De identificatie en behandeling van patiënten met een hoog risico op hartritmestoornissen tijdens gemodificeerde ECT
J CLIN PSYCHIATRY 43 4
April 1982
JOAN P GERRING. M.D. en HELEN M SHIELDS. M D
Abstract
De auteurs beschrijven de cardiovasculaire complicaties van ECT bij 42 patiënten die deze procedure ondergaan gedurende een periode van één jaar in een psychiatrisch verwijscentrum. Achtentwintig procent van de hele groep patiënten ontwikkelde ischemische en / of aritmische complicaties na ECT. Zeventig procent van de patiënten met een geschiedenis, fysiek of ECG-bewijs van hartziekte ontwikkelde hartcomplicaties. Op basis van deze gegevens wordt een hoge risicocategorie voor ECT nauwkeuriger gedefinieerd dan voorheen. Er worden aanbevelingen gedaan voor het beheer van deze risicocategorie van depressieve patiënten om hen met maximale veiligheid en effectiviteit te behandelen. (J Clin Psychiatry 43: 140-143. 1982)
Een sterftecijfer van minder dan 1% is consistent gemeld voor patiënten die elektroconvulsietherapie (ECT) ondergaan, de meest voorkomende bijwerking is geheugenstoornis. Gelukkig is dit meestal een verlies op korte termijn dat kan worden geminimaliseerd met het gebruik van unilaterale ECT. Met de toevoeging van een spierverslapper om ECT te wijzigen, zijn fracturen niet langer de tweede meest voorkomende complicatie. Eerder hebben cardiovasculaire complicaties deze plaats ingenomen. In deze studie definiëren we een psychiatrische populatie met een hoog medisch risico om cardiovasculaire complicaties van verschillende ernst te ontwikkelen. We benadrukken de identificatie en speciale zorg van deze groep.
Methode
De kaarten van de 42 patiënten die in de periode 1 juli 1975 tot 1 juli 1976 een elektroconvulsietherapie hadden ondergaan bij Payne Whitney Clinic (PWC), werden herzien. Vijf patiënten hadden gedurende deze periode twee afzonderlijke ECT-kuren ondergaan.
Gedurende het jaar juli 1975 tot juli 1976 werden 924 patiënten opgenomen in PWC. Er waren 347 mannen en 577 vrouwen: 42 patiënten of 4,5% kregen ECT. De gemiddelde leeftijd van de tien mannen die ECT kregen was 51 jaar en de gemiddelde leeftijd van de 32 vrouwen die ECT kregen was 54,7 jaar. Drieëndertig patiënten (78%) van de groep werden gediagnosticeerd met een affectieve stoornis. Deze patiënten hadden een gemiddelde leeftijd van 59,4 jaar en kregen gemiddeld zeven behandelingen. Zeven patiënten (16%) werden gediagnosticeerd als schizofreen. Deze patiënten waren gemiddeld veel jonger dan de voorgaande groep (29,4 jaar) en hadden twee keer zoveel behandelingen per patiënt.
Zeventien van onze patiënten (40%) hadden hartaandoeningen. Deze groep omvatte alle patiënten met een voorgeschiedenis van angina, myocardinfarct, congestief hartfalen, abnormaal elektrocardiogram, hypertensie. (Tabel l)
De standaard voorbereiding voor ECT in het jaar 1 juli 1975 tot 1 juli 1976 bestond uit een lichamelijk onderzoek, hematocriet, hemoglobine en witte telling, urineonderzoek, röntgenfoto van de borst, röntgenfoto van de schedel, röntgenfoto's van de wervelkolom, elektrocardiogram en elektro. Medische goedkeuring, als enige waarde abnormaal was of de geschiedenis significante medische problemen aan het licht bracht, werd verkregen van een internist, cardioloog of neuroloog.
Psychotrope medicijnen werden gestopt op de dag voorafgaand aan de eerste behandeling en de patiënt werd gedurende de nacht gevast. Een half uur voorafgaand aan een behandeling werd 0,6 mg atropinesulfaat intramusculair geïnjecteerd. Eerste en tweede jaar psychiatrische bewoners waren aanwezig in de ECT-suite. Na het aanbrengen van elektroden werd de patiënt verdoofd met intraveneuze thiopental, met een gemiddelde hoeveelheid van 155 mg en een bereik van 100 tot 500 mg. Intraveneuze succinylcholine, met een gemiddelde van 44 mg en een bereik van 40 tot 120 mg, werd gebruikt voor spierontspanning. Vervolgens werd begonnen met maskerventilatie met 100% zuurstof, voort te zetten tot het punt van behandeling toen de de effecten van de succinylcholine namen af en de patiënt kon zonder ademhaling hervatten bijstand. Dit gebeurde meestal ongeveer vijf tot tien minuten na de dosis. Patiënten met longziekte moesten een baseline set bloedgassen hebben, waarbij koolstofdioxidehouders niet hyperventileerden. De gemodificeerde grand mal convulsie werd geïnduceerd door een elektrische stroom die varieerde van 130 tot 170 volt gegeven over een periode van 0,4 tot 1 seconde (Medcraft Unit Model 324). Bij tien van de 17 patiënten met voorgeschiedenis, fysiek of ECG-bewijs van hart- en vaatziekten, een hartmonitor of twaalf lead ECG machine werd gebruikt om hun ritme direct voor, tijdens en gedurende een periode van 10-15 minuten na een ECT-behandeling te volgen.
De gemiddelde systolische bloeddruk bij opname in de groep die geen cardiovasculaire complicaties ondervond, was 129 ± 21 mm Hg. Het gemiddelde van de hoogste systolische bloeddruk geregistreerd na de eerste ECT in deze groep was 173 ± 40 mm Hg. Een multivariate analyse werd uitgevoerd op de basislijnbloeddruk voor elke patiënt zoals geregistreerd bij zijn / haar eerste fysieke onderzoek, evenals de hoogste bloeddruk genoteerd na elk van de eerste vier ECT-behandelingen (tenzij de patiënt minder dan vier behandelingen). De systolische en diastolische drukstijging na elk van de behandelingen werden afzonderlijk vergeleken met de basislijnbloeddruk.
De behandelingskuur voor depressie bestond uit vijf tot 12 behandelingen gegeven als drie behandelingen per week. Voor de behandeling van schizofrene ziekte bestond het behandelplan uit vijf behandelingen per week met in totaal 15 tot 20 behandelingen.
resultaten
Van 1 juli 1975 tot 1 juli 1976. 12 van de 42 patiënten (28%) die in het New York Hospital gemodificeerde ECT ondergingen, ontwikkelden na de procedure een aritmie of ischemie. Bij patiënten met een bekende hartziekte steeg het complicatiecijfer tot 70%. Dit percentage was mogelijk nog hoger geweest als alle 17 hartpatiënten waren gevolgd. De vier hartpatiënten zonder complicaties werden niet gemonitord, zodat aritmieën gemakkelijk gemist hadden kunnen worden. De 12 patiënten die hartcomplicaties van ECT ontwikkelden, kwamen volledig voor deze groep van 17 hartpatiënten (tabel 1) met bekende cardiovasculaire aandoeningen vóór ECT. Zes van de hartpatiënten hadden een geschiedenis van hypertensie, vier hadden reumatische hartziekte, vier hadden ischemische hartziekte en drie hadden aritmieën of een geschiedenis van aritmieën. Zestien van de 17 patiënten hadden een abnormaal elektrocardiogram voorafgaand aan ECT: deze omvatten drie die een duidelijk oud myocardinfarct hadden, twee die een mogelijk oud myocardinfarct hadden, drie andere patiënten met een bundeltakblok, vier patiënten met aritmieën en vier anderen met ofwel linker ventriculaire hypertrofie, linker atriumafwijking of eerstegraads hart blok. Dertien van de 17 patiënten gebruikten een digitalispreparaat, zes gebruikten diuretica en zes gebruikten antiaritmica.
Vier van de complicaties in deze serie waren levensbedreigende gebeurtenissen, terwijl de rest grotendeels asymptomatische aritmieën waren. Deze laatste omvatten ventriculaire begeminy (twee patiënten), ventriculaire trigeminy (één patiënt), gekoppelde voortijdige ventriculaire contracties (één patiënt), voortijdige ventriculaire contracties (vier patiënten), atriale flutter (twee patiënten) en atriale bigeminy (één patiënt) (tabel 1). De complicaties waren verspreid over de gehele behandelingskuur en waren niet gelokaliseerd in de eerste één of twee behandelingen. Niet opgenomen als een complicatie is de hypertensieve respons onmiddellijk na ECT die bij de meerderheid van de patiënten optrad. De groep van 12 patiënten met cardiovasculaire problemen die cardiovasculaire complicaties ontwikkelden, had geen significante grotere toename van de systolische of diastolische bloeddruk na een van de eerste vier behandelingen in vergelijking met alle andere patiënten.
Aritmieën waren de meest voorkomende hartcomplicatie. Van de negen patiënten die een aritmie ontwikkelden, hadden er zes een voorgeschiedenis of EKG-bewijs van aritmie. Vier patiënten ontwikkelden ernstige complicaties na een ECT-behandeling. Patiënt E.S. 45 minuten na haar vijfde behandeling een hartstilstand opgelopen. Ze verliep ondanks een intensieve reanimatie. Autopsie onthulde geen bewijs van een recent infarct, maar alleen bewijs van een oud infarct dat klinisch zeven maanden eerder had plaatsgevonden. Patiënt D.S, met een voorgeschiedenis van een infarct zeven jaar voorafgaand aan de opname, toonde elektrocardiografisch bewijs van een subendocardinfarct na zijn eerste ECT. Na overdracht en behandeling op de medische dienst, DS. heeft een cursus van zeven ECT voltooid. A.B. ontwikkelde hypotensie, pijn op de borst en voortijdige ventriculaire contracties na zijn eerste behandeling. In de patiënt M.O. snelle atriumfibrillatie na de tweede behandeling leidde tot ernstig hartfalen. De laatste twee patiënten werden ook overgebracht naar de medische dienst voordat hun ECT-behandelingskuren werden hervat.
Achtentwintig (67%) van de patiënten in deze serie waren 50 jaar of ouder. Hoewel de niet-hartcomplicaties gelijk verdeeld waren over de jongere en oudere patiënten. 100% van de hartcomplicaties traden op in de leeftijdsgroep ouder dan 50, waarbij 11 van de 12 ouder waren dan 60. Geen hartcomplicaties traden op in de schizofrene groep die jonger was dan 50 jaar, ondanks het hogere aantal behandelingskuren in deze groep (tabel 2).
Veertien (33%) van de patiënten hadden andere medische complicaties die tijdelijk verband hielden met ECT. De meest voorkomende niet-hartcomplicatie was huiduitslag bij zes patiënten. beschreven als urticarieel of maculopapulair. In twee gevallen ontwikkelden patiënten voorbijgaande laryngospasme na ECT. Geen van de andere niet-cardiale complicaties zou als ernstig worden geclassificeerd. Slechts één van de 42 patiënten had zowel een medische als cardiale complicatie.
Discussie
Gebruikmakend van onze review van 42 patiënten die ECT ondergingen gedurende een jaar in een psychiatrisch ziekenhuis. we hebben nauwkeuriger dan voorheen een groep patiënten geïdentificeerd met een hoog risico op het ontwikkelen van cardiovasculaire complicaties. Deze groep bestaat uit die patiënten met een bekende geschiedenis van angina, myocardinfarct, congestief hartfalen, aritmieën, reumatische hartaandoeningen, hypertensie of een abnormale basislijn elektrocardiogram. Het is interessant dat alle ernstige of levensbedreigende complicaties plaatsvonden bij patiënten die eerder hadden myocardinfarcten of congestief hartfalen: ze lijken een speciale subset van het hoge risico te zijn categorie. Aangezien alle patiënten in deze serie met hartaandoeningen ouder waren dan 50 jaar, is het onmogelijk om te zeggen of patiënten jonger dan 50 jaar met een hartaandoening dezelfde complicatie hebben rate.
De cardiovasculaire complicaties in deze serie en in andere zijn waarschijnlijk te wijten aan de fysiologische veranderingen die gepaard gaan met ECT. Activiteit van het autonome zenuwstelsel wordt veroorzaakt door de elektrische schok. Tijdens de vroege fase van de aanval overheerst parasympathische activiteit met een daling van de hartslag en bloeddruk. Dit wordt gevolgd door een sympathiek geïnduceerde stijging van pols en bloeddruk. Pulsfrequenties tussen 130 en 190 en systolische bloeddruk van 200 of meer komen vaak voor na een elektrische schok, zelfs bij gemodificeerde ECT. Atropine is aanbevolen voor alle patiënten die ECT ondergaan om de overtollige secreties te blokkeren en de impact van de initiële parasympathische afscheiding te verminderen. Helaas. er is nog steeds een aanzienlijk aantal aritmieën na atropine zoals aangetoond in onze studie en in andere. Sommige hiervan zijn waarschijnlijk het gevolg van onvoldoende vagale blokkering en andere van niet-geblokkeerde sympathische stimulatie. Daarnaast. succinylcholine heeft een cholingerische werking die bij opeenvolgende doses steeds ernstiger kan worden en waarvan is aangetoond dat het hyperkaliëmie veroorzaakt.
Methohexital is geassocieerd met minder aritmieën dan thiopental, het kortwerkende barbituraat dat in onze patiëntengroep werd gebruikt. Hoewel het niet duidelijk is waarom aritmieën minder zijn bij methohexital, wordt het gebruik ervan aanbevolen in plaats van thiopental voor alle patiënten die ECT ondergaan.
Aritmieën waren de meest voorkomende complicatie in onze serie en waren verantwoordelijk voor tien van de 13 complicaties. Behalve de patiënt M.O. die ernstige congestief falen ontwikkelden als gevolg van snelle atriumfibrillatie, de aritmieën opgemerkt na ECT in deze serie waren goedaardig en eindigden binnen enkele minuten zonder symptomen of tekenen van hypotensie. congestief hartfalen of ischemie. Het is echter mogelijk dat een aritmie heeft bijgedragen aan de dood van E.S.
In een recente studie van Troup et al naar de incidentie van aritmieën bij een groep van 15 patiënten die ECT ondergingen en die eerder werden gecontroleerd door 24-uurs Holter-opnames, tijdens en na ECT was er geen significant verschil tussen het aantal voortijdige atriale of ventriculaire contracties voorafgaand aan ECT en het genoteerd tijdens of na ECT. De discrepantie tussen hun bevindingen en andere rapporten, waaronder de huidige serie, kan worden verklaard door de jongere leeftijd in hun groep patiënten. De meerderheid was in de twintig en slechts één patiënt was ouder dan 50. Van even groot of groter belang kan het feit zijn dat alleen de ene patiënt ouder dan 50 (51 jaar) historisch, fysiek en ECG-bewijs van hart- en vaatziekten had.
In deze serie ontwikkelden twee patiënten ischemische complicaties. Andere onderzoekers hebben eerder ischemische veranderingen op het ECG gemeld tijdens en onmiddellijk na de convulsieve periode. ECT-geïnduceerde ischemische schade wordt vermoedelijk gemedieerd door de duidelijke sympathische stimulatie zoals blijkt uit de stijging van de pols en bloeddruk. De milde hypoxie, hypercapnie en respiratoire acidose die ECT kunnen compliceren, kunnen ook bijdragen. Er was geen statistische correlatie tussen de hoogte van de systolische of diastolische bloeddrukstijging na ECT en het optreden van ischemische complicaties. Verschillende vatbaarheden voor de stijging van de bloeddruk kunnen echter een rol spelen bij complicaties bij een bepaald individu.
Een recent rapport van de taskforce over het ECT-protocol benadrukte de zorgvuldige afstemming van beide verdovingsmiddel en spierverslapper voor de individuele patiënt op basis van lichaamsgewicht en andere medicijnen. Het benadrukte ook het gebruik van 100% zuurstof via het verdovingsmasker gedurende 2-3 minuten voordat het verdovingsmiddel werd geïnjecteerd bij patiënten met een hoger risico. Op basis van onze gegevens die aantonen dat aritmieën en ischemische gebeurtenissen vaker voorkomen bij patiënten met een hoog risico categorie, suggereren we dat andere voorzorgsmaatregelen moeten worden genomen voor ECT in deze groep om de morbiditeit en mortaliteit van te minimaliseren ECT. De aanvullende voorzorgsmaatregelen moeten zijn: 1) medische toestemming van een internist of cardioloog die bekend is met de complicaties van ECT. 2) hartmonitoring onmiddellijk voorafgaand aan en gedurende ten minste tien tot 15 minuten na ECT. 3) de aanwezigheid bij ECT van personeel dat is opgeleid in cardiopulmonale reanimatie en het beheer van noodsituaties bij aritmieën. 4) een ECG-meting vóór elke opeenvolgende behandeling om geen significante intervalverandering vast te stellen en 5) frequente elektrolyten, vooral bij patiënten die gedurende de ECT een diuretische of digitalis-therapie ondergaan Cursus.
Zowel suïcidale als niet-suïcidale sterfgevallen zijn hoger in de depressieve populatie en ECT is effectief in het verminderen van de incidentie van beide soorten sterfgevallen. Studies tonen aan dat ECT superieur is aan tricyclische reactiesnelheid en het percentage positieve responsen. ECT stelt de patiënt bloot aan een zeer korte periode van risico gedurende welke hij onder direct toezicht staat van opgeleid personeel. Bovendien is tricyclisch gebruik in verband gebracht met verschillende cardiotoxiciteit.
Hoewel het aantal complicaties voor ECT erg laag is, zijn de meest voorkomende complicaties cardiovasculair van aard. Gehoopt wordt dat door vroege identificatie en behandeling van de groep patiënten met een hoog risico hiervoor complicaties dat de morbiditeit en mortaliteit van deze uiterst effectieve behandeling voor ernstige depressie zal worden verlaagd zelfs verder.
Referenties
1. Impastato DJ. Preventie van dodelijke slachtoffers bij elektroshocktherapie. Dis Nerv Syst 18 (Suppl) 34-75, 1955.
2. Turek IS en Hanlon TE: de effectiviteit en veiligheid van elektroconvulsietherapie (ECT). J Nerv Ment Dis 164: 419-431.1977
3. Squire LR en Stance PC: Bilaterale en unilaterale ECU-effecten op verbaal en non-verbaal geheugen. Am J Psychiatry 135: I316-1360.1978
4. Kalinowsky LB: De convulsieve therapieën. In: Comprehensive Textbook of Psychiatry Second Edition. Uitgegeven door Freedman AM Kaplan HI en Sadock BJ. Baltimore. The Williams and Wilkins Company. 1975
5. Huston PE: Psychotische depressieve reactie. In: Comprehensive Textbook of Psychiatry Second Edition. Uitgegeven door Freedman AM. Kaplan HI en Sadock BJ. Baltimore. The Williams and Wilkins Company. 1975
6. Lewis WH Jr. Richardson J en Gahagan LH: Cardiovasculaire stoornissen en hun behandeling bij gemodificeerde elektrotherapie voor psychiatrische aandoeningen. N EngI J Med 252: 1016-1020. 1955
7. Hejtmancik MR. Bankhead AJ en Herrman GR: Elektrocardiografische veranderingen na elektroshocktherapie bij gecurariseerde patiënten Am Heart J 37: 790-850. 1949
8. Deliyiannis S. Eliakim M en Bellet S: het elektrocardiogram tijdens elektroconvulsietherapie zoals bestudeerd met radio-elektrocardiografie. Am J Cardiol 10: 187-192. 1962
9. Perrin GM: Cardiovasculaire aspecten van elektrische schoktherapie. Acta Psychiat Neurol Scand 36 (Suppl) 152: 1-45. 1961
10. Rich CL. Woodriff LA. Cadoret R. et al: elektrotherapie: de effecten van atropine op ECG. Dis Nerv Syst 30: 622-626. 1969
11. Bankhead AJ. Torrens JK en Harris TH. Het anticiperen op en voorkomen van cardiale complicaties bij elektroconvulsietherapie. Am J Psychiatry 106: 911-917. 1950
12. Stoelting RK en Peterson C: hartslag vertragend en junctieritme na intraveneuze succinylcholine met en zonder intramusculaire atropine preanesthetische medicatie. Anesth Analg 54: 705-709. 1975
13. Valentin N. Skovsted P en Danielsen B: Plasma kalium na suxamethoniurn en elektroconvulsietherapie. Acta Anesthesiol Scand 17: 197-202. 1973
14. Pitts FN Jr. Desmarias GM. Stewart W. et at.: Inductie van anesthesie met methohexital en thiopental bij elektroconvulsietherapie. N Engl J Med 273: 353-360. 1965
15. Troup PJ. Kleine JG. Milstein V et al: effect van elektroconvulsietherapie op hartritme, geleiding en repolarisatie. PACE 1: 172-177. 1978
16. McKenna O. Enote RP. Brooks H. et al: Hartritmestoornissen tijdens electroshock-therapie Betekenis, preventie en behandeling. Am J Psychiatry 127: 172-175. 1970
17. Task Force-rapport 14 van de American Psychiatric Association: elektroconvulsietherapie. Washington. DC. APA. 1978
18. McAndrew J en Hauser G: Preventilatie van zuurstof bij elektroconvulsieve behandeling: een voorgestelde wijziging van de techniek. Am J Psychiatry 124: 251-252. 1967
19. Homherg G: De factor hypoxemie bij elektroshocktherapie Am J Psychiatr) 1953
20. Avery D en Winokur G Mortality) bij depressieve patiënten behandeld met elektroconvulsietherapie en antidepressiva. Arch Gen Psychiatry 33: 1029-1037. 1976
21. Buck R. Geneesmiddelen en de behandeling van psychiatrische stoornissen. In the Pharmacological Basis of Therapeutics (Fifth Edition) Bewerkt door Goodman LS en Gilmar, A. New York. Macmillan Publishing Co. Inc. 1975
22. Jefferson J: Een overzicht van de cardiovasculaire effecten en toxiciteit van tricyclische antidepressiva. Psychosom Med 37: 160-179.1975
23. Moir DC. Cornwell WB. Dingwall-Fordyce et al. Cardiotoxiciteit van amitriptyline. Lancet: 2: 561-564. 1972
De volgende:De praktijk van elektroconvulsietherapie
~ allemaal geschokt! ECT-artikelen
~ artikelen over depressiebibliotheken
~ alle artikelen over depressie
