Hoe een arts ADHD behandelt met combinatietherapie

Als mensen me vragen naar de nieuwste, beste ADHD-medicatie, mijn antwoord stelt hen vaak teleur. "Ik weet niet welke medicatie geschikt is voor u," zeg ik, "maar ik weet hoe ik u kan helpen de juiste te vinden."

Ik ontdekte per ongeluk "combinatietherapie". De term verwijst naar het gebruik van een stimulans en een niet-stimulerende verminderen ADHD-symptomen. Er waren geen lezingen op de medische school over deze therapie en er waren nog geen studies over gedaan, in 2000, toen ik begon met mijn ADHD-praktijk. Ik hoorde erover van mijn patiënten, die merkten dat het hen zeer effectief hielp bij het beheren van de symptomen.

In 2003 werd een heel ander ADHD-medicijn, een niet-stimulerend middel, vrijgegeven. Het heette atomoxetine (Strattera), en het beloofde de beste medicatie ooit te zijn. Dat is op papier. Vroege rapporten leken positieve en consistente effecten te beloven, zonder dat de medicatie om 17.00 uur afslijt, slaapproblemen, groei of onderdrukking van eetlust en maandelijkse oproepen voor een nieuw recept.

In mijn praktijk konden we niet wachten om het te proberen. We vroegen 35 ouders om een ​​kruistitratieonderzoek te doen. Vijfendertig kinderen namen de helft van hun stimulerende dosis plus de helft van de atomoxetine-streefdosering gedurende twee weken, daarna schakelden ze over op het nemen van alleen atomoxetine. Dit werd gedaan als erkenning van het feit dat atomoxetine-effecten tijd nodig hebben om op te bouwen.

We vermoedden dat de helft van onze patiëntenfamilies de voorkeur zouden geven aan de nieuwe medicatie, maar nogmaals, patiënten leerden ons iets dat het onderzoek niet had voorspeld. De helft van hen vroeg ons om beide medicijnen voort te zetten. We besloten de patiëntrapporten te geloven en door te gaan met deze nieuwe therapie, hoewel er op dat moment geen studies beschikbaar waren om deze praktijk te ondersteunen.

[Zelftest: heb ik ADHD? ADD symptomen bij volwassenen]

De combinatietherapiepatiënten blijven het heel goed doen. De meeste verminderden hun stimulerende doseringen aanzienlijk. Bijwerkingen waren minder dan die voor patiënten die alleen stimulantia gebruikten. Wakker worden was minder martelend en het proces om je voor te bereiden op school verliep soepeler. Het gezinsleven was beter, zonder de instortingen die veel gezinnen als 'normaal' accepteren als stimulerende middelen verslijten.

In 2006 heb ik gesproken met Timothy Wilens, M.D., die een studie deed naar combinatietherapie bij HarvardHet neuro-psychofarmacologische studiecentrum. Ze gebruikten een hoge dosis combinatietherapie met atomoxetine (Strattera) en OROS-methylfenidaat (Concerta). De resultaten waren verbijsterend. Patiënten die de studie voltooiden, hadden remissieniveau-responsen (SSR's) van meer dan 90 procent. De patiënten van Dr. Wilens waren niet alleen een beetje beter; hun ADHD-symptomen waren verdwenen en hun aandacht was normaal.

De doseringen van medicatie die nodig zijn om deze resultaten te verkrijgen, veroorzaakten bij veel van de patiënten ondraaglijke bijwerkingen. Dit is een veel voorkomend probleem in dosis-optimalisatiestudies, omdat deelnemers wordt gevraagd om bijwerkingen te tolereren om de technisch best mogelijke verbetering te meten.

Dr. Wilens gebruikte hoge doses van beide medicijnen in zijn onderzoek, maar mijn combinatiepatiënten kregen veel lagere doses en we zagen geen toename van bijwerkingen. Elias Sarkis, M.D. en ik publiceerden gegevens uit onze praktijken in een studie uit 2015, waaruit bleek wat de meeste daaropvolgende onderzoeken hebben aangetoond - de bijwerkingen waren hetzelfde voor combinatietherapie en monotherapie.

[De ultieme gids voor ADHD-medicatie]

De meeste volwassen patiënten in mijn praktijk die stimulerende middelen met verlengde afgifte gebruiken, hebben gemiddelde tot hoge doseringen nodig om een ​​optimale symptoomreductie te bereiken. Ze melden meestal acht tot tien uur medicatievoordeel en de meeste hebben kortwerkende supplementen nodig om hun avondsymptomen te behandelen. De meeste patiënten die combinatietherapie gebruiken, nemen daarentegen lage tot matige stimulerende doseringen en melden een duur van de voordelen van meer dan 12 uur.

Betere ADHD-symptoomcontrole door combinatietherapie

In het verleden, toen een stimulerend medicijn slechts gedeeltelijk voordeel gaf bij standaard, door de FDA goedgekeurde doseringen, was het gebruikelijk te blijven titreren naar hogere doseringsbereiken. Na jarenlange ervaring met combinatietherapie gebruik ik deze doseringen zelden. Als een stimulerend middel de symptomen niet bij standaarddoseringen aanpakt, is het meestal logischer om resterende symptomen met een tweede medicijn te behandelen. Hier zijn voorbeelden van hoe combinatietherapie werkte voor twee patiënten van mij:

Heidi is een 28-jarige werkende moeder met ADHD-C. Ik behandelde haar met 72 mg / dag MPH-ER (Concerta). Haar organisatie en aandacht verbeterden, maar ze ondervond nog steeds belemmerende symptomen tijdens de werkdag - problemen met het voltooien van het werk en slecht frustratiebeheer. Haar ADHD-RS (beoordelingsschaal) symptoomscore was 32 en haar symptoomscoreverlaging (SSR) was 25 procent. De effecten van het medicijn verdwenen tegen 18.00 uur. Thuis was het gezinsleven moeilijk en ze was ontevreden over haar opvoeding. Ze had niets meer over voor haar kinderen. Dus veranderden we haar behandelplan: ik verlaagde MPH-ER Concerta tot 54 mg / dag en voegde atomoxetine (Strattera) 40 mg / dag toe.

Bij Heidi's bezoek van een maand daalde haar symptoomscore tot 14 en nam haar SSR toe tot 65 procent. Ze had 's avonds tijdens het gezin veel betere symptoombestrijding. Ze voelde zich minder angstig. We hebben gesproken over het verder verlagen van haar stimulerende dosis. Ik verlaagde Concerta tot 27 mg / dag en verhoogde atomoxetine tot 60 mg / dag.

Tijdens het volgende halfjaarlijkse bezoek van Heidi meldde ze dat haar symptoomreductie 's avonds erg goed was. Stimulerende effecten namen veel geleidelijker af en ze kon niet vaststellen wanneer ze versleten waren. Haar ADHD-RS-score was 10 en haar SSR 80 procent. Haar supervisor had verschillende verbeteringen opgemerkt in haar laatste prestatiebeoordeling op het werk. Het gezinsleven was beter toen ze thuiskwam van haar werk, hoewel nog steeds een uitdaging. Heidi gebruikt die combinatie al enkele jaren zonder verlies van effectiviteit.

Beter bijwerkingenprofiel met ADHD-combinatietherapie

Bijwerkingen zijn de meest voorkomende reden waarom mensen met ADHD hun stimulerende medicatie overslaan of stoppen. "De effecten zijn geweldig tijdens de week, maar ik moet ontspannen en mijn slaap inhalen in het weekend", zegt mijn patiënt Eugene. "Sommige dagen wil ik gewoon geen medicijnen waardoor ik elke minuut iets gedaan krijg."

Eugene is een 20-jarige student die goede cijfers heeft behaald sinds hij in zijn eerste jaar met de behandeling begon. Hij nam 40 mg Adderall XRen het hielp hem zich te concentreren in de klas. Hij had 's avonds een' boosterdosis 'van amfetamine van 10 mg nodig om hem te helpen huiswerk te maken. Zijn typische dag begon om 10.00 uur en eindigde om drie of vier de volgende ochtend. Met de behandeling van ADHD verbeterde zijn beoordelingsschaal symptoomscore van 46 tot 20, en zijn GPA verbeterde van 1,5, in zijn eerste semester, tot 2,8 in zijn tweede jaar. Coaching had zijn studiegewoonten verbeterd, maar uitstel en einde van het semester waren er nog steeds. Hij hield niet van 'het gevoel van medicatie'.

Ik veranderde zijn behandelplan door 40 mg atomoxetine toe te voegen en Adderall te verlagen tot 30 mg. Ik deed dit in de zomer, omdat hij bang was dat zijn cijfers zouden vallen onder het nieuwe behandelplan.

Bij zijn bezoek van één maand daalde zijn beoordelingsschaal symptoomscore tot 15, en zijn vermindering van de symptoomscore schoot tot 67 procent. Hij voelde niet de behoefte om zijn medicijnen in het weekend over te slaan en nam het elke dag in, "tenzij ik te veel uitslapen."

Ik schakelde Eugene over op 50 mg lisdexamfetamine (Vyvanse) en voortgezet atomoxetine 40 mg. (Er zit slechts 20 mg amfetamine in deze dosis Vyvanse, dus het vertegenwoordigt een tweederde vermindering van zijn stimulerende dosis.)

Toen ik Eugene zag tijdens zijn volgende halfjaarlijkse bezoek, was zijn beoordelingsschaal symptoomscore gedaald tot 12 (SSR 74), en zijn GPA voor het herfstsemester steeg naar 3,2. Bovendien had Eugene van tevoren wat papieren afgemaakt (voor de eerste keer in zijn leven) en hoefde hij niet de hele nacht op te blijven proppen voor zijn finale. Hij kon zijn medicijnen elke dag innemen. "Ik voel me nu als mezelf, niet alsof de medicatie me drijft."

Problemen of problemen met ADHD-combinatietherapie

Niet iedereen verbetert zoveel als Heidi en Eugene. Combinatietherapie is vaak duurder dan het gebruik van één medicijn, hoewel dosisreductie van stimulerende middelen soms de kosten van het tweede medicijn in evenwicht brengt. Bovendien kunnen onderzoeken om de tweede medicatie te selecteren en af ​​te stemmen een uitdaging zijn voor aanbieders. Ik gebruik atomoxetine, maar andere artsen voegen guanfacine, bupropion en antidepressiva toe aan een stimulerend middel, die allemaal effectief kunnen zijn.

Sommige voorschrijvers zijn zich misschien niet bewust van combinatietherapie, en anderen kunnen zich er ongemakkelijk bij voelen, zoals ik in eerste instantie was. Het is belangrijk om een ​​proef te doen als u denkt dat het kan helpen. Een proef met combinatietherapie is geen beslissing om te behandelen. Het is gewoon een proef om te kijken of beter mogelijk is.

Oren Mason, M.D., is arts bij Aandacht MD in Grand Rapids, Michigan. Hij spreekt over ADHD voor professionals en leken, is adviseur voor medicatieveiligheid en onderzoeker.

[Gratis gids: wat u moet weten over ADHD-medicijnen]

Bijgewerkt op 13 augustus 2019