De praktijk van elektroconvulsietherapie
Aanbevelingen voor behandeling, training en voorrechten
Een rapport van de Task Force van de American Psychiatric Association
De APA-taskforce voor elektroconvulsietherapie:
Richard D. Weiner, M.D., Ph. D. (Voorzitter)
Max Fink, M.D.
Donald W. Hammersley, M.D.
Iver F. Small, M.D.
Louisa. Moench, M.D.
Harold Sackeim, Ph. D. (Consultant)
APA-personeel
Harold Alan Pincus, M.D.
Sandy Ferris
Gepubliceerd door de American Psychiatric Association
1400 K Street, N.W.
Washington, DC 20005
11.4.3. Overwegingen voor elektrische veiligheid
a) De elektrische aarding van het apparaat mag niet worden omzeild. ECT-apparaten moeten op hetzelfde elektrische voedingscircuit worden aangesloten als alle andere elektrische apparaten die in contact staan met de patiënt, inclusief bewakingsapparatuur (zie paragraaf 11.7).
b) Aarding van de patiënt door het bed of andere apparaten moet worden vermeden, behalve waar nodig voor fysiologische monitoring (zie paragraaf 11.7).
11.5. Stimulus elektrode plaatsing
11.5.1. Kenmerken van stimuluselektroden
Stimulus elektrode eigenschappen moeten in overeenstemming zijn met alle toepasselijke nationale apparaatnormen.
11.5.2. Onderhoud van voldoende elektrodecontact
a) Adequaat contact tussen stimuluselektroden en de hoofdhuid moet worden verzekerd. Hoofdhuidgebieden in contact met stimuluselektroden moeten worden gereinigd en voorzichtig worden afgeschuurd.
b) Het contactgebied van de stimuluselektroden moet vóór elk gebruik worden bedekt met een geleidende gel, pasta of oplossing.
c) Wanneer stimuluselektroden worden geplaatst over een gebied bedekt met haar, moet een geleidend medium, zoals een zoutoplossing, worden aangebracht; als alternatief kan het onderliggende haar worden geknipt. Haar onder de elektroden moet worden gescheiden voordat de stimuluselektroden worden aangebracht.
d) Stimuluselektroden moeten met voldoende druk worden aangebracht om goed contact tijdens stimulusafgifte te verzekeren.
e) Geleidende gel of oplossing moet worden beperkt tot het gebied onder de stimuluselektroden en mag zich niet over het haar of de hoofdhuid tussen de stimuluselektroden verspreiden.
f) Een middel om de elektrische continuïteit van het stimuluspad te waarborgen, wordt aangemoedigd (zie paragraaf 11.4.1. (g)).
11.5.3. Anatomische locatie van stimuluselektroden
a) Behandeling van psychiaters moet bekend zijn met het gebruik van zowel unilaterale als bilaterale plaatsing van stimuluselektroden.
b) De keuze voor eenzijdige versus bilaterale techniek moet worden gemaakt op basis van een doorlopende analyse van de toepasselijke risico's en voordelen. Deze beslissing moet worden genomen door de behandelend psychiater in overleg met de instemmende arts en de behandelend arts. Unilaterale ECT (tenminste wanneer de rechter hemisfeer betrokken is) wordt geassocieerd met aanzienlijk minder verbaal geheugenstoornis dan bilaterale ECT, maar sommige gegevens suggereren dat unilaterale ECT mogelijk niet altijd zo is effectief. Unilaterale ECT is het sterkst geïndiceerd in gevallen waarin het bijzonder belangrijk is om de ernst van ECT-gerelateerde cognitieve stoornissen te minimaliseren. Aan de andere kant geven sommige artsen de voorkeur aan bilaterale ECT in gevallen waarin een hoge mate van urgentie aanwezig is en / of voor patiënten die niet op unilaterale ECT hebben gereageerd.
c) Bij bilaterale ECT moeten elektroden aan beide zijden van de kop worden geplaatst, met het middelpunt van elke elektrode ongeveer een centimeter boven het middelpunt van een lijn die zich uitstrekt van de tragus van het oor naar de externe canthus van de oog.
d) Unilaterale ECT moet worden toegepast over een enkele hersenhelft. De meeste artsen die unilaterale plaatsing van elektroden gebruiken, plaatsen beide elektroden routinematig over de rechterkant halfrond, omdat het meestal niet overwegend is met betrekking tot taal, zelfs voor de meerderheid van linkshandigen individuen. Stimuluselektroden moeten ver genoeg uit elkaar worden geplaatst, zodat de hoeveelheid stroom die over de hoofdhuid wordt getransporteerd wordt geminimaliseerd. Een typische configuratie omvat één elektrode in de standaard frontotemporale positie die wordt gebruikt met bilateraal ECT en het middelpunt van de tweede elektrode een inch ipsilateraal ten opzichte van het hoekpunt van de hoofdhuid (d'Elia plaatsing).
e) Voorzichtigheid is geboden om stimulering van of naast een schedeldefect te voorkomen.
11.6. Stimulus dosering
a) De primaire overweging bij stimulusdosering is het produceren van een adequate ictale respons (zie paragrafen 11.8.1 en 11.8.2). Ongeacht het specifieke gebruikte doseringsparadigma, wanneer bewaking van aanvallen (zie paragraaf 11.7.2) aangeeft dat er geen adequate ictale respons is opgetreden, moet de restimulatie met een hogere stimulus worden uitgevoerd intensiteit.
Geïnformeerde toestemming
Aangezien het een aanzienlijke tijdsperiode betreft, moet er echter ook voor worden gezorgd dat het proces van geïnformeerde toestemming gedurende de volledige periode waarin ECT wordt toegediend, wordt voortgezet. Patiëntherinneringen aan toestemming voor medische en chirurgische procedures in het algemeen zijn vaak defect (Roth et al. 1982; Meisel en Roth 1983). Voor patiënten die ECT krijgen, kan deze moeilijkheid met terugroepen worden verergerd door zowel de onderliggende ziekte als de behandeling zelf (Sternberg en Jarvik 1976; Squire 1986). Om deze redenen moet de toestemminggever voortdurend worden herinnerd aan zijn / haar optie om de toestemming in te trekken. Dit herinneringsproces moet ook een periodieke evaluatie van de klinische vooruitgang en bijwerkingen omvatten.
Het optreden van een substantiële wijziging in de behandelingsprocedure of een andere factor die een groot effect heeft op overwegingen van risico en voordelen, moet tijdig aan de instemming worden meegedeeld. De behoefte aan ECT-behandelingen die het bereik overschrijden dat oorspronkelijk oorspronkelijk aan de toestemmende partij was overgedragen (zie paragraaf 11.10) is een voorbeeld. Alle toestemmingsgerelateerde discussies met de toestemmende persoon moeten worden gedocumenteerd met een korte notitie in het klinische dossier van de patiënt.
Voortzetting / onderhoud ECT (zie paragraaf 13) verschilt van een ECT-cursus in die zin dat het doel ervan is preventie van terugval of recidief, en dat het wordt gekenmerkt door zowel een groter interval tussen de behandelingen en een minder goed gedefinieerd eindpunt. Omdat het doel van de voortzetting / onderhoudsbehandeling verschilt van het doel dat wordt gebruikt bij het beheer van een acute episode, moet voorafgaand aan de implementatie nieuwe geïnformeerde toestemming worden verkregen. Als een reeks van voortzetting duurt ECT doorgaans ten minste 6 maanden, en omdat voortzetting / onderhoud ECT van nature wordt verstrekt aan personen die in klinische remissie en die al goed geïnformeerd zijn over deze behandelingsmodaliteit, een interval van 6 maanden voordat het formele toestemmingsdocument opnieuw wordt toegediend voldoende.
Er is geen duidelijke consensus over wie toestemming moet krijgen. In het ideale geval moet toestemming worden verkregen door een arts die zowel een voortdurende therapeutische relatie met de patiënt heeft als die tegelijkertijd kennis heeft van de ECT-procedure en de effecten ervan. In de praktijk kan dit worden bereikt door de behandelende arts, behandelend psychiater of hun aangewezen personen die individueel of in overleg optreden.
Verstrekte informatie
Het gebruik van een formeel toestemmingsdocument voor ECT zorgt voor de levering van ten minste een minimale maatregel van informatie aan de gemachtigde, hoewel de toestemmingsformulieren aanzienlijk variëren qua reikwijdte, detail en leesbaarheid. Om deze reden zijn een voorbeeld van een toestemmingsformulier en aanvullend patiëntvoorlichtingsmateriaal opgenomen in Bijlage B. Als deze documenten worden gebruikt, moeten passende wijzigingen worden aangebracht om de lokale omstandigheden weer te geven. Er wordt ook gesuggereerd dat alle reproducties van een groot type zijn, om de leesbaarheid te garanderen voor patiënten met een slechte gezichtsscherpte.
Eerdere aanbevelingen van de taskforce (American Psychiatric Association 1978), andere professionele richtlijnen en wettelijke vereisten (Mills and Avery 1978; Tenenbaum 1983; Winslade et al. 1984; Taub 1987; Winslade 1988), evenals een groeiende bezorgdheid over beroepsaansprakelijkheid, hebben het gebruik van uitgebreidere schriftelijke informatie aangemoedigd als onderdeel van het ECT-toestemmingsproces. Dergelijk materiaal is vaak volledig opgenomen in het formele toestemmingsdocument, terwijl anderen een aanvullend aanvullend patiëntinformatieblad gebruiken. Een kopie van de belangrijkste componenten van dergelijke informatie moet aan de instemming worden gegeven om het leren en begrijpen van het materiaal en de verwerking door belangrijke anderen te vergemakkelijken.
Volledig vertrouwen op het toestemmingsformulier als de enige informatiecomponent van het proces van geïnformeerde toestemming zou ongegrond zijn. Zelfs met veel aandacht voor leesbaarheid, begrijpen veel patiënten minder dan de helft van wat er in een toestemmingsformulier staat (Roth et al. 1982). Het is echter interessant om op te merken dat psychiatrische patiënten niet slechter presteren dan medische of chirurgische gevallen (Meisel en Roth 1983). Naast problemen met beperkt patiëntbegrip kunnen leden van het behandelteam het toestemmingsformulier ook als ontheffen van elke extra verantwoordelijkheid om informatie te verstrekken aan de patiënt / toestemming via de ECT Cursus. Als alternatief kan de instemming de ondertekening van het toestemmingsformulier zien als een enkele definitieve handeling in het toestemmingsproces, waarna de kwestie wordt "afgesloten". Beide houdingen moeten worden vermeden.
De schriftelijke informatie die wordt verstrekt binnen en bij het toestemmingsdocument moet worden aangevuld met een discussie tussen de instemmende persoon en de behandelend arts, behandelend psychiater en / of aangewezen persoon, die de belangrijkste kenmerken van het toestemmingsdocument benadrukt, aanvullende case-specifieke informatie biedt en een uitwisseling mogelijk maakt plaats. Voorbeelden van case-specifieke informatie zijn onder meer: waarom ECT wordt aanbevolen, specifieke toepasselijke voordelen en risico's, en eventuele geplande belangrijke wijzigingen in de pre-ECT-evaluatie of de ECT-procedure zelf. Nogmaals, zoals bij alle significante toestemmingsgerelateerde interacties met de patiënt en / of toestemming, moeten dergelijke discussies kort worden samengevat in het klinische dossier van de patiënt.
Veel artsen gebruiken het begrip ECT bij patiënten, instemmelingen en significante anderen aanvullend geschreven en audiovisueel materiaal, ontworpen om het onderwerp ECT van de leek te behandelen perspectief. Vooral videobanden kunnen nuttig zijn bij het verstrekken van informatie aan patiënten met een beperkt begrip, hoewel ze mogelijk niet als vervanging dienen voor andere aspecten van het proces van geïnformeerde toestemming (Baxter et al. 1986). Een gedeeltelijke lijst van dergelijke materialen is opgenomen als onderdeel van Bijlage C.
De reikwijdte en diepte van het informatiemateriaal dat als onderdeel van het toestemmingsdocument wordt verstrekt, moet voldoende zijn om een redelijk persoon om de relevante risico's en voordelen van ECT in vergelijking met behandeling te begrijpen en te evalueren alternatieven. Aangezien individuen aanzienlijk verschillen in opleiding, intelligentie en cognitieve status, moeten er inspanningen worden geleverd om informatie af te stemmen op het vermogen van de instemming om dergelijke gegevens te begrijpen. De arts moet zich ervan bewust zijn dat te veel technische details even contraproductief kunnen zijn als te weinig.
De specifieke onderwerpen die in het toestemmingsdocument moeten worden behandeld, omvatten in het algemeen het volgende: 1) een beschrijving van de ECT-procedure; 2) waarom ECT wordt aanbevolen en door wie; 3) toepasselijke behandelingsalternatieven; 4) de waarschijnlijkheid en verwachte ernst van belangrijke risico's die aan de procedure zijn verbonden, waaronder mortaliteit, nadelige effecten op cardiovasculaire en centrale zenuwstelsels en veel voorkomende kleine risico's; 5) een beschrijving van gedragsbeperkingen die nodig kunnen zijn tijdens de pre-ECT evaluatieperiode, de ECT-cursus en het recuperatieve interval; 6) een erkenning dat toestemming voor ECT vrijwillig is en op elk moment kan worden ingetrokken; en 7) een aanbod om te allen tijde vragen over de aanbevolen behandeling te beantwoorden en de naam met wie u contact kunt opnemen voor dergelijke vragen.
De beschrijving van de ECT-procedure moet de tijdstippen omvatten waarop behandelingen worden gegeven (bijv. Maandag, woensdag, vrijdagochtend), algemene locatie van de behandeling (d.w.z. waar behandelingen zullen plaatsvinden), en typisch bereik voor het aantal te behandelen behandelingen toegediend. Bij gebrek aan nauwkeurige kwantitatieve gegevens, wordt de waarschijnlijkheid van specifieke nadelige effecten in het algemeen beschreven in termen als "uiterst zeldzaam", "zeldzaam", "ongewoon" en "algemeen" (zie paragraaf 4). Vanwege de voortdurende bezorgdheid over cognitieve disfunctie met ECT moet een schatting worden gemaakt van de mogelijke ernst en persistentie van dergelijke effecten (zie rubriek 4). In het licht van het beschikbare bewijsmateriaal hoeft "hersenschade" niet als potentieel risico te worden opgenomen.
Capaciteit en vrijwilligheid om toestemming te geven
Geïnformeerde toestemming wordt gedefinieerd als vrijwillig. In afwezigheid van consensus over wat "vrijwillig" is, wordt het hier gedefinieerd als het vermogen van de instemmingsautoriteit om een beslissing te nemen zonder dwang of dwang.
Omdat het behandelteam, familieleden en vrienden allemaal een mening kunnen hebben over het al dan niet ECT moet worden beheerd, is het redelijk dat deze meningen en hun basis aan de consentor. In de praktijk kan de grens tussen "belangenbehartiging" en "dwang" moeilijk te bepalen zijn. Consentors die ofwel zeer ambivalent zijn of niet bereid of niet in staat zijn om de volledige verantwoordelijkheid voor de beslissing te nemen (die geen van beide zeldzaam voorkomen bij patiënten die zijn doorverwezen voor ECT) zijn bijzonder vatbaar voor ongepaste invloed. Medewerkers die betrokken zijn bij het beheer van klinische casussen moeten deze kwesties in gedachten houden.
Bedreigingen van onvrijwillige ziekenhuisopname of snelle ontslag uit het ziekenhuis als gevolg van ECT-weigering vormen duidelijk een schending van het proces van geïnformeerde toestemming. Toestemmers hebben echter het recht om te worden geïnformeerd over de verwachte effecten van hun acties op het klinische verloop van de patiënt en het algemene behandelplan. Evenzo, aangezien van artsen niet wordt verwacht dat ze behandelplannen volgen die naar hun mening ondoeltreffend en / of onveilig zijn, een verwachte noodzaak om de patiënt naar een andere behandelend arts over te dragen, moet vooraf worden besproken met de consentor.
Het is belangrijk om de kwesties te begrijpen die te maken hebben met de beslissing van een instemming om toestemming te weigeren of in te trekken. Dergelijke beslissingen kunnen soms gebaseerd zijn op verkeerde informatie of kunnen niet-gerelateerde zaken weerspiegelen, bijvoorbeeld boosheid op zichzelf of anderen of een behoefte om autonomie te manifesteren. Bovendien kan de psychische stoornis van een patiënt zelf het vermogen om zinvol samen te werken in het proces van geïnformeerde toestemming ernstig beperken, zelfs bij afwezigheid van psychotische ideeën. Patiënten die onvrijwillig in het ziekenhuis worden opgenomen, vormen een speciaal geval. Er zijn een aantal suggesties gedaan om het recht van dergelijke personen te waarborgen om specifieke componenten van het behandelplan, inclusief ECT, te accepteren of te weigeren. Voorbeelden van dergelijke aanbevelingen zijn onder meer het gebruik van psychiatrische adviseurs die niet anderszins betrokken zijn bij de geval, aangewezen lekenvertegenwoordigers formele institutionele toetsingscommissies, en juridische of gerechtelijke bepaling. Hoewel in dergelijke gevallen een zekere mate van bescherming wordt aangegeven, zal overregulering het recht van de patiënt op behandeling beperken.
Geïnformeerde toestemming vereist een patiënt die in staat is de aan hem / haar verstrekte informatie te begrijpen en intelligent te handelen. Ten behoeve van deze aanbevelingen wordt de term chronische dysthymie of de dysthymische symptomatologie ook verbeterd. Sommige artsen zijn echter van mening dat dysthymische symptomen verbeteren en dat de behandeling wordt beëindigd resolutie van de depressieve episode alleen kan leiden tot onvolledige behandeling, met mogelijk verhoogd risico op terugval. Sommige patiënten met schizoaffectieve stoornissen hebben daarentegen relatief chronische vormen van gedachtestoornis (bijvoorbeeld wanen), waarop een prominente episodische affectie wordt gesuperponeerd symptomatologie. Bij een aantal van deze patiënten kan ECT de affectieve component verbeteren zonder de chronische denkstoornis te beïnvloeden. Verlenging van de ECT-cursus om een dergelijke oplossing te proberen, kan leiden tot onnodige behandeling.
Na de start van ECT moeten klinische beoordelingen na elke één of twee behandelingen worden uitgevoerd door de behandelende arts of aangewezen persoon. Deze beoordelingen moeten bij voorkeur worden uitgevoerd op de dag na een behandeling om acute cognitieve effecten te verhelpen en moeten worden gedocumenteerd. De beoordelingen moeten aandacht hebben voor veranderingen in de episode van psychische stoornissen waarvoor ECT is geweest verwezen, zowel in termen van verbetering van aanvankelijk aanwezige tekenen en symptomen als de manifestatie van nieuw degenen. In de loop van ECT kunnen overgangen van depressie naar manie soms voorkomen. In deze context is het belangrijk om onderscheid te maken tussen een organische euforische toestand en manie (Devanand et al. 1988b) (zie ook paragraaf 11.9). Formele beoordeling van veranderingen in cognitief functioneren kan helpen bij het stellen van deze differentiële diagnose.
Bij patiënten die worden behandeld voor prominente katatonische symptomatologie, kunnen de aard van andere symptomen moeilijk te onderscheiden zijn bij voorbehandeling als gevolg van mutisme of negativisme. Met de introductie van ECT en het opruimen van catatonie kunnen andere aspecten van psychopathologie duidelijk worden en moeten deze worden beoordeeld en gedocumenteerd. Sommige patiënten kunnen wanen of hallucinaties hebben ervaren voorafgaand aan of tijdens de ECT-kuur, maar vanwege patiëntbewaking of andere factoren kunnen deze symptomen moeilijk te verifiëren Met klinische verbetering kan de clinicus zijn aanwezigheid vaststellen, een bepaling die van invloed kan zijn op de ontslagplanning en de toekomst behandeling.
12.2. Bijwerkingen
Cognitieve veranderingen. De impact van ECT op de mentale toestand, met name met betrekking tot oriëntatie en het functioneren van het geheugen, zou moeten worden beoordeeld op zowel objectieve bevindingen als patiëntrapportage tijdens de ECT-cursus (zie paragraaf 4). Deze beoordeling moet voorafgaand aan de start van ECT worden uitgevoerd om een basisniveau van functioneren vast te stellen en ten minste wekelijks tijdens de ECT-cursus worden herhaald. Er wordt gesuggereerd dat cognitieve beoordeling, zoals beoordeling van therapeutische verandering, ten minste 24 uur na een ECT-behandeling wordt uitgevoerd om besmetting door acute postictale effecten te voorkomen.
De evaluatie kan een beoordeling van de oriëntatie en het geheugen bij het bed omvatten en / of meer formele testmaatregelen. Het moet een bepaling van de oriëntatie in de drie sferen (persoon, plaats en tijd) omvatten, evenals onmiddellijk geheugen voor nieuw aangeleerde materiaal (bijvoorbeeld het teruggeven van een lijst van drie tot zes woorden) en bewaring gedurende een kort interval (bijvoorbeeld het teruggeven van de lijst 5-10 minuten later). Oproepen op afstand kan ook worden beoordeeld door geheugen te bepalen voor gebeurtenissen in het recente en verre verleden (bijvoorbeeld gebeurtenissen in verband met de ziekenhuisopname, geheugen voor persoonlijke gegevens: adres, telefoonnummer, enz.).
Formele testinstrumenten bieden kwantitatieve maatregelen om veranderingen te volgen. Om globaal cognitief functioneren te beoordelen, een instrument zoals het Mini-Mental State examen (Folstein et al. 1975) kan worden gebruikt. Om oriëntatie en onmiddellijk en vertraagd geheugen bij te houden, konden subtests van de Russell-revisie van de Weschler Memory Scale worden gebruikt (Russell 1988). Om formeel geheugen op afstand te beoordelen, kunnen tests van terugroeping of herkenning van beroemde mensen of gebeurtenissen worden gebruikt (Butters en Albert 1982; Squire 1986). Wanneer de cognitieve status wordt beoordeeld, moet ook de perceptie van de patiënt van cognitieve veranderingen worden vastgesteld. Dit kan worden gedaan door informeel te vragen of de patiënt veranderingen in zijn / haar concentratievermogen heeft opgemerkt (bijv. om een televisieprogramma of een tijdschriftartikel te volgen) of om bezoekers, gebeurtenissen van de dag te herinneren, of terugroepen van meer afgelegen evenementen. Patiëntperceptie van geheugenfunctie kan ook worden onderzocht met behulp van een kwantitatief instrument (Squire et al. 1979).
In het geval dat de oriëntatie of het geheugen tijdens de ECT aanzienlijk achteruit is gegaan cursus die niet is opgelost door ontslag uit het ziekenhuis, moet een plan worden gemaakt voor de follow-up van cognitieve post-ECT toestand. Meestal is er binnen dagen na het einde van de ECT-cursus een duidelijk herstel van het cognitieve functioneren (Steif et al. 1986) en patiënten moeten ervan worden verzekerd dat dit waarschijnlijk het geval zal zijn. Het plan moet een beschrijving bevatten van wanneer een follow-upbeoordeling wenselijk zou zijn, evenals de specifieke domeinen van de te beoordelen cognitieve functie. In dergelijke gevallen kan het verstandig zijn om aanvullende evaluaties uit te voeren, bijvoorbeeld neurologische en elektro-encefalografische onderzoeken, en indien abnormaal te herhalen totdat er een oplossing is.
Houd er rekening mee dat de hier voorgestelde cognitieve evaluatieprocedures alleen grove metingen van de cognitieve status bieden. Bovendien kan de interpretatie van veranderingen in de cognitieve status aan een aantal moeilijkheden onderhevig zijn. Psychiatrische patiënten hebben vaak cognitieve beperkingen voorafgaand aan het ontvangen van ECT en een therapeutisch middel respons kan daarom worden geassocieerd met verbetering in sommige cognitieve domeinen (Sackeim en Steif 1988). Hoewel sommige patiënten verbeterde scores vertonen ten opzichte van hun pre-ECT-basislijn, zijn ze mogelijk nog niet volledig teruggekeerd naar hun basisniveau van cognitief functioneren (Steif et al. 1986). Deze discrepantie kan een basis vormen voor klachten over aanhoudende cognitieve tekorten. Bovendien zijn de hier voorgestelde procedures slechts voorbeelden van beperkte aspecten van cognitief functioneren, bijvoorbeeld opzettelijk leren en bewaren van informatie. Patiënten kunnen ook een tekort hebben aan incidenteel leren. Evenzo concentreren de voorgestelde procedures zich op verbaal geheugen, hoewel zowel juiste unilaterale als bilaterale ECT tekorten in het geheugen produceren voor non-verbaal materiaal (Squire 1986).
Andere nadelige effecten. Tijdens de ECT-cursus moet elk begin van nieuwe risicofactoren, of een significante verslechtering van die aanwezig bij pre-ECT, voorafgaand aan de volgende behandeling worden geëvalueerd. Wanneer dergelijke ontwikkelingen de risico's van het beheer van ECT veranderen, moet de toestemming worden geïnformeerd en de resultaten van deze discussie worden gedocumenteerd. Klachten van patiënten over ECT moeten als bijwerkingen worden beschouwd. De behandelend arts en / of een lid van het ECT-behandelingsteam moet deze klachten bespreken de patiënt, proberen de bron te bepalen en na te gaan of corrigerende maatregelen zijn aangeduid.
13. Beheer van de Post-ECT-cursus van de patiënt
Voortzetting therapie, die wordt gedefinieerd als de verlenging van somatische therapie gedurende de periode van 6 maanden na inductie van een remissie in de indexaflevering van psychische aandoeningen, is de regel geworden in de hedendaagse psychiatrie praktijk. Uitzonderingen kunnen patiënten zijn die intolerant zijn voor een dergelijke behandeling en mogelijk patiënten met een afwezigheid van eerdere afleveringen of een geschiedenis van extreem lange periodes van remissie (hoewel overtuigend bewijs voor de laatste is ontbrekend). Tenzij resterende bijwerkingen een vertraging vereisen, moet voortzettingstherapie zo snel mogelijk worden ingesteld mogelijk na remissie-inductie, omdat het risico op terugval bijzonder hoog is tijdens de eerste maand. Sommige artsen zijn van mening dat het optreden van symptomen van een naderende terugval bij patiënten die ECT-responders zijn, een indicatie kan zijn voor het instellen van een korte reeks ECT-behandelingen voor een combinatie van therapeutische en profylactische doeleinden, hoewel gecontroleerde onderzoeken niet beschikbaar zijn voor dierenartsen om deze praktijk te onderbouwen.
Voortzetting farmacotherapie. Een ECT-cursus wordt meestal gedurende een periode van 2 tot 4 weken voltooid. Standaardpraktijk, gedeeltelijk gebaseerd op eerdere studies (Seager and Bird 1962; Imlah et al. 1965; Kay et al. 1970), en gedeeltelijk op de parallel tussen ECT en psychotrope medicamenteuze therapieën, suggereert voortzetting van unipolaire depressieve patiënten met antidepressiva middelen (met de mogelijke toevoeging van een antipsychoticum in geval van psychotische depressie), bipolaire depressiva met antidepressiva en / of antimanic medicijnen; en manics met antimanische en mogelijk antipsychotische middelen. Voor het grootste deel worden doseringen gehandhaafd op 50% -100% van het klinisch effectieve dosisbereik voor acute behandeling, met aanpassing naar boven of naar beneden afhankelijk van de respons. Toch wordt de rol van voortzettingstherapie met psychofarmaca na een ECT-kuur geëvalueerd en moeten onze aanbevelingen als voorlopig worden beschouwd. Teleurstelling met hoge terugvalpercentages, vooral bij patiënten met psychotische depressie en bij patiënten die medicatie resistent zijn tijdens de indexaflevering (Sackeim et al., 1990), dwingt tot heroverweging van de huidige praktijk, inclusief een hernieuwde interesse in voortzetting van ECT (Fink 1987b).
Vervolg ECT. Terwijl psychotrope voortzettingstherapie de gangbare praktijk is. weinig studies documenteren de werkzaamheid van dergelijk gebruik na een ECT-loop, en sommige recente studies melden hoge terugvalpercentages zelfs bij patiënten die aan dergelijke regimes voldoen (Spiker et al. 1985; Aronson et al. 1987, 1988a, 1988b; Sackeim et al., In druk). Deze hoge terugvalpercentages hebben ertoe geleid dat sommige artsen voortzetting ECT aanbevelen voor geselecteerde gevallen. Recente retrospectieve beoordelingen van deze ervaring vinden verrassend lage terugvalpercentages bij patiënten die zo worden behandeld, hoewel gecontroleerde studies nog niet beschikbaar zijn (Kramer 1987; Decina et al. 1987; Clarke et al. 1989; Loo et al. 1988; Matzen et al. 1988; Thornton et al. 1988). Omdat voortzetting ECT een levensvatbare vorm van voortzetting van de behandeling van patiënten lijkt te vertegenwoordigen voltooiing van een succesvolle ECT-cursus, worden faciliteiten aangemoedigd om deze modaliteit als behandeling aan te bieden optie. Patiënten die worden doorverwezen voor voortzetting van ECT moeten aan alle volgende criteria voldoen: 1) geschiedenis van terugkerende ziekte die acuut reageert op ECT; 2) ofwel refractoriness of intolerantie voor farmacotherapie alleen of een patiëntvoorkeur.
Bijlage B
Voorbeelden van toestemmingsformulieren en patiëntinformatieblad voor een ECT-cursus
[Naam faciliteit hier]
ECT Toestemmingsformulier
Naam behandelend arts:
Naam van de patiënt: ______________________________________
Mijn arts heeft aanbevolen dat ik een behandeling met elektroconvulsietherapie (ECT) krijg. De aard van deze behandeling, inclusief de risico's en voordelen die ik kan ondervinden, is mij volledig beschreven en ik geef mijn toestemming om met ECT te worden behandeld.
Ik ontvang ECT om mijn psychiatrische aandoening te behandelen. Ik begrijp dat er mogelijk andere alternatieve behandelingen voor mijn aandoening zijn, waaronder medicijnen en psychotherapie. Of ECT of een alternatieve behandeling voor mij het meest geschikt is, hangt af van mijn eerdere ervaring met deze behandelingen, de aard van mijn psychiatrische aandoening en andere overwegingen. Waarom ECT is aanbevolen voor mijn specifieke geval, is mij uitgelegd.
ECT omvat een reeks behandelingen. Voor elke behandeling zal ik naar een speciaal uitgeruste kamer in deze faciliteit worden gebracht. De behandelingen worden meestal 's ochtends voor het ontbijt gegeven. Omdat de behandelingen algemene anesthesie met zich meebrengen, heb ik voor elke behandeling minstens zes uur niets gedronken of gegeten. Wanneer ik naar de behandelkamer kom, zal er een injectie in mijn ader worden gemaakt zodat ik medicijnen kan krijgen. Ik krijg een verdovingsmiddel dat me snel in slaap zal brengen. Ik krijg een tweede medicijn dat mijn spieren ontspant. Omdat ik zal slapen, zal ik geen pijn of ongemak ervaren tijdens de procedure. Ik zal de elektrische stroom niet voelen en als ik wakker word, heb ik geen geheugen meer voor de behandeling.
Ter voorbereiding op de behandelingen worden bewakingssensoren op mijn hoofd en andere delen van mijn lichaam geplaatst. Een bloeddrukmanchet wordt op een van mijn ledematen geplaatst. Dit wordt gedaan om mijn hersengolven, mijn hart en mijn bloeddruk te controleren. Deze opnames brengen geen pijn of ongemak met zich mee. Nadat ik slaap, zal een kleine, zorgvuldig gecontroleerde hoeveelheid elektriciteit worden doorgegeven tussen twee elektroden die op mijn hoofd zijn geplaatst. Afhankelijk van waar de elektroden zijn geplaatst, kan ik een bilaterale ECT of eenzijdige ECT ontvangen. Bij bilaterale ECT wordt één elektrode aan de linkerkant van de kop geplaatst, de andere aan de rechterkant. In unilaterale ECT worden beide elektroden aan dezelfde kant van het hoofd geplaatst, meestal aan de rechterkant. Wanneer de stroom wordt doorgegeven, wordt een gegeneraliseerde aanval in de hersenen geproduceerd. Omdat ik een medicijn heb gekregen om mijn spieren te ontspannen, zullen spiercontracties in mijn lichaam die normaal gesproken gepaard gaan met een aanval aanzienlijk worden verzacht. De aanval duurt ongeveer een minuut. Binnen enkele minuten zal het verdovingsmiddel verslijten en word ik wakker. Tijdens de procedure worden mijn hartslag, bloeddruk en andere functies gecontroleerd. Ik zal zuurstof krijgen om te ademen. Na het ontwaken uit de anesthesie, zal ik naar een verkoeverkamer worden gebracht, waar ik zal worden geobserveerd totdat het tijd is om het ECT-gebied te verlaten. Het aantal behandelingen dat ik krijg kan niet van tevoren worden voorspeld. Het aantal behandelingen hangt af van mijn psychiatrische toestand, hoe snel ik op de behandeling reageer en de medische beoordeling van mijn psychiater. Gewoonlijk worden zes tot twaalf behandelingen gegeven. Sommige patiënten reageren echter traag en meer behandelingen kunnen nodig zijn. Behandelingen worden meestal drie keer per week gegeven, maar de frequentie van de behandeling kan ook variëren, afhankelijk van mijn behoeften.
Het potentiële voordeel van ECT voor mij is dat het kan leiden tot verbetering van mijn psychiatrische toestand. ECT is een zeer effectieve behandeling gebleken voor een aantal aandoeningen. Niet alle patiënten reageren echter even goed. Zoals bij alle vormen van medische behandeling, herstellen sommige patiënten snel; anderen herstellen alleen om weer terug te vallen en hebben verdere behandeling nodig, terwijl weer anderen helemaal niet reageren.
Net als andere medische procedures houdt ECT enkele risico's in. Wanneer ik na elke behandeling ontwaak, kan ik verwarring ervaren. De verwarring verdwijnt meestal binnen een uur. Kort na de behandeling kan ik hoofdpijn, spierpijn of misselijkheid hebben. Deze bijwerkingen reageren meestal op een eenvoudige behandeling. Meer ernstige medische complicaties met ECT zijn zeldzaam. Met moderne ECT-technieken komen dislocaties of botbreuken en tandcomplicaties zeer zelden voor. Zoals bij elke algemene anesthesie, bestaat er een verre mogelijkheid van overlijden. Naar schatting komt ongeveer één op de 10.000 behandelde patiënten voor bij overlijden. Hoewel ook zeldzaam, zijn de meest voorkomende medische complicaties met ECT onregelmatigheden in hartslag en ritme.
Om het risico op medische complicaties te verminderen, ontvang ik een zorgvuldige medische evaluatie voordat ik met ECT begin. Ondanks voorzorgsmaatregelen is er echter een kleine kans dat ik een medische complicatie zal ervaren. Als dit gebeurt, begrijp ik dat er onmiddellijk medische zorg en behandeling zal worden ingesteld en dat er voorzieningen beschikbaar zijn voor noodsituaties. Ik begrijp echter dat noch de instelling, noch de behandelende artsen langdurig medische behandeling moeten verstrekken. Ik ben verantwoordelijk voor de kosten van een dergelijke behandeling, persoonlijk of via medische verzekering of andere medische dekking. Ik begrijp dat er geen compensatie zal worden betaald voor verloren loon of andere gevolgschade.
Een veel voorkomende bijwerking van ECT is een slechte geheugenfunctie. De mate van geheugenverstoring is waarschijnlijk gerelateerd aan het aantal gegeven behandelingen en hun type. Een kleiner aantal behandelingen zal waarschijnlijk minder geheugenstoornissen veroorzaken dan een groter aantal behandelingen. Rechter unilaterale ECT (elektroden aan de rechterkant) zal waarschijnlijk mildere en kortere geheugenstoornissen veroorzaken dan die na bilaterale ECT (één elektrode aan elke kant van het hoofd). De geheugenproblemen met ECT hebben een karakteristiek patroon. Kort na een behandeling zijn de geheugenproblemen het meest uitgesproken. Naarmate de tijd van de behandeling toeneemt, verbetert het geheugen. Kort na het verloop van ECT kan ik moeilijkheden ondervinden bij het herinneren van gebeurtenissen die plaatsvonden vóór en terwijl ik ECT ontving. Deze spottiness in geheugen voor gebeurtenissen in het verleden kan teruggaan tot enkele maanden voordat ik ECT ontving, en in zeldzame gevallen, tot een of twee jaar. Veel van deze herinneringen zullen terugkeren tijdens de eerste maanden na de ECT-cursus. Ik kan echter achterblijven met een aantal permanente hiaten in het geheugen, met name voor gebeurtenissen die dicht bij de ECT-cursus plaatsvonden. Bovendien kan ik gedurende een korte periode na ECT moeilijkheden ondervinden bij het leren en onthouden van nieuwe informatie. Deze moeilijkheid bij het vormen van nieuwe herinneringen moet tijdelijk zijn en zal waarschijnlijk verdwijnen binnen enkele weken na de ECT-cursus. Individuen variëren aanzienlijk in de mate waarin ze verwarring en geheugenproblemen ervaren tijdens en kort na de behandeling met ECT. Gedeeltelijk omdat psychiatrische aandoeningen zelf beperkingen in het leren en het geheugen veroorzaken, veel patiënten eigenlijk melden dat hun leer- en geheugenfunctie na ECT is verbeterd in vergelijking met hun functioneren voorafgaand aan de behandeling Cursus. Een kleine minderheid van patiënten, misschien 1 op de 200, rapporteert ernstige geheugenproblemen die maanden of zelfs jaren blijven bestaan. De redenen voor deze zeldzame meldingen van langdurige waardevermindering worden niet volledig begrepen.
Vanwege de mogelijke problemen met verwarring en geheugen, is het belangrijk dat ik geen belangrijke persoonlijke of zakelijke beslissingen neem tijdens de ECT-cursus of onmiddellijk na de cursus. Dit kan betekenen dat beslissingen met betrekking tot financiële of familiezaken worden uitgesteld. Na de behandelingskuur zal ik beginnen met een 'herstelperiode', meestal een tot drie weken, maar die varieert van patiënt tot patiënt. Gedurende deze periode moet ik afzien van autorijden, zaken doen of andere activiteiten waarbij geheugenstoornissen problematisch kunnen zijn, totdat mijn arts dit adviseert.
Het gedrag van ECT in deze faciliteit staat onder leiding van Dr. _________________. Ik kan contact met hem / haar opnemen op (telefoonnummer: ________________) als ik nog vragen heb.
Ik begrijp dat ik me op dit moment of op elk moment tijdens de ECT-cursus of daarna aan mijn arts of een ander lid van het ECT-behandelingsteam vrij moet stellen om vragen over ECT te stellen. Ik begrijp ook dat mijn besluit om in te stemmen met ECT op vrijwillige basis wordt genomen en dat ik mijn toestemming kan intrekken en de behandelingen op elk gewenst moment kan laten stoppen.
Ik heb een kopie van dit toestemmingsformulier gekregen om te bewaren.
Geduldig:
Datum Handtekening
Persoon die toestemming krijgt:
Datum Handtekening
Voorbeeldinformatieblad patiënt
Elektroconvulsietherapie
Elektroconvulsietherapie (ECT) is een veilige en effectieve behandeling voor bepaalde psychiatrische aandoeningen. ECT wordt meestal gebruikt om patiënten met een ernstige depressie te behandelen. Het is vaak de veiligste, snelste en meest effectieve behandeling die beschikbaar is voor deze ziekte. ECT wordt soms ook gebruikt bij de behandeling van patiënten met manische ziekte en patiënten met schizofrenie. De behandeling voor depressie is de afgelopen 25 jaar opmerkelijk verbeterd. De technieken voor het toedienen van ECT zijn sinds de introductie ook aanzienlijk verbeterd. Tijdens ECT wordt een kleine hoeveelheid elektrische stroom naar de hersenen gestuurd. Deze stroom veroorzaakt een aanval die het hele brein beïnvloedt, inclusief de delen die de stemming, eetlust en slaap regelen. ECT wordt verondersteld biochemische afwijkingen te corrigeren die ten grondslag liggen aan ernstige depressieve aandoeningen. We weten dat ECT werkt: 80% tot 90% van de depressieve mensen die het ontvangen, reageren gunstig, waardoor het de meest effectieve behandeling is voor ernstige depressie.
Uw arts stelt voor dat u met ECT wordt behandeld omdat u een aandoening heeft waarvan hij denkt dat deze op ECT zal reageren. Bespreek dit met uw arts. Voordat ECT begint, wordt uw medische toestand zorgvuldig beoordeeld met een volledige medische geschiedenis, lichamelijk onderzoek en laboratoriumtests, waaronder bloedtesten en een elektrocardiogram (ECG).
ECT wordt gegeven als een kuur. Het aantal dat nodig is om een ernstige depressie succesvol te behandelen, varieert van 4 tot 20. De behandelingen worden meestal 3 keer per week gegeven: maandag, woensdag en vrijdag. U mag na middernacht voorafgaand aan uw geplande behandeling niets eten of drinken. Als u rookt, probeer dan niet te roken op de ochtend voorafgaand aan uw behandeling.
Voordat u de behandeling ontvangt, wordt een naald in een ader geïnjecteerd zodat medicijnen kunnen worden gegeven. Hoewel u tijdens de behandeling zult slapen, is het noodzakelijk om u voor te bereiden terwijl u nog wakker bent. Elektroden worden op uw hoofd geplaatst voor het opnemen van uw EEG (elektro-encefalogram of hersengolven). Elektroden worden op uw borst geplaatst om uw ECG (cardiogram of hartritme) te volgen. Een bloeddrukmanchet wordt om uw pols of enkel gewikkeld om uw bloeddruk tijdens de behandeling te controleren. Wanneer alles is aangesloten, wordt de ECT-machine getest om ervoor te zorgen dat deze correct voor u is ingesteld.
LOPENDE ONDERWIJSCURSUSSEN
VOOR PSYCHIATRISTEN Duke universiteit
Visiting Fellowship: 5-daagse cursus voor een of twee studenten, ontworpen om geavanceerde training en vaardigheden te bieden in moderne ECT-administratie. 40 CME-credits.
Minicursus: 1,5-daagse cursus ontworpen om artsen in staat te stellen hun vaardigheden in ECT te verbeteren. 9 CME-credits.
Directeur: C. Edward Coffey, M.D. 919-684-5673
SUNY bij Stony Brook
5-daagse cursus voor vier tot zes studenten, ontworpen om geavanceerde training en vaardigheden in moderne ECT te bieden. 27 CME-credits.
Regisseur: Max Fink, M.D. 516-444-2929
American Psychiatric Association
Tijdens jaarlijkse vergaderingen van de APA worden meestal eendaagse cursussen gepresenteerd voor klassen van studenten tot 125. Dit zijn lezingen / demonstraties en zijn bedoeld om discussies te geven over onderwerpen als de behandeling van de risicovolle patiënt, technische aspecten van de behandeling en theorieën over ECT-actie. Zie voor meer informatie het jaarlijkse cursusaanbod van APA.
Individuele voorschriften
Van tijd tot tijd accepteren andere ervaren clinici bezoekers voor verschillende verblijfsduur in hun klinieken.
VOOR VOEDSEL
Cursussen voor verpleegkundigen zijn beschikbaar op zowel Duke University als SUNY op Stony Brook. Neem voor informatie contact op met Martha Cress, R.N. of Dr. Edward Coffey aan de Duke University, of Dr. Max Fink bij SUNY bij Stony Brook.
VOOR ANESTHESIOLOGISTEN
De cursussen voor psychiaters op SUNY in Stony Brook omvatten speciale sessies voor anesthesiologen.
Bijlage D
Adressen van huidige ECT-apparaatfabrikanten in de Verenigde Staten en belangrijke kenmerken van modellen aangeboden vanaf februari 1990
De huidige apparaten van deze fabrikanten voldoen aan de aanbevolen normen van de APA Task Force on Electroconvulsive Therapy. Bovendien verspreiden de fabrikanten educatief materiaal (boeken en videobanden), die nuttig zijn bij het leren over ECT.
ELCOT Sales, Inc.
14 East 60th Street
New York, NY 10022
212-688-0900
MECTA Corp.
7015 SW. McEwan Road
Lake Oswego, OR 97035
503-624-8778
Medcraft
433 Boston Post Road
Darien, CT 06820
800-638-2896
Somatics, Inc.
910 Sherwood Drive
Eenheid 17
Lake Bluff, IL 60044
800-642-6761
De volgende:Tijd om elektroconvulsie als behandeling in de moderne psychiatrie te verlaten
~ allemaal geschokt! ECT-artikelen
~ artikelen over depressiebibliotheken
~ alle artikelen over depressie
