Bipolaire medicijnen bij kinderen en adolescenten: stemmingsstabilisatoren

Gedetailleerde informatie over stemmingsstabilisatoren en atypische antipsychotica voor de behandeling van bipolaire stoornis bij kinderen en adolescenten.

Kinderen en adolescenten met een bipolaire stoornis worden behandeld met medicijnen, hoewel geen van deze medicijnen, met als enige uitzondering lithium (bij patiënten zo jong als 12 jaar oud), hebben goedkeuring gekregen van de Food and Drug Administration (FDA) voor deze toepassing. Ondanks het gebrek aan gegevens zijn de richtlijnen voor pediatrische behandeling geëvolueerd op basis van empirisch afgeleide plannen. De kinderpsychiatrische werkgroep voor bipolaire stoornis heeft richtlijnen opgesteld op basis van de meest recente gegevens (Kowatch, 2005). Over het algemeen omvatten deze richtlijnen algoritme-gebaseerd gebruik van stemmingsstabilisatoren en atypische antipsychotische middelen alleen of in verschillende combinaties.

Het gebruik van stemmingsstabiliserende middelen bij kinderen en adolescenten heeft enkele unieke overwegingen. In het bijzonder metaboliseren adolescenten en kinderen in het algemeen sneller dan volwassenen vanwege efficiëntere leverfuncties. Ook hebben adolescenten en kinderen een snellere nierklaring dan volwassenen. Bijvoorbeeld,

lithiumcarbonaat heeft een eliminatiehalfwaardetijd van 30-36 uur bij een oudere patiënt, 24 uur bij een volwassene, 18 uur bij een adolescent en minder dan 18 uur bij kinderen. Steady-state's worden ook eerder bereikt bij kinderen dan bij adolescenten en eerder bij adolescenten dan bij volwassenen. Aldus kunnen plasmaconcentraties eerder worden getrokken en beoordeeld bij kinderen en adolescenten dan bij volwassenen.

Enkele gevolgen van de efficiënte metabolisatie- en klaringssystemen van jonge individuen zijn als volgt: (1) piekgeneesmiddelniveaus kunnen blijken hogere plasmaconcentraties dan verwacht bij volwassenen, en (2) dalconcentraties kunnen lagere plasmaconcentraties vertonen dan verwacht volwassenen. Kinderen kunnen dus hogere doses medicijnen nodig hebben om een ​​therapeutische respons (gemeten in mg / kg / d) te bereiken dan volwassenen. Bij het doseren van psychiatrische medicijnen bij de behandeling van adolescenten en kinderen moeten speciale voorzorgsmaatregelen worden genomen om een ​​therapeutisch effect te bereiken en toch veilig onder het toxische niveau te blijven.

Hoewel de stemmingsstabilisatoren niet zijn vastgesteld als primaire behandeling van bipolaire stoornissen bij adolescenten of kinderen door gecontroleerde studies, worden ze in dit verband klinisch gebruikt. Stemmingsstabilisatoren zijn onder meer lithiumcarbonaat, valproïnezuur of natriumvalproaaten carbamazepine. Deze medicijnen worden nog steeds beschouwd als eerstelijnsmiddelen bij het beheer van bipolaire stoornissen bij pediatrische patiënten omdat casusrapporten en beperkte studies hebben gesuggereerd dat de werkzaamheid en veiligheid voldoende aanwezig zijn om de patiënt te helpen met symptoomverlichting en controle.

Lithiumcarbonaat is effectief bij ongeveer 60-70% van de adolescenten en kinderen met een bipolaire stoornis en blijft in veel situaties de eerste therapielijn. Ongeveer 15% van de kinderen die lithiummedicatie krijgen, heeft enuresis, voornamelijk nachtelijke enuresis. Bij mensen die niet op lithium reageren, is natriumdivalproex over het algemeen het volgende middel bij uitstek. Net als bij volwassen patiënten met een bipolaire stoornis, wordt carbamazepine vaak als een derde keuze beschouwd natriumdivalproex en lithiumcarbonaat zijn geprobeerd bij optimale doses voor een voldoende lengte van tijd. Dit medicijn wordt vaak geprobeerd nadat een acute of crisistoestand is gestabiliseerd en nadelige effecten van natriumdivalproex of lithiumcarbonaat ondraaglijk zijn.

Lamotrigine is goedgekeurd voor bipolaire onderhoudstherapie bij volwassenen, maar gegevens over pediatrische patiënten ontbreken. Andere anti-epileptica (bijv. gabapentineoxcarbazepine, topiramaat) hebben gemengde resultaten gehad bij volwassenen met een bipolaire stoornis in casusrapporten en studies. Er zijn echter beperkte gegevens beschikbaar over het potentiële nut van deze medicijnen bij pediatrische patiënten met een bipolaire stoornis, hoewel theoretisch een voordeel mogelijk is.

Opkomend bewijs geeft aan dat atypische antipsychotische middelen kunnen worden gebruikt bij pediatrische patiënten met een bipolaire stoornis die zich presenteren met of zonder psychose. Gezien de antimanische eigenschappen aangetoond in studies bij volwassenen en beperkte adolescenten, olanzapine (Zyprexa), quetiapine (Seroquel)en risperidon (Risperdal) kunnen worden beschouwd als eerstelijnsalternatieven voor lithium, valproaat of carbamazepine. Pediatrische studies met ziprasidone (Geodon) en aripiprazol (Abilify) zijn op dit punt beperkt; deze beperking geeft aan dat deze middelen als tweedelijnsalternatieven moeten worden beschouwd als de eerstelijnsstemming stabilisatoren of atypische antipsychotische middelen zijn niet effectief of als ze leiden tot ondraaglijke bijwerkingen Effecten. Clozapine (Clozaril) kan alleen worden overwogen in behandelingsvuurvaste gevallen vanwege de noodzaak van frequente hematologische controle vanwege het risico op agranulocytose.

Een belangrijke overweging bij atypische antipsychotica is het potentieel voor gewichtstoename en metabool syndroom. Het gewicht van de patiënt moet worden gemeten, en een nuchter lipidenprofiel en serumglucoseniveau moeten dat zijn geëvalueerd voordat deze agenten worden gestart, en deze waarden moeten regelmatig worden gecontroleerd tijdens behandeling. Patiënten en families moeten worden gewezen op de noodzaak om dieet en lichaamsbeweging op de juiste manier te beheren. Beperkte gegevens geven aan dat ziprasidon en aripiprazol een laag potentieel hebben voor deze bijwerkingen en dat ze kunnen worden overwogen bij patiënten met een hoog risico vanwege een familie of persoonlijke geschiedenis van metabole afwijkingen. Atypische antipsychotica vormen ook een potentieel risico voor extrapiramidale symptomen en tardieve dyskinesie.

Veelvoorkomende bijwerkingen en speciale aandachtspunten voor stemmingsstabilisatoren staan ​​vermeld in tabel 1.

Tafel 1. Stemmingsstabilisatoren: veel voorkomende bijwerkingen en speciale zorgen

Stemmingsstabilisator	Gemeenschappelijke bijwerkingen	doses	Speciale zorgen
Lithiumcarbonaat (Eskalith CR, Lighobid)	Gastro-intestinale klachten, lethargie of sedatie, tremor, Bedplassen, gewichtstoename, alopecia, cognitieve blunting	10-30 mg / kg / d De dosis moet worden aangepast door het serumniveau en de respons van de patiënt te controleren Titreer op het biedschema	hypothyreoïdie, diabetes insipidus, giftig bij uitdroging, polyurie, polydipsie, nierziekte
Natriumdivalproex / valproïnezuur (Depakote, Depakene)	Sedatie, bloedplaatjesstoornissen, leverziekte, alopecia, gewichtstoename	15-60 mg / kg / d De dosis moet worden aangepast door de serumspiegels te controleren Titreer volgens bied- / tijdschema	Verhoogde leverenzymen of leverziekte, interacties tussen geneesmiddelen, beenmergsuppressie
Carbamazepine (Tegretol)	Onderdrukte WBC, duizeligheid, slaperigheid, huiduitslag, levertoxiciteit (zelden)	10-20 mg / kg / d De dosis moet worden aangepast door de serumbloedspiegels te controleren Titreer op het biedschema	Interacties tussen geneesmiddelen, beenmergsuppressie
Risperidon (Risperdal)	Gewichtstoename, sedatie, orthostase	Aanvankelijk 0,25 mg bid of 0,5 mg voor het slapengaan; titreer zoals getolereerd tot streefdosering van 2-4 mg / d; niet meer dan 6 mg / d	Galactorroe, extrapiramidale symptomen
Quetiapine (Seroquel)	Sedatie, orthostase, gewichtstoename	Aanvankelijk 50 mg bod; titreer zoals getolereerd tot een doeldosis van 400 - 600 mg / dag	Verlaag de dosering met leverinsufficiëntie, kan neuroleptisch maligne syndroom (NMS) of hyperglykemie veroorzaken
Olanzapine (Zyprexa)	Gewichtstoename, dyslipidemie, sedatie of orthostase	Aanvankelijk 2,5-5 mg voor het slapengaan; titreer zoals getolereerd tot doeldosering van 10-20 mg / d	Metabool syndroom, extrapiramidale symptomen

Terwijl stemmingsstabilisatoren eerstelijnsmiddelen zijn voor patiënten met een bipolaire stoornis, worden aanvullende medicijnen vaak gebruikt om psychose, agitatie of prikkelbaarheid te beheersen en om de slaap te verbeteren. Gewoonlijk worden antipsychotica en benzodiazepines gebruikt om deze symptomen te verminderen.

---

Benzodiazepines en antidepressiva voor de behandeling van bipolaire symptomen

Benzodiazepines, zoals clonazepam en lorazepam, worden over het algemeen vermeden, maar ze kunnen tijdelijk nuttig zijn bij het herstellen van de slaap of bij het moduleren van prikkelbaarheid of agitatie die niet door psychose wordt veroorzaakt. Vanwege de langzame en langzame werking van clonazepam (Klonopin), is het risico van misbruik lager met dit medicijn dan met snelwerkende benzodiazepinen zoals lorazepam (Ativan) en alprazolam (Xanax). In de polikliniek kan clonazepam de voorkeur hebben vanwege de werkzaamheid en de verminderde risico's op misbruik door de patiënt of anderen. Clonazepam kan worden gedoseerd in het bereik van 0,01-0,04 mg / kg / dag en wordt vaak eenmaal per dag voor het slapengaan of tweemaal per dag toegediend. Lorazepam wordt gedoseerd tot 0,04-0,09 mg / kg / dag en wordt 3 keer per dag toegediend vanwege de korte halfwaardetijd.

Wanneer een patiënt met een bipolaire stoornis een depressieve episode heeft, kan het gebruik van een antidepressivum worden overwogen nadat een stemmingsstabilisator of atypisch antipsychotisch middel is gestart en nadat een therapeutische respons of niveau is bereikt. Voorzichtigheid is geboden bij het starten van een antidepressivum bij een persoon met een bipolaire stoornis omdat dit manie kan veroorzaken. Een antidepressivum met een potentieel verlaagd risico op het veroorzaken van manie is bupropion (Wellbutrin).

Selectieve serotonine heropname remmers (SSRI's) kunnen ook worden gebruikt. Vanwege het risico op manie moeten de doses echter laag zijn en de titratie langzaam. De enige SSRI die momenteel door de FDA is goedgekeurd voor de behandeling van unipolaire depressie bij adolescenten is fluoxetine (Prozac). Dit middel moet echter voorzichtig worden gebruikt bij patiënten met een bipolaire stoornis vanwege de lange halfwaardetijd en vanwege het potentieel om manische symptomen te verergeren wanneer het niet gelijktijdig wordt toegediend met een antimanische of stemmingsstabiliserende middel.

Alle medicijnen die worden gebruikt bij kinderen met een bipolaire stoornis vormen een risico op bijwerkingen of interacties met andere medicijnen. Deze risico's moeten duidelijk worden besproken met patiënten en families en worden afgewogen tegen de mogelijke voordelen. Medicatie mag alleen worden gestart nadat geïnformeerde toestemming is verkregen.

Geneesmiddelcategorie: Stemmingsstabilisatoren - Aangewezen voor de beheersing van manische episodes die zich voordoen bij een bipolaire stoornis. Stemmingsstabilisatoren omvatten lithiumcarbonaat, valproïnezuur of natriumdivalproex en carbamazepine. Deze medicijnen worden beschouwd als eerstelijnsmiddelen bij het behandelen van bipolaire stoornissen bij pediatrische patiënten.

Naam geneesmiddel	Lithium (Lithotabs, Lithobid, Lithane, Eskalith) - Gebruikt om acute manische episodes te beheren en te voorkomen. Invloeden heropname van serotonine en / of noradrenaline op celmembraan.
Dosis voor volwassenen	300-600 PO tid / qid in verdeelde doses Onderhoud: 2,4 g / d of 450-900 mg bid SR-doseringsvorm
Pediatrische dosis	10-30 mg / kg / d PO verdeeld bod / tid; titreer geleidelijk vanuit het lagere bereik terwijl u de serumwaarden en de respons van de patiënt bewaakt
Contra	Gedocumenteerde overgevoeligheid; ernstige cardiovasculaire of nierziekte
interacties	Thiazidediuretica, haloperidol, fenothiazines, neuromusculaire blokkers, carbamazepine, fluoxetine en ACE-remmers kunnen de eliminatie verminderen en de toxiciteit verhogen
Zwangerschap	D - Onveilig tijdens de zwangerschap
Voorzorgsmaatregelen	Toxiciteit hangt nauw samen met serumspiegels en kan optreden bij therapeutische doses; voorzichtigheid bij hypothyreoïdie, cardiovasculaire of niercompromissen en diabetes insipidus; verminderde inname van natrium kan verhoogde lithiumspiegels veroorzaken

Naam geneesmiddel	Valproïnezuur (Depakote, Depakene, Depacon) - Hoewel het werkingsmechanisme niet is vastgesteld, kan activiteit verband houden met verhoogde hersenniveaus van GABA of verbeterde GABA-actie. Valproaat kan ook postsynaptische GABA-reacties versterken, het kaliumkanaal beïnvloeden of een direct membraanstabiliserend effect hebben. Heeft bewezen effectiviteit bij het behandelen en voorkomen van manie. Ingedeeld als een stemmingsstabilisator en kan alleen of in combinatie met lithium worden gebruikt. Bruikbaar bij de behandeling van patiënten met bipolaire stoornissen in een snel cyclus en is gebruikt voor de behandeling van agressieve of gedragsstoornissen. Een combinatie van valproïnezuur en valproaat (divalproex [Depakote]) is effectief geweest bij de behandeling van personen in de manische fase, met een slagingspercentage van 49%.
Dosis voor volwassenen	10-20 mg / kg / dag PO verdeeld bod; kan geleidelijk oplopen met 5-10 mg / kg / dag met wekelijkse tussenpozen; 30-60 mg / kg / d niet overschrijden
Pediatrische dosis	Dien toe zoals bij volwassenen
Contra	Gedocumenteerde overgevoeligheid; leverziekte of disfunctie
interacties	Gelijktijdige toediening met cimetidine, salicylaten, felbamaat en erytromycine kan de toxiciteit verhogen; rifampine kan valproaatspiegels aanzienlijk verlagen; bij pediatrische patiënten nemen de eiwitbinding en het metabolisme van valproaat af bij gelijktijdig gebruik met salicylaten; gelijktijdige toediening met carbamazepine kan leiden tot variabele veranderingen van carbamazepineconcentraties; kan de toxiciteit van diazepam en ethosuximide verhogen (nauwlettend in de gaten houden); kan de fenobarbital- en fenytoïneniveaus verhogen, terwijl beide valproaatniveaus kunnen verlagen; kan warfarine van eiwitbindende plaatsen verdringen (stollingstests controleren); kan de zidovudinespiegels verhogen bij patiënten met HIV
Zwangerschap	D - Onveilig tijdens de zwangerschap
Voorzorgsmaatregelen	Trombocytopenie en abnormale stollingsparameters zijn opgetreden; risico op trombocytopenie neemt aanzienlijk toe bij totale dalconcentraties van valproaat> 110 mcg / ml bij vrouwen en> 135 mcg / ml bij mannen; bepaal vóór het begin van de therapie, met periodieke tussenpozen en voorafgaand aan de operatie, het aantal bloedplaatjes en de bloedingstijd; dosis verlagen of de therapie staken als bloedingen, blauwe plekken of een hemostase of stollingsstoornis optreden; hyperammonemie kan optreden, resulterend in hepatotoxiciteit; patiënten nauwlettend volgen op het voorkomen van malaise, zwakte, gezichtsoedeem, anorexia, geelzucht en braken; kan slaperigheid veroorzaken

---

Naam geneesmiddel	Carbamazepine (Tegretol) - Effectief bij patiënten die niet hebben gereageerd op lithiumtherapie. Kan ook optreden om epileptische aanvallen te voorkomen die worden veroorzaakt door het aanmaakeffect, waarvan wordt gedacht dat het optreedt door middel van herhaalde limbische stimulatie. Is effectief geweest bij de behandeling van patiënten met een snel-cyclische bipolaire stoornis of patiënten die niet hebben gereageerd op lithiumtherapie.
Dosis voor volwassenen	200 mg PO-bod (100 mg PO qid indien opgeschort) Mag met wekelijkse intervallen met niet meer dan 200 mg / d tid / qid (bied met ER) toenemen totdat de beste respons is verkregen; tot 1600 mg / d
Pediatrische dosis	10-20 mg / kg / d PO verdeeld bod (qid met susp)
Contra	Gedocumenteerde overgevoeligheid; geschiedenis van beenmergdepressie; toediening van MAO-remmers binnen de laatste 14 d
interacties	Serumspiegels kunnen aanzienlijk toenemen binnen 30 dagen na gelijktijdige toediening van danazol (vermijd zoveel mogelijk); niet gelijktijdig met MAO-remmers toedienen; cimetidine kan de toxiciteit verhogen, vooral als het wordt ingenomen tijdens de eerste 4 weken van de therapie; carbamazepine kan de niveaus van primidon en fenobarbital verlagen (gelijktijdige toediening kan de carbamazepineniveaus verhogen)
Zwangerschap	D - Onveilig tijdens de zwangerschap
Voorzorgsmaatregelen	Voorzichtigheid bij verhoogde intraoculaire druk; verkrijg CBC's en serum-ijzer-basislijn voorafgaand aan de behandeling, gedurende de eerste 2 maanden en daarna jaarlijks of om het jaar; kan slaperigheid, duizeligheid en wazig zien veroorzaken; voorzichtigheid tijdens het rijden of bij het uitvoeren van andere taken die alert zijn

Naam geneesmiddel	Risperidon (Risperdal) - Bindt dopamine D2-receptor met 20 keer lagere affiniteit dan voor 5-HT2-receptor. Aangewezen voor kortdurende (3-wk) behandeling van acute manie geassocieerd met bipolaire stoornis. Mag alleen worden gebruikt of in combinatie met lithium of valproaat.
Dosis voor volwassenen	2-3 mg PO qd tot 3 weken; kan toenemen met 1 mg / dag met tussenpozen van 24 uur, niet meer dan 6 mg / dag
Pediatrische dosis	Gegevens beperkt; 0,25 mg PO-bieding of 0,5 mg qhs aanvankelijk; titreer zoals getolereerd tot streefdosering van 2-4 mg / d; niet meer dan 6 mg / d
Contra	Gedocumenteerde overgevoeligheid
interacties	Gelijktijdige toediening met carbamazepine kan de effecten verminderen; kan de effecten van levodopa remmen; clozapine kan niveaus verhogen; PO-oplossing niet compatibel met cola of thee
Zwangerschap	C - Veiligheid voor gebruik tijdens zwangerschap is niet vastgesteld.
Voorzorgsmaatregelen	Kan extrapiramidale reacties, hypotensie, tachycardie en aritmieën veroorzaken; hyperglykemie (in sommige gevallen extreem) kan optreden, resulterend in ketoacidose, hyperosmolair coma of overlijden; splits of kauw PO niet desintegrerende tabletten

Naam geneesmiddel	Quetiapine (Seroquel) - Kan optreden door dopamine- en serotonine-effecten tegen te werken. Nieuwer antipsychoticum gebruikt voor langdurig management. Verbeteringen ten opzichte van eerdere antipsychotica omvatten minder anticholinerge effecten en minder dystonie, parkinsonisme en tardieve dyskinesie.
Dosis voor volwassenen	Initieel: 25 mg PO bid / tid; verhogen met 25-50 mg bid / tid op dag 2 of 3 om bereik 300-400 mg verdeelde bid / tid te bereiken tegen dag 4; pas indien nodig aan met intervallen van >2 d met aanpassingen van 25-50 mg bid Onderhoud: 150 - 750 mg / dag PO; niet meer dan 800 mg / d
Pediatrische dosis	Gegevens beperkt; 50 mg PO-bieding aanvankelijk; titreer zoals getolereerd tot een doeldosis van 400 - 600 mg / dag
Contra	Gedocumenteerde overgevoeligheid
interacties	Kan levodopa en dopamine-agonisten tegenwerken; fenytoïne, thioridazine en andere leverenzyminducerende middelen kunnen niveaus verlagen; cytochroom P450 (CYP) 3A-remmers (bijv. ketoconazol, fluconazol, erytromycine) verhogen de serumconcentratie
Zwangerschap	C - Veiligheid voor gebruik tijdens zwangerschap is niet vastgesteld.
Voorzorgsmaatregelen	Kan orthostatische hypotensie veroorzaken geassocieerd met duizeligheid, tachycardie en syncope; is geassocieerd met MNS en tardieve dyskinesie; hyperglykemie (in sommige gevallen extreem) kan optreden, resulterend in ketoacidose, hyperosmolair coma of overlijden; voorzichtigheid bij leverinsufficiëntie (dosis verlagen)

Naam geneesmiddel	Olanzapine (Zyprexa) - Werkingsmechanisme voor acute manische episoden geassocieerd met een bipolaire I-aandoening onbekend. Beschikbaar als tabblad, PO-desintegrerend tabblad (Zyprexa, Zydis) en IM-doseringsvormen.
Dosis voor volwassenen	10-15 mg PO qd; instellen met 5 mg / d met tussenpozen> 24 uur; niet meer dan 20 mg / d Agitatie geassocieerd met bipolaire manie: 10 mg IM eenmaal; mag na 2 uur herhalen; niet meer dan 30 mg / 24 uur Geriatrische of verzwakte personen: 2,5-5 mg IM / dosis
Pediatrische dosis	Gegevens beperkt; Aanvankelijk 2,5-5 mg PO qhs; titreer zoals getolereerd tot doeldosering van 10-20 mg / d
Contra	Gedocumenteerde overgevoeligheid
interacties	Fluvoxamine kan de effecten vergroten; antihypertensiva kunnen het risico op hypotensie en orthostatische hypotensie verhogen; levodopa, pergolide, bromocriptine, houtskool, carbamazepine, omeprazol, rifampin en het roken van sigaretten kunnen de effecten verminderen
Zwangerschap	C - Veiligheid voor gebruik tijdens zwangerschap is niet vastgesteld.
Voorzorgsmaatregelen	Voorzichtigheid bij nauwe-hoekhoekglaucoom, hart- en vaatziekten, cerebrovasculaire aandoeningen, prostaathypertrofie, epileptische aandoeningen, hypovolemie en uitdroging; hyperglykemie (in sommige gevallen extreem) kan optreden, resulterend in ketoacidose, hyperosmolair coma of overlijden; administratie van >1 IM-injectie geassocieerd met aanzienlijke orthostatische hypotensie (33%), patiënt in liggende positie houden en bloeddruk controleren alvorens IM-doses te herhalen

bronnen:

• Kowatch RA, Bucci JP. Stemmingsstabilisatoren en anticonvulsiva. Pediatr Clin North Am. Okt 1998; 45 (5): 1173-86, ix-x.
• Kowatch RA, Fristad M, Birmaher B, et al. Richtlijnen voor behandeling van kinderen en adolescenten met een bipolaire stoornis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Maart 2005; 44 (3): 213-35.
• Medicatie-informatie in de tabellen is afkomstig van bijsluiters voor elk medicijn.

De volgende: Jeugd bipolaire en speciaal onderwijs behoeften
~ bipolaire stoornisbibliotheek
~ alle artikelen over bipolaire stoornis