Een inleiding tot neuropsychologisch onderzoek
Klinische neuropsychologie is een gespecialiseerd werkgebied dat ernaar streeft de kennis van menselijke hersen-gedragsrelaties toe te passen op klinische problemen. Menselijke hersen-gedragsrelaties verwijzen naar de studie van uit onderzoek verkregen associaties tussen het gedrag van een individu, zowel normaal als abnormaal, en het functioneren van zijn of haar hersenen. De klinische neuropsycholoog voert uitgebreide metingen uit van verschillende soorten menselijk gedrag, waaronder receptief en expressieve taal, probleemoplossende vaardigheden, redeneer- en conceptualiseringsvaardigheden, leren, geheugen, perceptueel-motorische vaardigheden, enz. Uit deze complexe en gedetailleerde set van gedragsmetingen kunnen verschillende conclusies worden getrokken die rechtstreeks verband houden met het functioneren van de hersenen van een individu. In de klinische neuropsychologie wordt de werking en conditie van de hersenen van een individu beoordeeld door maatregelen te nemen voor zijn of haar intellectuele, emotionele en sensorisch-motorische werking.
Bij het bestuderen van het functioneren van de hersenen door het meten van gedrag, maakt de klinische neuropsycholoog gebruik van een gespecialiseerde reeks hulpmiddelen die op de juiste wijze de klinische neuropsychologische evaluatie wordt genoemd. Dit instrument bestaat doorgaans uit tal van psychologische en neuropsychologische procedures die verschillende vaardigheden en vaardigheden meten. Sommige van deze procedures zijn ontleend aan psychologie (WAIS-R, Form Board in TPT) en andere zijn dat geweest speciaal ontwikkeld op basis van neuropsychologisch onderzoek (Category Test, Speech Sounds Perception Test, enz.). Deze strikt neuropsychologische procedures vormen met name het grootste deel van de evaluatie omdat ze specifiek zijn ontwikkeld om het functioneren van de hersenen te beoordelen door het hogere mentale te meten capaciteiten. Nog andere procedures in de evaluatie waren rechtstreeks ontleend aan neurologie (bepaalde items op Aphasia Screening; Sensorisch perceptueel onderzoek) en werden gestandaardiseerd in hun administratie. Sommige procedures in de evaluatie zijn tamelijk homogeen omdat ze voornamelijk afhankelijk zijn van één vermogen of vaardigheid voor succes of falen (vinger oscillatietest is voornamelijk afhankelijk van motor tikken snelheid). Andere procedures zijn heterogener en hangen af van de georganiseerde en complexe interactie van verschillende vaardigheden of vaardigheden voor succes (Tactual Performance Test - tactiele perceptuele vaardigheid; waardering van tweedimensionale ruimte; plannings- en sequentievermogen; enz.). Over het geheel genomen geeft de klinische neuropsychologische evaluatie de behandelaar op dit gebied een schat aan informatie over het unieke patroon van vaardigheden en capaciteiten van een individu.
De klinische neuropsychologische evaluatie heeft in wezen twee hoofddoelen: een met diagnose en een met gedragsbeschrijving. De diagnostische kracht van een neuropsychologisch instrument, zoals de Halstead-Reitan-batterij, is goed gedocumenteerd en hoeft niet in detail te worden besproken (Vega en Parsons, 1967; Filskov en Goldstein, 1974; Reitan en Davison, 1974). Bij neuropsychologische diagnose kan de aanwezigheid of afwezigheid van beperkingen in het functioneren van de hersenen worden bepaald samen met andere belangrijke factoren, zoals lateralisatie, lokalisatie, ernst, scherpte, chroniciteit of progressiviteit en type stoornis waarvan wordt vermoed dat deze aanwezig is (tumor, beroerte, gesloten hoofd letsel, enz.). Vier primaire inferentiemethoden worden gebruikt bij het maken van deze bepalingen, namelijk het niveau van prestaties, pathognomonisch teken, vergelijking van de twee kanten van het lichaam en specifieke testpatronen scores.
Het niveau van prestatieaanpak houdt in de eerste plaats in hoe goed of hoe slecht een individu een bepaalde taak uitvoert, meestal door middel van een numerieke score. Cut-off scores worden over het algemeen ontwikkeld voor een dergelijke taak, waardoor de beoefenaar een individu als één van beide kan classificeren verminderd of onaangetast met betrekking tot het functioneren van de hersenen, afhankelijk van of zijn score boven of onder de grenswaarde valt in gebruik. De Halstead Category Test biedt een voorbeeld van dit prestatieniveau. Bij deze procedure plaatst een score van 51 fouten of hoger een persoon in het beperkte bereik. Evenzo plaatst een score van 50 fouten of lager het individu in het normale bereik dat over het algemeen kenmerkend is voor personen met een ongehinderd functioneren van de hersenen. Het primaire gevaar van het gebruik van alleen prestatiemaatstaven om hersendisfunctie te diagnosticeren, is dat van classificatiefouten. In de meeste gevallen zal de cut-off score individuen met hersendisfunctie niet volledig scheiden van mensen zonder. Daarom kunnen zowel vals-positieve als vals-negatieve fouten worden verwacht, afhankelijk van de vastgestelde vastgestelde cut-off score. Een dergelijke procedure die feitelijk afzonderlijk wordt gebruikt, komt neer op het gebruik van afzonderlijke tests om 'hersenschade te diagnosticeren, en deze benadering is terecht bekritiseerd in eerder werk (Reitan en Davison, 1974). Aanvullende neurologische methoden worden gebruikt bij neuropsychologische beoordelingen om de diagnose te verbeteren en fouten te minimaliseren.
De pathognomonische tekenbenadering omvat in wezen het identificeren van bepaalde tekenen (of specifieke soorten gebrekkige prestaties) die altijd worden geassocieerd met hersendisfunctie wanneer ze zich voordoen. Een voorbeeld van een dergelijk pathognomonisch teken zou een geval van dysnomie op afasie screening zijn gemaakt door een persoon met een hbo-opleiding en normale IQ-waarden. Van zo'n persoon wordt niet verwacht dat hij "lepel" zegt wanneer hij een afbeelding van een vork ziet en wordt gevraagd dit object een naam te geven. Het verschijnen van een echt pathognomonisch teken in een neuropsychologische evaluatie kan altijd worden geassocieerd met een soort stoornis in het functioneren van de hersenen. Het omgekeerde is echter niet waar. Dat wil zeggen, de afwezigheid van verschillende pathognomonische tekens in het dossier van een bepaald individu betekent niet dat dit individu vrij is van hersendisfunctie. Dus alleen al met behulp van de pathognomonische tekenbenadering loopt u een aanzienlijk risico om een fout-negatieve fout te maken of de aanwezigheid van hersendisfunctie te negeren wanneer deze in feite bestaat. Als bij deze benadering andere methoden van inferentie worden gebruikt, is de kans groot verhoogd dat eventuele aanwezige hersendisfunctie zal worden geïdentificeerd, zelfs bij afwezigheid van pathognomonisch tekens. Daarom kan men opnieuw de waarde en noodzaak inzien van meerdere en gratis inferentiemethoden in klinische neuropsychologie.
De derde interferentiemethode omvat een vergelijking van de prestaties van de twee zijden van het lichaam. Deze methode is in principe vrijwel direct ontleend aan de klinische neurologie, maar omvat het meten van verschillende sensorische, motorische en perceptueel-motorische prestaties aan de twee zijden van het lichaam en het vergelijken van deze maatregelen met betrekking tot hun relatieve efficiëntie. Omdat elke hersenhelft (min of meer) de contralaterale kant van het lichaam regeert, een idee van de functionele toestand van elke halve bol ten opzichte van de andere kan worden afgeleid uit het meten van de prestatie-efficiëntie van elke zijde van het lichaam. Een voorbeeld hiervan is de vingeroscillatietest. Hier wordt tiksnelheid in de dominante hand vergeleken met tiksnelheid in de niet-dominante hand. Als bepaalde verwachte relaties niet worden verkregen, kunnen conclusies worden getrokken met betrekking tot de functionele efficiëntie van de ene hemisfeer of de andere. Deze inferentiële benadering biedt belangrijke bevestigende en aanvullende informatie, vooral met betrekking tot lateralisatie en lokalisatie van hersendisfunctie.
De laatste, te bespreken gevolgtrekkingsmethode is die van specifieke prestatiepatronen. Bepaalde scores en resultaten kunnen combineren tot bepaalde prestatiepatronen die een belangrijke inferentiële betekenis hebben voor de clinicus. Bijvoorbeeld, de relatieve afwezigheid van constructieve dyspraxie, sensorische perceptuele tekorten en afasische stoornissen, samen met significante tekorten op grip - kracht, vingeroscillatie en de tactische prestatietest, kunnen mogelijk in verband worden gebracht met hersendisfunctie die eerder anterieur is dan posterieur. Als een ander voorbeeld, ernstige constructieve dyspraxie met een afwezigheid van afasische stoornissen, samen met ernstige sensorische en motorverliezen in de linker bovenste extremiteit, is waarschijnlijk geassocieerd met disfunctie in de rechter hemisfeer in plaats van in de links.
Klinische neuropsychologische diagnose van hersendisfunctie wordt uitgevoerd met behulp van vier primaire inferentiemethoden op een complexe maar geïntegreerde manier. Elk van deze methoden is afhankelijk van en complementair aan de andere. De kracht van neuropsychologische diagnose ligt in het gelijktijdig gebruik van deze vier inferentiemethoden. Zo kan een bepaalde bijzondere achteruitgang van het functioneren van de hersenen relatief normale prestatieniveaus opleveren, maar tegelijkertijd tijd, kunnen bepaalde pathognomonische tekens of prestatiepatronen opleveren die duidelijk verband houden met de hersenen disfunctie. De kruiscontroles en meerdere manieren om informatie te verkrijgen, mogelijk gemaakt door het gelijktijdig gebruik van deze vier methoden van inferentie, zorgen voor een correcte en nauwkeurige diagnose van hersendisfunctie door de ervaren klinische neuropsycholoog.
Het tweede hoofddoel van klinische neuropsychologie, zoals hierboven vermeld, is gedragsbeschrijving en afbakening van gedragssterktes en zwaktes. Dit type formulering kan het meest essentieel zijn bij het doen van aanbevelingen voor de behandeling, de opstelling en het beheer van een individu. Sommige artsen beschouwen dit als de belangrijkste functie van de klinische neuropsychologische evaluatie. De gedragsbeschrijving is de unieke bijdrage van de klinische neuropsycholoog aan het totale medische onderzoek van een patiënt. Andere specialisten, met name de neuroloog en neurochirurg, zijn uitstekende neurologische diagnostici, en dat ook is niet het doel van klinische neuropsychologie om met deze personen te concurreren of te proberen hun te nemen plaats. Aldus kan neuropsychologische diagnose worden beschouwd als een extra weg voor diagnostische input in de workup van een patiënt. Gedragsbeschrijving is daarentegen het unieke domein van de klinische neuropsycholoog. Hier kan deze arts input leveren voor het totale medische beeld van een patiënt dat niet beschikbaar is via een andere bron.
Gedragsbeschrijvingen moeten beginnen met een grondig begrip van de achtergrond van de patiënt, zijn opleidingsniveau, zijn beroep, zijn leeftijd, zijn voorkeuren, antipathieën, toekomstplannen, enz. Deze informatie wordt meestal in het spel gebracht na een blinde analyse van de patiënt neuropsychologische evaluatie en een voorlopige diagnose en gedragsbeschrijving op basis hiervan analyse. Voordat de definitieve gedragsbeschrijving en aanbevelingen worden gegeven, wordt de achtergrondinformatie van de patiënt echter in de formulering geïntegreerd. Hier kan de klinische neuropsycholoog kijken naar het patroon van intellectuele en adaptieve sterke punten van de specifieke patiënt en zwakke punten die worden getoond bij de neuropsychologische evaluatie en deze bevindingen integreren met het individu van de patiënt situatie. Dit kan worden beschouwd als een zeer belangrijk proces voor het formuleren van specifieke, zinvolle en direct toepasbare aanbevelingen voor de specifieke persoon die wordt bestudeerd.
Specifieke problemen die in de beschrijving van het neuropsychologisch gedrag vaak dekking vereisen, hebben betrekking op verschillende gebieden. Uit de klinische neuropsychologische evaluatie kunnen specifieke gebieden met behoefte aan revalidatie worden geïdentificeerd, evenals gebieden van gedragssterkte die het bewustzijn van het individu rechtvaardigen. Advies over het omgaan met omgevingsvereisten in het licht van bepaalde gedragstekorten is vaak noodzakelijk, evenals een realistische voorspelling van toekomstige veranderingen in de neuropsychologische status. De mate van gedragstekort op verschillende gebieden kan vaak worden gespecificeerd en vragen met betrekking tot het vermogen van een patiënt om zichzelf te beheren en zich adaptief te gedragen in de samenleving kunnen direct worden beantwoord. Forensische kwesties kunnen vaak worden aangepakt in termen van het verstrekken van directe, duidelijke informatie met betrekking tot een oordeel van de patiënt, competentie, mate van intellectueel en adaptief verlies na hersenziekte of trauma, enz. Andere specifieke gebieden waarop de klinische neuropsychologische evaluatie input kan leveren, zijn onder meer educatief potentieel, beroepspotentieel, de effecten van hersendisfunctie op sociale aanpassing, enz. Het belang van het gedragsbeeld van een patiënt verkregen uit de neuropsychologische evaluatie is enorm.
Zoals hierboven vermeld, is de klinische neuropsychologische evaluatie niet bedoeld om te concurreren met of de plaats in te nemen van meer traditionele medische procedures. In feite bestaan er enkele belangrijke verschillen tussen de klinische neuropsychologische evaluatie en deze procedures. Allereerst houdt de neuropsychologische evaluatie zich voornamelijk bezig met hogere mentale vaardigheden, zoals taal, redeneren, oordeel, etc. Traditionele neurologie legt daarentegen de nadruk op de beoordeling van sensorische en motorische functies en reflexen. Dus, hoewel de neuroloog en neuropsycholoog hetzelfde algemene fenomeen bestuderen, dat wil zeggen nerveus systeemfunctie en disfunctie, deze beoefenaars benadrukken desalniettemin verschillende aspecten hiervan fenomeen. De klinische neuropsycholoog voert nauwkeurige en specifieke metingen uit van verschillende aspecten van hoger corticaal functioneren. De neuroloog concentreert zich daarentegen voornamelijk op fenomenen op een lager niveau van het functioneren van het zenuwstelsel. De resultaten van deze twee soorten evaluaties komen niet altijd overeen, gezien de verschillende aspecten van de centraal zenuwstelsel benadrukt en de verschillende methoden en procedures die door elk van deze worden gebruikt beoefenaars. Logisch gezien moeten de klinische neuropsychologische beoordeling en de neurologische evaluatie als complementair aan elkaar worden beschouwd. Zeker, geen van beide is een vervanging voor de andere. Waar mogelijk moeten beide procedures worden gebruikt om een volledig en gedetailleerd beeld te krijgen van het functioneren van het centrale zenuwstelsel van een persoon.
Traditionele psychologische beoordelingsprocedures en de klinische neuropsychologische evaluatie hebben ook een aantal opmerkelijke verschillen. Bij traditionele psychologische beoordelingen is bijvoorbeeld de gemiddelde of modale prestatie van een individu meestal gewenst. Bij de neuropsychologische evaluatie streeft de onderzoeker echter naar de beste of optimale prestaties van een persoon. Aanzienlijke aanmoediging en positieve ondersteuning wordt gegeven aan de patiënt tijdens een neuropsychologische evaluatie om zo goed mogelijk te presteren. Dergelijke aanmoediging wordt over het algemeen niet gegeven onder traditionele psychologische beoordelingsomstandigheden. Daarnaast zijn psychologische procedures, zoals de Rorschach, MMPI, Wechsler Intelligence Scales, Draw-A-Person, etc., worden traditioneel gebruikt door psychologen die hersenschade diagnosticeren en ziekte. Hoewel elk van deze procedures belangrijke informatie over het gedrag van een persoon kan bijdragen, is hun geldigheid in het detecteren van de aanwezigheid of afwezigheid van hersendisfunctie en het bepalen van de aard en locatie van de disfunctie is eerder beperkt. Deze beoordelingsprocedures zijn niet specifiek ontwikkeld voor het identificeren en beschrijven van hersenschade en ziekte. De klinische neuropsychologische evaluatie daarentegen is speciaal hiervoor ontwikkeld doel en is gevalideerd aan de hand van strenge medische criteria, zoals chirurgische bevindingen en autopsie rapporten. Bovendien maken traditionele psychologische beoordelingsprocedures over het algemeen geen gebruik van de verschillende inferentiële methoden die worden gebruikt bij de klinische neuropsychologische evaluatie. Vaak worden slechts één of ten hoogste twee inferentiële methoden gebruikt met traditionele psychologische beoordelingsprocedures bij het bepalen van de aanwezigheid of afwezigheid van hersendisfunctie. Dus de uitgebreide benadering voor het maken van conclusies en het trekken van conclusies die door de klinische neuropsycholoog worden gebruikt wordt ervaren als superieur aan meer traditionele psychologische methoden bij de diagnose en beschrijving van hersenen disfunctie.
Referenties
Filskov, S. & Goldstein, 5. (1974). Diagnostische geldigheid van de Halstead-Reitan Neuropsychological Battery. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 42 (3), 382-388.
Lezak, M.D. (1983). Neuropsychologische beoordeling. New York: Oxford University Press.
Reitan, R.M. & Davidson, L..A. (1974). Klinische neuropsychologie: huidige status en toepassingen Washington: VJ-I. Winston & Sons.
Vega, A., & Parsons, 0. (1967). Cross-validatie van de Halstead-Reitan-tests voor hersenschade. Journal of Consulting Psychology, 3 1 (6), 6 19-625.
Dr. Alan E. Brooker is een klinisch neuropsycholoog bij de afdeling Geestelijke Gezondheid van het David Grant USAF Medical Center. Travis Air Force Base, CA. 94535.
De volgende:Bilaterale en unilaterale ECT: effecten op verbaal en non-verbaal geheugen
~ allemaal geschokt! ECT-artikelen
~ artikelen over depressiebibliotheken
~ alle artikelen over depressie
