Veiligheid van SSRI's tijdens zwangerschap en borstvoeding
Onderzoek van de beschikbare veiligheidsgegevens over het gebruik van antidepressiva met SSRI tijdens de zwangerschap.
In de afgelopen jaren hebben verschillende onderzoeken de reproductieve veiligheid van de selectieve serotonine heropname remmers (SSRI's) onderzocht. Recente studies hebben zich gericht op het risico op neonataal stopzetsyndroom of symptomen van perinatale zenuwachtigheid geassocieerd met maternaal gebruik van SSRI's tijdens de laatste delen van de zwangerschap. Schattingen van het risico van blootstelling van het eerste trimester aan SSRI's zijn afgeleid van gegevens die in de afgelopen 15 jaar zijn verzameld jaar, die de afwezigheid van belangrijke aangeboren afwijkingen geassocieerd met het eerste trimester ondersteunen blootstelling. Gegevens over de teratogeniteit van SSRI's komen uit relatief kleine cohortstudies en grotere, internationale teratovigilantieprogramma's, en ze hebben cumulatief de reproductieve veiligheid van fluoxetine (Prozac) en bepaalde andere SSRI's. Deze omvatten een Scandinavisch registeronderzoek van 375 vrouwen blootgesteld aan citalopram (Celexa) in het eerste trimester, waarbij SSRI niet werd aangeklaagd als een teratogeen. Een recente meta-analyse, uitgevoerd door onderzoekers van het Motherisk-programma in Toronto, ondersteunde de afwezigheid van teratogeniciteit geassocieerd met blootstelling in het eerste trimester aan een aantal SSRI's.
Nog een recent rapport van de Zweeds medisch geboorteregister kon geen hogere percentages van aangeboren misvormingen identificeren geassocieerd met prenatale blootstelling aan een aantal SSRI's, waaronder fluoxetine, citalopram, paroxetine (Paxil) en sertraline (Zoloft). Maar tijdens de jaarlijkse bijeenkomst van de Teratology Society in juni meldden onderzoekers van de University of British Columbia, Vancouver, een verhoogd risico op omphalocele en craniosynostosis geassocieerd met blootstelling in het eerste trimester aan SSRI's. Met behulp van gegevens uit de National Birth Defects Prevention study, vergeleken ze gegevens over 5.357 zuigelingen met geselecteerde ernstige geboorteafwijkingen met 3.366 normale controles en geïnterviewde moeders over blootstellingen tijdens de zwangerschap en andere mogelijke risicofactoren. Kinderen met chromosomale afwijkingen of bekende syndromen werden uitgesloten.
Ze vonden een verband tussen blootstelling aan een SSRI tijdens het eerste trimester en omphalocele (odds ratio van 3). Paroxetine was verantwoordelijk voor 36% van alle SSRI-blootstellingen en werd geassocieerd met een odds ratio van 6,3 voor omphalocele. Gebruik van een SSRI tijdens het eerste trimester werd ook geassocieerd met het hebben van een baby met craniosynostosis (odds ratio van 1,8). Er werd geen verband vastgesteld tussen het gebruik van SSRI en de andere klassen van belangrijke bestudeerde misvormingen.
Dit voorlopige niet-gepubliceerde rapport wordt ook beschreven in een brief aan artsen van GlaxoSmithKline, die paroxetine op de markt brengt als Paxil. De brief bevat ook aanvullende gegevens uit een ongecontroleerd onderzoek naar SSRI-gebruik tijdens de zwangerschap, waarin een dubbel verhoogd risico op algehele congenitale misvormingen en cardiovasculaire misvormingen (de meeste waren ventriculaire septumdefecten) bij nakomelingen blootgesteld aan paroxetine, vergeleken met andere SSRI's. Deze gegevens zijn afgeleid van een HMO-claim database.
Veel clinici die SSRI's voorschrijven, kunnen in de war raken door de reeks nieuwe rapporten die wijzen op een mogelijk teratogeen risico dat met deze klasse van stoffen is geassocieerd. In eerdere rapporten wordt inderdaad een dergelijke associatie niet beschreven. Veel recentere bevindingen komen voort uit retrospectieve gegevenssets afkomstig van HMO-claimgegevens of uit case-control studies, die ook bepaalde methodologische beperkingen hebben, vergeleken met prospectief cohort studies.
Deze recente bevindingen van verhoogd risico bij prenatale SSRI-blootstelling zijn niet consistent met eerdere bevindingen. Niettemin kunnen grote case-control studies een associatie aan het licht brengen die nog niet eerder was geïdentificeerd vanwege de onvoldoende statistisch vermogen van eerdere cohortstudies, die niet groot genoeg waren om een onregelmatige te detecteren anomalie.
Zelfs als we aannemen dat de associaties uit de nieuwe case-control studie waar zijn en dat ze inderdaad causaal zijn, wordt een odds ratio van 6,4 geassocieerd met een absoluut risico voor omphalocele van slechts 0,18%. Het absolute risico is van veel grotere klinische waarde dan het relatieve risico en moet in acht worden genomen voordat patiënten willekeurig worden geadviseerd om tijdens de zwangerschap met antidepressiva te stoppen.
De nieuwe bevindingen zijn niet noodzakelijkerwijs reden tot alarm. Patiënten die van plan zijn zwanger te worden en een aanzienlijk risico lopen op depressieve terugval geassocieerd met antidepressiva stopzetting kan baat hebben bij het overschakelen naar een antidepressivum waarvoor de meeste gegevens de voortplanting ondersteunen veiligheid. Deze omvatten fluoxetine, citalopram, escitalopram (Lexapro), evenals de oudere tricyclics.
Voor vrouwen die zich presenteren tijdens de zwangerschap en die nog steeds SSRI's gebruiken, inclusief paroxetine, moet stopzetting niet willekeurig worden voortgezet. Abrupte stopzetting van antidepressiva kan het welzijn van moeders bedreigen. Dat is een onaanvaardbare uitkomst, die absoluut kan worden gezegd.
Dr. Lee Cohen is een psychiater en directeur van het perinatale psychiatrieprogramma in het Massachusetts General Hospital, Boston. Hij is consultant voor en heeft onderzoeksondersteuning ontvangen van fabrikanten van verschillende SSRI's. Hij is ook consultant voor Astra Zeneca, Lilly en Jannsen - fabrikanten van atypische antipsychotica. Hij schreef dit artikel oorspronkelijk voor ObGyn News.
