Neonataal ontwenningssyndroom en SSRI's
Artikel over ontwenningsverschijnselen van antidepressiva bij baby's van wie de moeder tijdens de zwangerschap SSRI-antidepressiva heeft gebruikt.
Meerdere artikelen in de afgelopen jaren hebben perinatale symptomen aangehaald bij pasgeborenen waarvan de moeder een antidepressivum laat in de zwangerschap, inclusief voorbijgaande rusteloosheid, zenuwachtigheid, tremulousness en moeilijkheid voeden. Er zijn nu voldoende meldingen geweest om te suggereren dat bepaalde kwetsbare kinderen of subgroepen van pasgeborenen die in utero zijn blootgesteld mogelijk een licht verhoogd risico lopen op dit syndroom.
Vorig jaar vereiste de Food and Drug Administration dat gerelateerde informatie aan de etiketten werd toegevoegd van selectieve serotonine heropname remmers (SSRI's) en serotonine-norepinefrine heropname remmers (SNRI).
De resultaten van een recente studie van 93 gevallen wereldwijd (waaronder 64 geassocieerd met paroxetine) uit een database met meldingen van bijwerkingen van de Wereldgezondheidsorganisatie, vertegenwoordigen geen nieuwe bevindingen. De rapporten bevatten beschrijvingen van nervositeit, agitatie, abnormaal huilen en tremoren, die volgens de auteurs een "signaal" zijn voor perinatale of neonatale toxiciteit. De studie verwijst ook naar 11 meldingen van neonatale convulsies en twee grand mal-aanvallen, zonder verdere beschrijving van de gevallen (Lancet 2005; 365: 482-7).
Hoewel het rapport van neonatale convulsies relatief nieuw is, heeft de studie zelf een aantal opmerkelijke beperkingen. Het is moeilijk om deze resultaten te interpreteren omdat ze afkomstig zijn van een spontaan rapportagesysteem voor ongewenste voorvallen, waar doorgaans negatieve uitkomsten zijn overgerapporteerd en geven onvoldoende informatie over wanneer het medicijn is gebruikt, de duur van de ziekte of of de vrouw depressief was tijdens zwangerschap. En de afwezigheid van een gecontroleerd monster maakt het moeilijk om de incidentie te schatten, die waarschijnlijk erg laag is, gezien het brede gebruik van deze medicijnen bij vrouwen in de reproductieve leeftijd. Bovendien is depressie bij de moeder in verband gebracht met veel van de gerapporteerde pasgeboren symptomen.
Het gebruik van de term 'ontwenningsverschijnselen' is op zijn best een belachelijk klinische oproep. Gebaseerd op wat we weten over de kinetiek en de placentapassage van deze medicijnen, is wat we zien zeker geen acute ontwenning, zoals we zien bij gebruik van heroïne of methadon tijdens de zwangerschap. De belangrijkste metabolieten van de medicijnen blijven ten minste dagen tot weken in de bloedsomloop van de baby, dus om iets zo vroeg en zo voorbijgaand te zien, zelfs voor paroxetine (dat een kortere halfwaardetijd heeft dan de andere SSRI's), is niet consistent met de farmacokinetiek van de verbindingen die beschreven.
Ik ben het niet oneens met deze bevindingen. Het rapport erkent de waarschijnlijke vooroordelen die betrokken zijn bij het verzamelen en rapporteren van deze gevallen en biedt een andere dataset die aandacht vraagt de mogelijkheid van een soort perinataal syndroom geassocieerd met SSRI-blootstelling later in de zwangerschap, wat niet noodzakelijk een oorzakelijk verband hoeft te zijn relatie. De auteurs suggereren dat hun bevindingen meer een "signaal" zijn dat er een probleem kan bestaan.
In combinatie met andere casusreeksen kan deze studie wijzen op het potentiële risico voor een bepaald type perinataal syndroom geassocieerd met het gebruik van deze medicijnen, vooral rond het acute peripartum periode.
Wat ons echter zorgen baart, is de impact die dit rapport kan hebben op het correct voorschrijven van deze medicijnen zwangere vrouwen, en dat patiënten, evenals artsen, deze geneesmiddelen op uniforme en willekeurige wijze zullen vermijden gedurende zwangerschap.
Het artikel schiet erg tekort in termen van hulp aan de clinicus. Hoewel de resultaten aangeven dat meer waakzaamheid nodig is tijdens de peripartumperiode in gevallen van SSRI-gebruik, impliceren de gegevens geen specifieke SSRI bij vrouwen in de reproductieve leeftijd. De auteurs concluderen dat het signaal sterker is voor paroxetine, die volgens hen niet tijdens de zwangerschap of bij de laagste effectieve dosis moet worden gebruikt. Ik zou zeker niet uitsluiten dat paroxetine wordt gebruikt bij vrouwen in de reproductieve leeftijd op basis van dit rapport, met de mogelijke uitzondering van een vrouw met onmiddellijke plannen om zwanger te worden of een vrouw met recidiverende ziekte.
Een vermindering van het juiste gebruik van deze medicijnen bij depressieve zwangere vrouwen zou een serieus probleem zijn omdat de recidief terugvalt depressie tijdens de zwangerschap komt buitengewoon vaak voor en depressie tijdens de zwangerschap is de sterkste voorspeller van het risico voor postpartum depressie. Het verlagen van de dosis of het staken van het antidepressivum rond het tijdstip van de bevalling en de bevalling verhoogt het risico op terugval, hoewel sommige vrouwen deze aanpak kunnen tolereren, vooral als het medicijn onmiddellijk wordt hersteld postpartum.
Artsen moeten waakzaam blijven en hun behandelaanpak zorgvuldig plannen bij zwangere patiënten met een depressie. De gegevens kunnen in feite een signaal zijn dat er een probleem bestaat. Maar een signaal moet een baken zijn dat de clinicus begeleidt. In dit geval hebben we meer mist dan we verduidelijking hebben van een reeds gecompliceerde situatie.
Dr. Lee Cohen is een psychiater en directeur van het perinatale psychiatrieprogramma in het Massachusetts General Hospital, Boston. Hij is consultant voor en heeft onderzoeksondersteuning ontvangen van fabrikanten van verschillende SSRI's. Hij is ook consultant voor Astra Zeneca, Lilly en Jannsen - fabrikanten van atypische antipsychotica. Hij schreef dit artikel oorspronkelijk voor ObGyn News.
