken. Over het geheel genomen kunnen de resultaten van deze onderzoeken echter niet te goeder trouw worden afgedaan als onderzoeksafwijkingen die herleidbaar zijn tot slordige of ontoereikende onderzoeksontwerpen.
De culturele analyse van onderzoek, behandeling en remissie bij alcoholisme
Misschien is de verschuivende empirische ondersteuning voor gecontroleerd drinken een model van wetenschap waarin bewijs wordt verzameld en geïnterpreteerd totdat een hypothese voldoende steun krijgt om de dominante te worden theorie. In deze visie kunnen meningen een tijdje heen en weer schuiven, maar tijdens dit proces het hele lichaam van bewijs evolueert naar een opkomende wetenschappelijke consensus die elk onderdeel overstijgt hypothese. Tegengesteld aan dit idee van geaccumuleerde wetenschappelijke vooruitgang in remissie van alcoholisme is dat elke partij in het debat tegelijkertijd beweert dat mantel van opkomende wetenschappelijke realiteit - d.w.z. dat bevindingen met gecontroleerd drinken de omverwerping zijn van een nu achterhaald ziekteparadigma [65], en dat het weggooien van niet-onderbouwde gecontroleerde drinkresultaten een gezuiverde wetenschappelijke database achterlaat die duidelijk in de tegenovergestelde richting wijst [31,32,36].
Vanuit dit perspectief is het twijfelachtig dat dit debat zal worden opgelost langs beslissende bewijslijnen. Een alternatief model van dit debat is daarom dat elke partij een ander cultureel beeld vertegenwoordigt, waar cultuur kan worden gedefinieerd in termen van traditionele etnische en nationale termen, maar ook in termen van professionele en wetenschappelijke culturen.
Wetenschappelijke kaders voor het interpreteren van remissie - verklarende culturen
Wetenschappers met verschillende opvattingen en die in verschillende tijdperken werken, evalueren mogelijk niet dezelfde vragen in termen van vergelijkbare maatregelen. De evolutie naar de Helzer et al. [35 studie uit de Rand-rapporten [14,15] suggereert een volledige verschuiving in de opvatting van wat een gecontroleerde drinker is, betekent tussen onderzoek in de jaren zeventig en tachtig. Een enkele periode van zwaar drinken (waarbij slechts 4 dagen betrokken waren) in de voorgaande 3 jaar was voldoende om proefpersonen in de Helzer et al. Te diskwalificeren. studie uit de categorie matig drinken. Tegelijkertijd werd het drinken van iets minder dan gemiddeld 10 maanden per jaar gedurende deze jaren ook gediskwalificeerde personen als matige drinkers. Beide afsluitpunten voor gecontroleerd drinken verschilden drastisch van die in de Rand-rapporten.
Misschien een nog groter contrast met Helzer et al. En andere huidige definities en opvattingen over gecontroleerd drinken en kwijtschelding wordt gegeven in het rapport van Goodwin et al. [13] over 93 alcoholische misdadigers acht jaar na hun vrijlating uit gevangenis. Goodwin et al. ontdekte dat 'frequentie en hoeveelheid drinken achterwege konden blijven zonder de diagnose [van alcoholisme] te beïnvloeden' (p. 137). In plaats daarvan waren hun maatregelen gericht op binge drinking, controleverlies en juridische consequenties en sociale problemen in verband met drinken. In deze studie werden 38 van de gevangenen geclassificeerd als in remissie: 7 waren onthouders en 17 werden geclassificeerd als matige drinkers (regelmatig drinken terwijl ze 'zelden bedwelmd raken'). Ook geclassificeerd als in remissie waren acht mannen die in het weekend regelmatig dronken werden, en nog zes die van sterke drank naar bier waren overgestapt en nog steeds bijna dagelijks en soms dronken overdreven'. Geen van deze mannen had in de voorafgaande twee jaar echter alcoholgerelateerde sociale, werk- of juridische problemen ervaren.
The Goodwin et al. analyse zou onverenigbaar kunnen zijn met ieder hedendaagse opvattingen over alcoholisme. Het alcoholisme-concept is strenger geworden als een zichzelf bestendige entiteit, zodat er geen klinisch model is aanvaardt het idee dat de alcoholist in remissie alcoholische symptomen kan verminderen tijdens regelmatig drinken of zwaar. Bijvoorbeeld, de enige uitkomststudie in de periode na Rand, aangehaald door Taylor et al. [36] die ondersteuning bood voor gecontroleerd drinken, door Gottheil et al. [30], gedefinieerd als gecontroleerd drinken als drinken op niet meer dan 15 van de laatste 30 dagen met Nee intoxicatie. Goodwin et al. in plaats daarvan interpreteerden hun gegevens met een existentiële kijk op het leven van hun proefpersonen. Dat wil zeggen dat proefpersonen hun leven aanzienlijk hebben verbeterd in termen van zeer centrale en concrete maatregelen: dit zeer antisociale groep werd niet langer gearresteerd of kwam in andere problemen toen ze dronken werden op een manier die eerder was ontsierd hun levens. (Nordström en Berglund [66] presenteren een gerelateerde discussie over 'atypisch' alcoholmisbruik bij verbeterde 'Type II' alcoholisten.)
De definitie van en bevindingen van Helzer, Robins et al. [35] over remissie bij alcoholisme staat ook in contrast met dezelfde twee hoofdonderzoekers '(Robins, Helzer et al. [67]) opmerkelijk onderzoek met drugsverslaafden. In hun onderzoek naar Amerikaanse soldaten die verslaafd waren geweest aan verdovende middelen in Vietnam, stelden deze onderzoekers de vraag 'Herstelt verslaving onthouding nodig? ' Hun bevindingen: 'De helft van de mannen die in Vietnam verslaafd waren geweest, gebruikten bij hun terugkeer heroïne, maar slechts een achtste werd veroordeeld tot heroïne. Zelfs wanneer heroïne veelvuldig werd gebruikt, dat wil zeggen, meer dan eens per week gedurende een aanzienlijke periode, werd slechts de helft van degenen die het vaak gebruikten beschuldigd '(pp. 222—223). Onthouding, vonden ze, was niet nodig - eerder, het was ongebruikelijk—Voor herstelde verslaafden.
Het gecontroleerde gebruik van heroïne door voormalige verslaafden (inderdaad, gecontroleerd heroïnegebruik door iedereen) kan als een radicalere uitkomst worden beschouwd dan de hervatting van gecontroleerd drinken door alcoholisten. Het beeld van heroïneverslaving is een aanhoudend hoge behoefte aan en inname van het medicijn. Hoewel veteranen het medicijn misschien meer dan één keer per week gebruiken om dronken te worden, Robins et al. zou ze kunnen classificeren als niet-verslaafd wanneer deze gebruikers zich regelmatig zonder problemen onthouden. Dit is een heel ander remissiemodel dan dat van Helzer et al. toegepast op alcoholisme. Het lijkt erop dat verschillende verklarende culturen de overhand hebben voor verdovende verslaving en alcoholisme, hoewel er altijd een overvloed aan is geweest bewijs uit naturalistisch onderzoek dat heroïneverslaafden - zoals alcoholisten - vaak vrijwillig binnenkomen en zich terugtrekken uit periodes van zware verdovende middelen gebruik [61]. Interessant is dat een van de belangrijkste pijlers in de theorie en het onderzoek naar alcoholisme de ontwikkeling is geweest van een model van alcoholverslaving gebaseerd op intense periodes van zwaar drinken en het optreden van ontwenningsverschijnselen bij het stoppen met drinken [49] - een replica van de drugsverslaving of drugsverslaving model.
Behandelculturen
Een van de opmerkelijke aspecten van de Rand-onderzoeken was dat er zoveel gecontroleerd drinken verscheen in een patiëntenpopulatie behandeld in centra waar onthouding vrijwel zeker als enige werd benadrukt acceptabel doel. Het eerste rapport van Rand contrasteerde degenen die minimaal contact hadden met behandelcentra en degenen die een substantiële behandeling ontvingen. Onder de groep met minimaal contact die ook niet aanwezig was bij AA, was 31% normale drinkers na 18 maanden en 16% was onthoudend, terwijl onder degenen die minimaal contact hadden en AA bijwoonden, er geen normaal was drinkers. Verschillende andere studies hebben minder contact met behandelingsbureaus gevonden of AA wordt geassocieerd met een grotere frequentie van CD-uitkomsten [12,29,68]. Evenzo werd geen van de klinische populatie van Vaillant gecontroleerde drinkers; onder degenen in zijn gemeenschapsbevolking die dit deden, vertrouwde niemand op een therapieprogramma.
Pokorny et al. [10], daarentegen, merkte met verbazing op dat ze zoveel gecontroleerd drinken vonden bij patiënten die op een afdeling werden behandeld, dat de opvatting overdroeg dat levenslange onthouding absoluut noodzakelijk was. In de Pokorny et al. studie, onthouding was de typische vorm van remissie direct na ontslag, terwijl gecontroleerd drinken duidelijker werd naarmate de tijd die was verstreken sinds de behandeling. Dit patroon suggereert dat meer gecontroleerd drinken zal verschijnen naarmate patiënten langer gescheiden zijn van onthoudingsinstellingen en culturen. In een ongewoon lange (15 jaar) follow-up die in de jaren 1970 werd gemeld, vond Hyman [69] evenveel behandelde alcoholisten dronken dagelijks zonder problemen en onthielden zich (telkens 25% van de overlevende ambulante proefpersonen). Deze en andere bevindingen uit recente langetermijn follow-up studies [39,40] zijn rechtstreeks in tegenspraak met het idee dat gecontroleerd drinken wordt minder waarschijnlijk gedurende de levensduur.
Soortgelijke stijgingen van gecontroleerd drinken in de loop van de tijd zijn ook waargenomen bij patiënten die worden behandeld met gedragstherapie gericht op gecontroleerd drinken [41]. De leertheorie-interpretatie van deze gegevens is dat patiënten hun gebruik van de technieken die ze in therapie hebben geleerd, verbeteren door te oefenen. Eén interpretatie kan echter een verklaring zijn voor langdurige toename van gecontroleerd drinken na beide soorten therapie: hoe langer mensen niet meer worden behandeld van welke aard dan ook, hoe groter de kans dat ze nieuwe identiteiten ontwikkelen dan die van alcoholisten of patiënten en daardoor een normaal drinkpatroon bereiken. Dit patroon zal natuurlijk niet verschijnen wanneer patiënten betrokken blijven (of vervolgens betrokken raken) bij standaard onthoudingsprogramma's. Bijvoorbeeld, bijna alle patiënten in het Sobells-onderzoek namen later deel aan onthoudingsprogramma's, als gevolg waarvan veel patiënten verwierpen actief gecontroleerd drinken en de therapeuten die het hen leerden, werden later ondervraagd [70].
Nordström en Berglund vonden onthouders minder interne beheersing van gedrag en minder sociale stabiliteit. In deze langetermijn follow-up studie van een behandelde populatie waren de onthoudingsresultaten aanvankelijk de overhand en degenen die gecontroleerde drinkers werden vertoonde weinig verbetering na behandeling, ondanks voordelen (zoals sociale stabiliteit) die gewoonlijk een gunstige behandeling voorspellen uitkomsten. De meerderheid van de proefpersonen die remissie bereikten, verschoof echter geleidelijk van alcoholmisbruik naar gecontroleerd drinken, in de meeste gevallen 10 jaar en meer na de behandeling. Aangezien de gemiddelde leeftijd voor het begin van probleemdrinken bijna 30 was, volgde de behandeling op gemiddeld 5 jaar later kwamen CD-remissies kennelijk het vaakst voor bij proefpersonen van 50 en 60 jaar oud. Dit komt inderdaad overeen met de leeftijd waarin een groot aantal onbehandelde drinkers remissie vertonen voor hun drinkproblemen [71]. In zekere zin lijken de onderwerpen van Nordström en Berglund te hebben vertrouwd op hun sociale stabiliteit en intern gedragsoriëntatie om behandelingsinputs te verwerpen en te volharden in hun drinken totdat het verzwakt met leeftijd.
De analyses door Elal-Lawrence et al. [42] en door Orford en Keddie [43] suggereren verschillende mogelijkheden voor het verminderen van gecontroleerd drinken door deelname aan onthoudingsprogramma's. Elal-Lawrence benadrukte de goedheid van de match tussen behandelingsdoel en de overtuigingen van patiënten en ervaringen: wanneer deze op elkaar waren afgestemd, slaagden patiënten beter in onthouding of gecontroleerde-drinken; wanneer ze tegen waren, was terugval hoogstwaarschijnlijk. In dit geval, een persoon die geen onthouding accepteert, dwingen tot een behandelingskader dat alleen accepteert onthouding kan gecontroleerd drinken elimineren, maar heeft weinig invloed op de aantallen die succesvol zijn onthouding. Orford en Keddie daarentegen benadrukten vooral de overtuiging van patiënten dat ze het ene of het andere doel kunnen bereiken. In dit model, hoe intenser en consistenter de overtuigingsinspanning in de richting van één type uitkomst, hoe groter de prevalentie van die uitkomst.
Helzer et al. [35] gepresenteerd als een mogelijkheid in hun onderzoek dat 'voor alle alcoholisten die kunnen drinken matig maar niet in staat tot onthouding, zullen behandelingsinspanningen die alleen op dit laatste doel zijn gericht gedoemd zijn falen '(p. 1678). Deze onderzoekers boden weinig steun voor dit idee op grond van het feit dat zo weinig patiënten de definitie van het onderzoek van matig drinken bereikten, hoewel geen van hen werd aangemoedigd dit te doen. Met andere woorden, hun onderzoek heeft dit idee niet direct als een hypothese getest. Hun absolute remissiepercentage voor degenen die een alcoholbehandeling van 7% ondergaan, kan echter als bewijs worden beschouwd dat conventionele behandeling niet-onthoudingsresultaten ontmoedigt zonder een toename van onthouding te veroorzaken.
Sanchez-Craig en Lei [72] vergeleken het succes van onthouding en CD-behandeling voor probleemdrinkers met lichtere en zwaardere consumptie. Ze ontdekten dat lichtere probleemdrinkers niet verschilden in succesvolle resultaten tussen de twee behandelingen, maar dat zwaardere drinkers het beter deden in de behandeling met CD. Onthoudingsbehandeling slaagde er in het algemeen niet in om onthouding voor elke groep aan te moedigen, terwijl het de kans verkleinde dat zwaardere drinkers gematigde drinkers werden. In tegenstelling tot de andere recente studies die hier zijn gemeld, die gecontroleerd drinken onder alcoholafhankelijke patiënten hebben gevonden, deze studie was beperkt tot 'vroege fase probleemdrinkers' en geclassificeerde personen volgens zelfgerapporteerde drinken levels. Niettemin, een latere heranalyse van de gegevens (Sanchez-Craig, privécommunicatie, 24 november 1986) vond dat dezelfde resultaten gelden voor het niveau van alcoholverslaving, inclusief sommige drinkers met hoge niveaus van afhankelijkheid.
Miller [73] heeft een theoretisch overzicht gepresenteerd van motivatieproblemen in de behandeling. Conventionele alcoholismebehandeling dicteert doelen en verwerpt zelfbeoordelingen door cliënten - zoals dat ze hun drinken kunnen matigen - die de gangbare behandelfilosofie tegenspreken. Uit een reeks experimentele en klinische gegevens blijkt dat een dergelijke aanpak de zelfeffectiviteit van cliënten aantast [74,75], en die inzet voor actie wordt versterkt in plaats daarvan wanneer therapie de percepties en persoonlijke van cliënten accepteert en versterkt doelen. De grote meerderheid van de patiënten weigert of kan niet meewerken aan het aandringen in conventionele behandelprogramma's dat zij zich onthouden. De therapie definieert dit dan als falen en schrijft het falen paradoxaal genoeg toe aan de afwezigheid van patiëntmotivatie.
Culturen zonder behandeling en ontkenning
Andere gegevens ondersteunen het idee dat minder betrokkenheid bij therapie een positieve prognosticator is voor gecontroleerde gebruikspatronen. Robins et al. [67] constateerde dat de grote meerderheid van voorheen aan drugs verslaafde proefpersonen gecontroleerde of incidentele heroïnegebruikers werden, terwijl Helzer et al. [35] Gecontroleerd drinken was bijna niet aanwezig bij alcoholpatiënten. De onderwerpen van Helzer et al. Werden allemaal in het ziekenhuis opgenomen, terwijl proefpersonen in Robins et al. zelden behandeld. Inderdaad, Robins et al. sloten hun paper af met de volgende paragraaf:
Onze resultaten zijn zeker anders dan we op een aantal manieren hadden verwacht. Het is ongemakkelijk om resultaten te presenteren die zoveel verschillen van klinische ervaring met verslaafden in de behandeling. Maar we moeten niet te gemakkelijk aannemen dat verschillen volledig te wijten zijn aan onze speciale steekproef. Toen veteranen twee tot drie jaar na Vietnam in de Verenigde Staten heroïne gebruikten, kwam tenslotte slechts één op de zes in behandeling. (P. 230)
Waldorf [76] vond het belangrijkste verschil tussen heroïneverslaafden die zelf remissie bereikten of door behandeling was dat de laatste onthouding als essentieel beschouwde, terwijl de eerste vaak verdovende middelen probeerde nog een keer.
Goodwin et al. [13], bij het vinden van een niet-abstinente remissie van 33% bij niet-behandelde alcoholisten (een percentage dat niet-problematische drinktarieven daalt in dergelijke behandelde populaties als Davies '[1] en de Rand-rapporten [14,15]), wisten ook dat hun resultaten behandelingsvoorschriften schonden en wijsheid. De onderzoekers zochten naar een andere verklaring 'in plaats van te concluderen dat behandeling nadelige gevolgen had voor alcoholisten', terwijl het 'symptomatisch' vaststelt dat het onbehandelde alcoholisme net zo ernstig kan zijn als dat wat sommigen tot behandeling drijven (P. 144) (proefpersonen in deze studie werden allemaal gecategoriseerd als 'ondubbelzinnige alcoholisten'). Goodwin et al. rapporteerde echter niet hoe hun onbehandelde alcoholisten verschilden van behandelde alcoholisten op een manier die de resultaten beïnvloedde. De groep misdadigers die Goodwin et al. bestudeerd leek vooral de therapie en conventionele behandelingsdoelen waarschijnlijk niet te accepteren. De mogelijkheid is dat deze therapeutische recalcitrance heeft bijgedragen aan hun ongewoon hoge CD-waarden.
Cynische wijsheid is dat degenen die weigeren om behandeling te zoeken, ontkenning beoefenen en geen kans hebben op kwijtschelding. Roizen et al. [77] onderzocht de remissie van drinkproblemen en alcoholisme symptomen in een algemene populatie van mannen op twee punten 4 jaar uit elkaar. Er waren zowel substantiële drinkproblemen als substantiële remissie van drinkproblemen over de hele linie voor deze populatie. Niettemin, wanneer de onderzoekers behandelde alcoholisten elimineerden, van 521 onbehandelde drinkers maar een die bij punt 1 drankproblemen vertoonde, onthield zich 4 jaar later van stemming. Room [78] analyseerde dit en andere verwarrende discrepanties tussen het alcoholisme in klinische populaties en probleemdrinken beschreven door onderzoek. Zodra behandelde drinkers uit dergelijke onderzoeken zijn verwijderd, verschijnen er bijna geen gevallen van het klassieke alcoholisme-syndroom, gedefinieerd als het onvermijdelijke samenvallen van een groep symptomen, waaronder controleverlies. Het uiterlijk van dit syndroom is niet vanwege het feit dat respondenten de drinkproblemen in het algemeen ontkennen, omdat ze gemakkelijk een groot aantal drinkproblemen en ander sociaal afgekeurd gedrag bekennen.
Room [78] besprak hoe dergelijke bevindingen schijnbaar erop wijzen dat iedereen met volledig ontwikkeld alcoholisme in behandeling is gegaan. Mulford [79] onderzocht vergelijkbare gegevens die werden verzameld voor zowel klinische alcoholisten als probleemdrinkers van de algemene bevolking. Terwijl 67% van de klinische populatie de drie meest voorkomende klinische symptomen van alcoholisme uit Iowa rapporteerde Alcoholic Stages Index, 2% van de probleemdrinkers deed dit (wat zich vertaalt in een algemeen bevolkingsaantal van minder dan 1%). Ongeveer driekwart van de klinische populatie rapporteerde verlies van controle, terwijl de prevalentie van algemene populaties minder dan 1% bedroeg. Mulford samengevat: 'De bevindingen van deze studie geven aan dat de prevalentie van personen in het algemeen bevolking met de symptomen van alcoholisme zoals kliniek alcoholisten is waarschijnlijk ongeveer 1%, zoals kamer [78] heeft speculeerde'. Bovendien beweerde Mulford: 'Als 1,7 miljoen Amerikanen al worden behandeld voor alcoholisme, lijkt er weinig onvervulde behoefte aan meer alcoholisme te zijn' (p. 492).
Een meer radicale verklaring voor deze gegevens is natuurlijk dat probleemdrinkers het volledige alcoholisme-syndroom pas melden na, en als gevolg van, in behandeling geweest. In zijn antropologische studie van Anonieme Alcoholisten noteerde Rudy [80] de typische verklaring voor de ernstiger en consistent gerapporteerde symptomatologie door AA-leden ten opzichte van niet-AA-probleemdrinkers is dat 'AA-filialen meer complicaties hebben of dat ze minder rationalisaties en beter hebben herinneringen. Er is echter een andere mogelijke verklaring voor deze verschillen: leden van AA kunnen leren dat de alcoholische rol van AA-ideologie het waarneemt '(p. 87). Rudy merkte op dat 'AA-alcoholisten verschillen van andere alcoholisten, niet omdat er meer' gamma-alcoholisten 'of' alcohol 'zijn verslaafden 'in AA, maar omdat ze zichzelf komen zien en hun leven reconstrueren door gebruik te maken van de opvattingen en ideologie van AA "(p. xiv). Rudy haalde de verwarring aan die nieuwe AA-leden vaak toonden over de vraag of ze een alcoholische black-out hadden ondergaan - een sine qua non voor de AA-definitie van alcoholisme. Rekruten werden snel geïnstrueerd dat zelfs de mislukking om black-out te herinneren was bewijs voor dit fenomeen, en degenen die actief betrokken raakten in de groep meldden het symptoom uniform.
Gegevens gepresenteerd door natuurlijke remissie-onderzoeken suggereren dat onbehandelde drinkers, zelfs die die ernstig melden verslaving en alcoholisme problemen, bereiken vaak remissie - misschien net zo vaak als behandelde verslaafden en alcoholisten. Deze drinkers kunnen het best worden gekenmerkt door een voorkeur om verslavende problemen op hun eigen manier aan te pakken, in plaats van door het klassieke concept van ontkenning. Een studie door Miller et al. [81] heeft betrekking op deze kwestie van zelfidentificatie en uitkomst van patiënten. Deze studie (zoals anderen die in dit artikel werden besproken) onderzocht de relatie tussen CD-resultaten en ernst van alcoholverslaving en de mogelijkheid van gecontroleerd drinken door sterk afhankelijk drinkers. Miller et al. gerapporteerde follow-up van 3 tot 8 jaar voor probleemdrinkers behandeld met CD-therapie. Achtentwintig procent van de probleemdrinkers was abstinent vergeleken met slechts 15% die 'asymptomatische drinkers' werd.
Dit niveau van gecontroleerd drinken ligt ver onder dat Miller en Hester [23] eerder gemeld bij CD-therapie. Aan de andere kant, hoewel proefpersonen werden gevraagd omdat ze niet ernstig alcohol waren afhankelijk, 76% van dit monster werd beoordeeld als alcohol afhankelijk van het uiterlijk van ontwenningsverschijnselen en 100% volgens het uiterlijk van de tolerantie, werd tweederde geclassificeerd als gamma- of delta-alcoholisten, en driekwart had de chronische of cruciale stadia van het ontwikkelingsmodel van Jellinek [82] bereikt alcoholisme. Dientengevolge waren 11 van de 14 asymptomatische drinkers 'duidelijk te diagnosticeren als blijkend van alcoholafhankelijkheid, en negen waren bij inname te classificeren als gamma (3) of delta (6) alcoholisten'. Hoewel de CD-waarde van deze therapie ongewoon laag was, was de populatie waarin deze uitkomst verscheen dus sterk alcoholisch, in tegenstelling tot de typische CD-clients die Miller en Hester hadden beschreven.
Het werk van Miller et al. Verschilde van andere recente studies die in dit artikel worden geciteerd, omdat het niveau van alcoholafhankelijkheid sterk gerelateerd was aan de uitkomst. In overeenstemming met verschillende van deze studies heeft de sterkste enige voorspeller was 'intake self-label', of zelfbeoordeling van cliënten. Inderdaad, ondanks de hoge mate van alcoholverslaving bij asymptomatische drinkers, noemden 8 van de 14 zichzelf geen drinkprobleem! Wat in dit onderzoek lijkt te zijn gebeurd, is dat de ontkenning van vaak vrij ernstige alcoholproblemen in een groep die de noodzaak erkende om hun drinkgewoonten waren een positieve voorspeller van het bereiken van een zeer strikte definitie van gecontroleerd drinken (geen tekenen van alcoholmisbruik of afhankelijkheid voor 12 maanden). Ander psychologisch onderzoek suggereert dat degenen die hun problemen beschouwen als verhandelbare oorzaken, in het algemeen meer kans hebben om problemen te overwinnen [83].
We zien in zowel natuurlijke groepen als behandelde patiënten die ontkennen dat ze alcohol zijn, dat mensen regelmatig weigeren hun etikettering of hun therapeutische doelen aan anderen over te dragen. Deze weigering is op zeer basale manieren gekoppeld aan zowel het vooruitzicht als de prognose van de persoon. Verder is het niet gerechtvaardigd om deze houding als anti-therapeutisch te identificeren (zoals door het te ontkennen) door het gebrek aan succes van de behandeling dat druist in tegen de persoonlijke overtuigingen of doelen van patiënten of volgens het aangetoonde vermogen van mensen om hun gedrag te veranderen in overeenstemming met hun eigen agenda. Een studie van de respondenten in een typische gemeenschap die bijna geen CD-service aanbiedt, vond een aantal mensen die meldden dat ze een drankprobleem hadden opgelost zonder in behandeling te gaan [84]. De meeste van deze zelfbehandelingen hadden hun drinken verminderd. De meerderheid van deze personen beweerde, niet verrassend, dat gecontroleerd drinken mogelijk was voor alcoholisten. Een grote meerderheid van mensen uit dezelfde gemeenschap die nog nooit een drankprobleem hadden gehad, dachten zo matiging was onmogelijk, het standpunt van een nog grotere meerderheid die in behandeling was geweest alcoholisme.
Nationale culturen
Nationale verschillen bestaan in opvattingen over gecontroleerd drinken, of in ieder geval in de acceptatie van discussies over gecontroleerd drinken als een mogelijke uitkomst voor alcoholisme. Miller [85] benadrukte dat het Europese publiek waarmee hij sprak - met name in Scandinavië en Groot-Brittannië - een wereld apart was van die in de Verenigde Staten in hun overtuiging dat CD-therapie geldig zou kunnen zijn voor zelfs ernstig alcoholafhankelijke drinkers. Hij constateerde een vergelijkbare bereidheid om CD-therapie te gebruiken in niet-Europese landen zoals Australië en Japan. Miller ontdekte dat alleen in Duitsland tussen de Europese landen die hij bezocht, waar alcoholisme in het ziekenhuis was gebaseerd en grotendeels medisch begeleid, deed de toewijding aan onthouding als het enige doel van alcoholisme behandeling het klimaat in Amerika.
Miller heeft mogelijk monsters genomen in niet-medische specialisten in Groot-Brittannië en Scandinavië (waaronder psychologen, maatschappelijk werkers en anderen) die een scheef beeld gaven van hun houding ten opzichte van gecontroleerd drinken in hun landen. Medische benaderingen in Groot-Brittannië kunnen bijvoorbeeld niet wezenlijk verschillen van die in Amerika. Een hoofdartikel in de toonaangevende Britse medische publicatie, Lancet, concludeerde in 1986 (zwaar afhankelijk van de bevindingen van Helzer et al. [35]) dat het idee 'die onthouding is het enige over het algemeen haalbare alternatief voor aanhoudend alcoholisme overtuigende steun ontvangen '[86, p. 720]. Sommige Britse psychologen die voorstander zijn van het concept van alcoholverslaving hebben ook beweerd dat ernstige alcoholverslaving de mogelijkheid van gecontroleerd drinken uitsluit [38].
Desalniettemin lijken nationale verschillen in dit opzicht reëel te zijn. Hoewel niet gebaseerd op een systematisch onderzoek, rapporteerde Nathan - een gedragstherapeut - 'er is geen centrum voor alcoholisme in de Verenigde Staten dat de techniek [CD-therapie] als officieel beleid gebruikt' [16, p. 1341]. Dit zou dramatisch contrasteren met een onderzoek onder Britse behandelingsfaciliteiten [87] waaruit bleek dat 93% de waarde van CD-behandeling in principe accepteerde, terwijl 70% bood het daadwerkelijk aan (de enquête omvatte Councils on Alcoholism, die in de Verenigde Staten de grootste oppositiestoel zijn tegen drink). Een overzicht van behandelingsfaciliteiten in Ontario, Canada - een land dat als het ware door beide werd beïnvloed aanwijzingen— onthulde een gemiddeld niveau (37%) van acceptatie van gecontroleerd drinken door alcoholisme programma's [88].
Orford [89] ontdekte een algemene beweging in Groot-Brittannië in de richting van het 'verlaten van' alcoholisme 'als een analogie met ziekten en het legitimeren van verminderd of verstandiger drinken als een mogelijk doel' (p. 250), een trend die helemaal niet zichtbaar is in de Verenigde Staten. Orford analyseerde verder enkele nationale verschillen in dit opzicht:
In Groot-Brittannië onthouden... slechts een kleine minderheid van mannen zich volledig van alcohol... in andere delen van de wereld is onthouding acceptabeler, zelfs voor jongere mannen - Ierland, de VS met zijn relatief recente geschiedenis van verbod en de sterkere invloed van het puritanisme dan in Groot-Brittannië, en natuurlijk de islamitische wereld. (P. 252)
Misschien als gevolg van dergelijke nationale verschillen, zijn de meeste opmerkelijke weerleggingen van CD-resultaten in de jaren 1980 in Amerika gebaseerd (de belangrijkste uitzondering is het werk van Edwards, een psychiater en zijn collega's [32,34]), terwijl recente bevindingen van aanzienlijk gecontroleerd drinken onder behandelde alcoholisten bijna uitsluitend Europees van oorsprong zijn (met één uitzondering) [41]).
Hoe precies deze verschillen in nationale klimaten de vooruitzichten van individuele beoefenaars beïnvloeden en onderzoekers is gevangen in een rapport dat Miller uit Europa heeft gestuurd [90] toen hij de cultuurschok analyseerde ervaren:
Ik was verbaasd om het publiek van alcoholisten in het Verenigd Koninkrijk te spreken over gecontroleerd drinken dat mijn ideeën die in Amerika als zo radicaal worden beschouwd, als nogal niet-controversieel werden beschouwd, of zelfs een beetje ouderwets... Hier in Noorwegen, waar A.A. heeft nooit echt een sterke positie verworven, ik vind ook een openheid en opwinding over nieuwe modellen en benaderingen... Het is moeilijk om de immensiteit van de effecten van onze huidige tijdsgeest op theorie, onderzoek en praktijk te waarderen tot een stap buiten dit doordringende milieu... Wat ik had niet gewaardeerd werd de mate waarin mijn eigen perspectieven waren beïnvloed door Amerika's bijna totale toewijding aan de anonieme alcoholisten-kijk op drankproblemen... (pp. 11—12)
Onderzoeksvariabelen
Etnische en nationale opvattingen zijn van grote invloed op de houding ten opzichte van alcohol en beide intercultureel [91] en binnen afzonderlijke landen met diverse bevolkingsgroepen, zoals de Verenigde Staten [33]. Er zijn nationale en etnische verschillen in acceptatie van de ziekteweergave van alcoholisme: bijvoorbeeld Joodse Amerikanen lijken vooral bestand tegen het idee dat alcoholisme een oncontroleerbare ziekte is [92]. Hoewel het analyseren van onderzoeksresultaten in termen van de etnische afkomst van onderzoekers indruist tegen zowel wetenschappelijke gewoonten als democratische tradities in Amerika, het lijkt erop dat de etnische, regionale en nationale verschillen die gelden voor drinkers zelf ook van invloed kunnen zijn op wetenschappers en artsen in Amerika en Amerika ergens anders.
Een andere onderzoeksvariabele die van invloed kan zijn op CD-bevindingen is professionele training en achtergrond. Hoewel er enkele uitzonderingen zijn in de Verenigde Staten [6,7] (en misschien meer in Europa [40]), zijn anti-CD-bevindingen en perspectieven meestal aangekondigd door artsen. Onder psychologen, hoewel behavioristen het meest zichtbaar zijn geweest bij het uitvoeren van onderzoek vanuit een niet-ziektekader, de gedragsidentificatie van differentiële doelen op basis van klantkenmerken is in toenemende mate gericht op de ernst van drankproblemen [49,93]. Andere, meer psychodynamisch georiënteerde therapeuten staan mogelijk meer open voor sociale, cognitieve en persoonlijkheidsdeterminanten in gecontroleerd drinken, en misschien meer acceptatie van gecontroleerd zijn algemeen drinken. Bijvoorbeeld, in een onderzoek naar alcoholismediensten in een westerse stad, Vance et al. [84] constateerde dat hoewel behandelingsinstanties dit bijna nooit deden, 7 van de 8 ondervraagde particuliere psychologen boden gecontroleerd drinken aan als een reguliere optie bij de behandeling.
Patiëntvariabelen: verwachtingen en culturele achtergrond
De belangrijkste prognosticator van CD-gedragstraining aangegeven door Miller en Hester [93] was ernst van drinkproblemen of alcoholverslaving, een beoordeling in overeenstemming met de huidige klinische wijsheid in de veld. Deze auteurs schonken echter weinig aandacht aan de verwachtingen en vooruitzichten - inclusief zelfevaluatie en overtuigingen over alcoholisme - die Miller et al. [81], Heather et al. [63,64], Orford en Keddie [42] en Elal-Lawrence et al. [43] vond het belangrijkst voor de resultaten. Subjectieve variabelen zoals verwachtingen kunnen ten grondslag liggen aan of bemiddelen bij andere kenmerken van cliënten en uitkomsten bij alcoholisme. Brown [94] vond bijvoorbeeld dat veranderde verwachtingen over de effecten van alcohol de mate van onthouding en gecontroleerd drinken voorspelden na de behandeling; Miller et al. [81] rapporteerde vergelijkbare gegevens. Wanneer patiënten niet langer naar alcohol keken om noodzakelijke of emotionele voordelen te bieden, waren ze succesvoller in het zich onthouden en het drinken verminderen. Evenzo heeft het werk van verschillende in dit artikel besproken onderzoekers de verwachtingen van klanten aangetoond over de mogelijkheid om gecontroleerd te drinken of onthouding beïnvloedt de prevalentie hiervan uitkomsten.
Beschouwd als een objectieve indicator, kan succes in het verleden bij matig drinken wijzen op een minder ernstige variëteit aan alcoholisme. Orford en Keddie en Elal-Lawrence et al. Beschouwden deze factoren echter als operatief via hun invloed op de verwachting van patiënten om succes te behalen door middel van één stijl van remissie over de andere. In dit geval wijzen objectieve en subjectieve versies van hetzelfde variabele punt in dezelfde richting. In andere gevallen kunnen voorspellingen om dezelfde factor objectief of subjectief te beschouwen, worden tegengewerkt. Een dergelijk geval wordt geleverd door familiegeschiedenis van alcoholisme. Miller en Hester [93] gaven aan dat familiegeschiedenis van alcoholisme waarschijnlijk moet worden beschouwd als voorspellend voor groter succes bij onthouding. Twee onderzoeksteams - Elal-Lawrence et al. en Sanchez-Craig et al. [95] —hebben gemeld dat zulke positieve familiegeschiedenissen tot groter succes leidden bij gecontroleerd drinken.
Miller en Hester beschouwden familiegeschiedenis als indicatief voor een erfelijke vorm van alcoholisme en voor onthouding (zeker een sterke gedachtetrend in de Verenigde Staten vandaag), terwijl de resultaten van deze andere niet-Amerikaanse studies in plaats daarvan suggereerden dat het hebben van voorbeelden van alcoholmisbruik mensen er op attent maakte dat ze in een vroeg stadium op een drankprobleem moesten reageren. Vaillant [33] vond dat aantal alcoholische familieleden niet voorspeld of alcoholmisbruikers onthouding of gecontroleerd drinken bereikten. Hij vond wel etnische achtergrond (Iers versus Italiaans) beïnvloedde deze uitkomsten die hij analyseerde als het resultaat van wereldwijde verschillen in opvattingen over drinken tussen deze culturen. Dergelijke culturele verschillen zijn van invloed op basisperspectieven en reacties op de behandeling. Babor et al. [96] ontdekte dat Franse klinische populaties het ziektebeeld niet accepteerden dat Amerikaanse alcoholisten in behandeling onderschreven (Frans-Canadezen waren intermediair tot de twee groepen). Binnen de Verenigde Staten vertonen verschillende etnische en religieuze groepen verschillende symptomatologie en ernst van problemen bij de behandeling van alcoholisme, evenals verschillende prognoses en nazorggedrag [97].
Sociale, etnische en culturele verschillen worden echter zelden overwogen bij het matchen van cliënten met behandeling of het afstemmen van behandeling op cliënten. Evenmin worden andere verschillen in patiëntperspectieven zoals die welke in dit gedeelte worden besproken, gewoonlijk in aanmerking genomen. Cliënten die een keuze hebben, zullen zich waarschijnlijk aangetrokken voelen tot behandeling en counselors wier opvattingen compatibel zijn met die van hen. Meestal hebben mensen met alcoholproblemen echter geen keuzes in behandelingsopties [98]. Tegelijkertijd kunnen er echte verschillen bestaan in de acceptatie van inspanningen voor gecontroleerd drinken onder het oppervlak van schijnbare unanimiteit. Gerard en Saenger [53] rapporteerden zeer variabele percentages van gecontroleerd drinken, afhankelijk van de specifieke behandelingsplaats onderzocht (van dergelijke drinkers tot tweemaal zoveel gecontroleerde drinkers als geheelonthouders). Toch werd de snelheid niet beïnvloed door het type behandeling dat het centrum zou hebben toegepast.
De Verenigde Staten zijn een pluralistische samenleving en aanzienlijke etnische en individuele verschillen in houding ten opzichte van drinken en omgaan met alcoholproblemen zullen nooit helemaal verdwijnen, ongeacht welke standaard wijsheid dicteert. Voor het grootste deel zijn deze verschillen bronnen van conflict en belemmeringen zowel voor wetenschappelijk begrip als voor overeenstemming over en succes bij het bereiken van behandelingsdoelen. De analyse in dit artikel is een pleidooi om dergelijke culturele verschillen naar de oppervlakte te brengen, waar ze de kracht van wetenschappelijke analyse en de effectiviteit van behandeling kunnen vergroten.
Conclusie
Het is onmogelijk om de belangrijkste variaties in de behandeling en resultaten van alcoholisme en in het bijzonder gecontroleerde drankuitkomsten te verklaren - variaties in de tijd, intercultureel, volgens onderzoeker en behandelomgeving - zonder verwijzing naar het verklarende kader dat in een bepaald onderzoek heerste setting. Deze kaders - of verklarende culturen - zijn het resultaat van verschillende etnische en nationale opvattingen over alcohol, van verschillende aard professionele opvattingen en van veranderende attitudes over geschikte normen en resultaten voor onderzoeksmethoden die verschillend zijn wetenschappelijke tijdperken. Door hun aard staan deze verklarende culturen niet open voor controle door hun leden. Integendeel, dergelijke zeitgeisten doordringen eenvoudigweg de veronderstellingen en het denken van leden van de cultuur soms in een zodanige mate dat ze krijgen de mening dat alleen diegenen in een andere culturele omgeving in staat zijn te herkennen, laat staan te twijfelen.
Analyse van de verschillende culturen die een rol spelen bij het bepalen van de behandeluitkomsten kunnen ons toelaten om verklarende culturen als een te verwijderen belemmerend voor begrip en neem ze op in plaats daarvan in onze wetenschappelijke modellen, en maak er nuttige ingrediënten van behandeling. Een aantal culturele factoren die van invloed zijn op onderzoeksresultaten en resultaten van gecontroleerd drinken zijn geanalyseerd en zijn samengevat in de bijbehorende tabel (zie tabel 1).
Tegelijkertijd biedt deze analyse een optimistisch beeld van de mogelijkheid om een culturele dimensie te gebruiken in verklaart de remissie van alcoholisme, het geeft ook de moeilijkheid aan om culturele inertie en overtuigingen over drinken te overwinnen en behandeling. In die zin zijn positieve gedrags-, psychologische en sociologische bevindingen over gecontroleerde drinkresultaten en behandeling zijn culturele afwijkingen die nooit echt een kans hebben gehad om een grote impact op Amerikanen te hebben denken. Er is geen reden om te verwachten dat dit zal veranderen, en zeker onderzoeksresultaten op zichzelf zullen niet voldoende zijn om een dergelijke verandering teweeg te brengen.
| Culturele dimensies | Meer + richting CD (a) | Meer - richting CD | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Nationale cultuur | De meeste Europese en ontwikkelde landen (bijv. Australisch, Japans) [85] | Brits [87,89] | Canadees [88] | Duits [85] | Amerikaans [16] |
| Etniciteit en andere subculturele groepen in Amerika | Italiaanse en andere mediterrane en alcoholarme groepen [33,92] | Ierse, conservatieve protestantse, droge gebieden, lage SES [14,71,89] | |||
| Professionele cultuur | Sociologisch [77-79] | Psychodynamisch [12,52,55,94] | Gedrag [54,59,93] | Medisch [33,86] | |
| Tijdperk (b) | 1970 - 1976, na 1986? | 1960 - 1970 1976 - 1980 | vóór 1960 1980-1986 | ||
|
(a) De labels 'meer' of 'minder' positief tegenover gecontroleerd drinken zijn uiteraard relativistische uitspraken en betekenen niet dat gecontroleerd drinken de dominant aanpak in elke categorie of tijdspanne. (b) Van alle variabelen is het 'tijdperk' het moeilijkst vast te stellen, aangezien onderzoek jarenlang wordt uitgevoerd en rapportage van afgerond onderzoek extra jaren kan duren; desalniettemin betoogt dit artikel dat verschillende houdingen ten opzichte van gecontroleerd drinken op verschillende tijdstippen voelbaar zijn en echte invloeden hebben op wetenschappelijke bevindingen en rapporten. |
Dankwoord
Archie Brodsky en Haley Peele hebben me geholpen bij het opstellen van een eerdere versie van dit artikel, en Nick Heather, Reid Hester, Alan Marlatt, Barbara McCrady, William Miller, Peter Nathan, Goran Nordström, Ron Roizen, Robin Room, Martha Sanchez-Craig en Mark en Linda Sobell gaven me nuttige informatie en opmerkingen.
De volgende: Waarom heb je de ontdekking van Benjamin Rush dat alcoholisme een ziekte is?
~ alle artikelen van Stanton Peele
~ verslavingen bibliotheekartikelen
~ alle verslavingsartikelen
Referenties
- D.L. Davies, Q.J. Stud. Alcohol, 23 (1962) 94.
- G. Edwards, Drug Alcohol Depend., 15 (1985) 19.
- R. Roizen, The great-controlled drink controverse, in: M. Galanter, (Ed.), Recente ontwikkelingen in alcoholisme (Vol. 5), Plenum, New York, 1987, pp. 245 279.
- IK. Zwerling en M. Rosenbaum, alcoholverslaving en persoonlijkheid (niet-psychotische aandoeningen), in: S. Arieti (Ed.), American Handbook of Psychiatry (Vol. 1), Basic Books, New York 1959, pp. 623 644.
- D.J. Myerson, Q.J. Stud. Alcohol, 24 (1963) 325.
- M.L. Selzer, Q.J. Stud. Alcohol, 24 (1963) 113.
- M.L. Selzer en W.H. Holloway, Q.J. Stud. Alcohol, 18 (1957) 98
- N. Giesbrecht en K. Pernanen, Sociologische perspectieven op de literatuur over de behandeling van alcoholisme sinds 1940, in: M. Galanter (Ed.), Recente ontwikkelingen in alcoholisme (Vol. 5), Plenum, New York, 1987, pp. 175 202.
- E.M. Pattison, niet-abstinente drinkdoelen bij de behandeling van alcoholisten, in: R.J. Gibbons et al. (Eds.), Research Advances in Alcohol and Drug Problems (Vol. 3), Wiley, New York 1976, pp. 401-455.
- A.D. Pokorny, B.A. Miller en S.E. Cleveland, Q.J. Stud. Alcohol, 29 (1968) 364.
- M.A. Schuckit en G.A. Winokur, Dis. Nerv. Syst., 33 (1972) 672.
- W. Anderson en O. Ray, onthouders, niet-destructieve drinkers en relapsers: een jaar na een vier weken daags groepsgericht alcoholgericht behandelingsprogramma in: F. Seixas (Ed.), Currents in Alcoholism (Vol. 2), Grune en Stratton, New York, 1977.
- D.W. Goodwin, J.B. Crane en S.B. Guze, Q.J. Stud. Alcohol, 32 (1971) 136.
- D.J. Armour, J.M. Polich en H.B. Stambul, Alcoholism and Treatment, Wiley, New York, 1978.
- J.M. Polich, D.J. Armour en H.B. Braiker, The Course of Alcoholism: Four Years After Treatment, Wiley, New York, 1981.
- S. Peele, Am. Psychol., 39 (1984) 1337.
- G.R. Caddy en S.H. Lovibund, Gedrag. Ther., 7 (1976) 223.
- H.H. Schaefer, Psychol. Rep., 29 (1971) 587.
- M. B. Sobell en L.C. Sobell, gedrag. Res. Ther., 11 (1973) 599.
- M. B. Sobell en L.C. Sobell, gedrag. Res. Ther., 14 (1976) 195.
- E.M. Jellinek, The Disease Concept of Alcoholism, Millhouse, New Haven, 1960.
- W.R. Miller, J. Stud. Alcohol, 44 (1983) 68.
- W.R. Miller en R.K. Hester, Behandeling van de probleemdrinker: moderne benaderingen, in: W.R. Miller (Ed.), The Verslavend gedrag: behandeling van alcoholisme, drugsmisbruik, roken en obesitas, Pergamon Press, Oxford, 1980, pp. 11 141.
- N. Heather en ik. Robertson, Controlled Drinking, Methuen, New York, .1981.
- A.R. Lang en G.A. Marlatt, Problem drinking: A social learning perspectief, in: R.J. Gatchel (Ed.), Handbook of Psychology and Health, Erlbaum, Hillsdale, NJ, 1982, pp.121 - 169.
- W.R. Miller en R.E. Muñoz, How to Control Your Drinking (Second Edition), University of New Mexico Press, Albuquerque, 1982.
- EEN. Paredes, D. Gregory, O.H. Rundell en H.L. Williams, Alcoholism Clin. Exp. Res., 3 (1979) 3.
- E.J. Bromet en R. Moos, Br. J. Addict., 74 (1979) 183.
- J.W. Finney en R.H. Moos, J. Stud. Alcohol, 42 (1981) 94.
- E. Gottheil, C.C. Thornton, T.E. Skoloda et al., Vervolgstudie alcoholisten na 6, 12 en 24 maanden, in: M. Galanter (Ed.), Currents in Alcoholism (Vol. 6), Behandeling, revalidatie en epidemiologie, Grune & Stratton, New York, 1979, pp. 91 109.
- M.L. Pendery, I.M. Maltzman en L.J. West, Science, 217 (1982) 169.
- G. Edwards, J. Stud. Alcohol, 46 (1985) 181.
- G.E. Vaillant, The Natural History of Alcoholism, Harvard University Press, Cambridge, MA, 1983.
- G. Edwards, A. Duckitt, E. Oppenheimer et al., Lancet, 2 (1983) 269.
- J.E. Helzer, L.N. Robins, J.R. Taylor et al., N. Engl. J. Med., 312 (1985) 1678.
- J.R. Taylor, J.E. Helzer en L.N. Robins, J. Stud. Alcohol, 47 (1986) 115.
- P. Nathan en R.S. Niaura, Gedragsbeoordeling en behandeling van alcoholisme, in: J.H. Mendelson en N.K. Mello (Eds.), The Diagnosis and Treatment of Alcoholism (Second Edition), McGraw-Hill, New York, 1985, pp. 391 455.
- T. Stockwell, Br. J. Addict., 81 (1986) 455.
- R.J.R. McCabe, Alcohol Alcoholism, 21 (1986) 85.
- B. Nordström en M. Berglund, J. Stud. Alcohol, 48 (1987) 95.
- R. G. Rychtarik, D.W. Foy, T. Scott et al., J. Raadplegen. Clin. Psychol., 55 (1987) 106.
- J. Orford en A. Keddie, Br. J. Addict., 81 (1986) 495.
- G. Elal-Lawrence, P.D. Slade en M.E. Dewey, J. Stud. Alcohol, 47 (1986) 41.
- N. Heather, B. Whitton en I. Robertson, Br. J. Clin. Psychol., 25 (1986) 19.
- D.E. Beauchamp et al., J. Stud. Alcohol, 41 (1980) 760.
- R.J. Hodgson et al., Br. J. Addict., 75 (1980) 343.
- J.E. Brody, N.Y. Times, Jan. 30,1980, p. 20.
- R. Room, Sociologische aspecten van de ziektetheorie van alcoholisme, in: R.G. Smart, F.B. Glaser, Y. Israel et al. (Eds.), Research Advances in Alcohol and Drug Problems, Vol. 7, Plenum, New York, 1983, pp. 47 91.
- R. Hodgson en T. Stockwell, de theoretische en empirische basis van het alcoholafhankelijkheidsmodel: een perspectief van sociaal leren, in: N. Heather, I. Robertson en P. Davis (Eds.), The Misuse of Alcohol, New York University, New York, 1985, pp. 17 34.
- G.R. Caddy, H.J. Addington, Jr. en D. Perkins, gedrag. Res. Ther., 16 (1978) 345.
- D.R. Cook, J. Stud. Alcohol, 46 (1985) 433.
- B.J. Fitzgerald, R.A. Pasewark en R. Clark, Q.J. Stud. Alcohol, 32 (1971) 636.
- D.L. Gerard en G. Saenger, ambulante behandeling van alcoholisme: een onderzoek naar het resultaat en de determinanten daarvan, University of Toronto Press, Toronto, 1966.
- Lichamelijke opvoeding Nathan en B.S. McCrady, Drugs and Society, 1 (1987) 109.
- E.M. Pattison, Addict. Behav., 1 (1976) 177.
- E. Gottheil, C.C. Thornton, T.E. Skoloda en A.L. Alterman, Am. J. Psychiatry, 139 (1982) 560.
- G. Edwards, J. Orford, S. Egert et al., J. Stud. Alcohol, 38 (1977) 1004.
- R. Caetano, Drug Alcohol Depend., 15 (1985) 81.
- T. Stockwell, D. Murphy en R. Hodgson, Br. J. Addict., 78 (1983) 145.
- MEVROUW. Goldman, S.A. Brown en B.A. Christiansen, verwachtingstheorie: nadenken over drinken, in: H.T. Blane en K.E. Leonard (Eds.), Psychological Theories of Drinking and Alcoholism, Guilford, New York, 1987, pp. 181 226.
- S. Peele, The Betekenis of Addiction: Compulsive Experience and Its Interpretation, Lexington Books, Lexington, MA, 1985.
- G.A. Marlatt, B. Demming en J.B. Reid, J. Abnorm. Psychol., 81 (1973) 233.
- N. Heather, M. Winton en S. Rollnick, Psychol. Rep., 50 (1982) 379.
- N. Heather, S. Rollnick en M. Winton, Br. J. Clin. Psychol., 22 (1983) 11.
- M. B. Sobell en L.C. Sobell, gedrag. Res. Ther., 22 (1984) 413.
- G. Nordström en M. Berglund, Br. J. Verslaafde, in druk.
- L.N. Robins, J.E. Helzer, M. Hesselbrock en E. Wish, Vietnam-veteranen drie jaar na Vietnam: Hoe onze studie onze kijk op heroïne veranderde, in: L. Brill en C. Winick (Eds.), Yearbook of Substance Use and Abuse (Vol. 2), Human Sciences Press, New York, 1980, pp. 213 - 230.
- J. Orford, E. Oppenheimer en G. Edwards, Gedrag. Res. Ther., 14 (1976) 409.
- H.H. Hyman, Ann. N.Y. Acad. Sci., 273 (1976) 613.
- S. Peele, Psychol. Vandaag, april (1983) 38.
- D. Cahalan, I.H. Cisin en H.M. Crossley, American Drinking Practices, Rutgers Center of Alcohol Studies, New Brunswick, NJ, 1969.
- M. Sanchez-Craig en H. Lei, Br. J. Addict., 81 (1986) 505.
- W.R. Miller, Psychol. Bull., 98 (1985) 84.
- H.M. Annis en C.S. Davis, self-efficacy and the preventie of alcoholic recidse, in: T. Baker en D. Cannon (Eds.), Verslavende aandoeningen, Praeger Publishing Co., New York, in druk.
- S.G. Curry en G.A. Marlatt, zelfvertrouwen, zelfeffectiviteit en zelfbeheersing opbouwen in: W.M. Cox (Ed.), Behandeling en preventie van alcoholproblemen, Academic Press, New York, pp. 117 137.
- D. Waldorf, J. Drug Issues, 13 (1983) 237.
- R. Roizen, D. Cahalan en P. Shanks, Spontane remissie bij onbehandelde probleemdrinkers, in: D. Kandel (Ed.), Longitudinal Research on Drug Use: Empirical Findings and Methodological Issues, Hemisphere Publishing, Washington, DC, 1978, pp. 197 221.
- R. Kamer, Behandeling op zoek naar populaties en grotere realiteiten, in: G. Edwards en M. Grant (Eds.), Alcoholism Treatment in Transition, Croom Helm, London, 1980, pp. 205 224.
- H.A. Mulford, symptomen van alcoholisme: Clinic alcoholics vs. probleemdrinkers op het grote, 34e internationale congres over alcoholisme en drugsverslaving, Calgary, 1985.
- D.R. Rudy, Becoming Alcoholic, Southern Illinois University Press, Carbondale, 1986.
- W.R. Miller, A.L. Leckman. M. Tinkcom et al., Langdurige follow-up van gecontroleerde drinktherapieën, paper gepresenteerd tijdens de jaarlijkse bijeenkomst van de American Psychological Association, Washington, DC, 1986.
- E.M. Jellinek, Q.J. Stud. Alcohol, 13 (1952) 673.
- S. Nolen-Hoeksema, J.S. Girgus en M.E.P. Seligman, J. Pers. Soc. Psychol., 51 (1986) 435.
- B.K. Vance, S.L. Carroll, P. Steinsiek en B. Roer, alcoholisme, onthouding en zelfbeheersing: een sociaal psychologische verkenning van alcohol problemen, posterpresentatie bij Conventie van de Oklahoma Psychological Association, Tulsa, Oklahoma, 1985.
- W.R. Miller, Haunted by the Zeitgeist: Reflections on contrasting behandelingsdoelen en concepten van alcoholisme in Europa en de Verenigde Staten Staten, in: T.F. Babor (Ed.), Alcohol en cultuur: vergelijkende perspectieven uit Europa en Amerika, Annals van de New York Academy of Sciences (Vol. 472), New York, 1986, pp. 110 129.
- Lancet, 29 maart (1986) 719.
- I.H. Robertson en N. Heather, Br. J. Alcohol Alcoholism, 17 (1982) 102.
- Britse spoorwegen Rush and A.C. Ogborne, J. Stud. Alcohol, 47 (1986) 146.
- J. Orford, Br. J. Addict., 82 (1987) 250.
- W.R. Miller, Bull. Soc. Psychol. Addict. Behav., 2 (1983) 11.
- D.B. Heath, Cross-culturele studies van alcoholgebruik, in: M. Galanter (Ed.), Recente ontwikkelingen in alcoholisme (Vol. 2), Plenum, New York, 1984, pp. 405 415.
- B. Glassner en B. Berg, J. Stud. Alcohol, 45 (1984) 16.
- W.R. Miller en R.K. Hester, Matching probleemdrinkers met optimale behandelingen, in: W.R. Miller en N. Heather (Eds.), Behandeling van verslavend gedrag: processen van verandering, Plenum Press, New York, 1986, pp. 175 203.
- S. Brown, J. Stud. Alcohol, 46 (1985) 304.
- M. Sanchez-Craig, D. Wilkinson en K. Walker, Theorie en methoden voor secundaire preventie van alcoholproblemen: een cognitief gebaseerd aanpak, in: W.M. Cox (Ed.), Behandeling en preventie van alcoholproblemen, Academic Press, New York, 1987, pp. 287 331.
- T.F. Babor, M. Hesselbrock, S. Radouco-Thomas et al., Concepten van alcoholisme bij Amerikaanse, Frans-Canadese en Franse alcoholisten, in: T. F. Babor (Ed.), Alcohol and Culture, Annals of the New York Academy of Science, New York, 1986, pp. 98 109.
- T.F. Babor en J.H. Mendelson, etnische / religieuze verschillen in de manifestatie en behandeling van alcoholisme, in: T.F. Babor (Ed.), Alcohol and Culture, Annals of the New York Academy of Science, New York, 1986, pp. 46 59.
- M. Sanchez-Craig, Br. J. Addict., 81 (1986) 597.
