Alomvattend management van manie bij ouderen
Manisch depressieve ziekte is een biologische hersenstoornis die significante veranderingen in stemming en psychose veroorzaakt. Manie bij ouderen komt in drie vormen voor: (1) bipolaire patiënten die ouder worden (2) oudere patiënten met reeds bestaande depressie die manische symptomen ontwikkelt en (3) oudere patiënten die eerst manie vertonen. Manie op het einde van het leven komt relatief weinig voor en kan onderliggende neurologische aandoeningen aangeven, bijv. Beroerte, hersentumor enz. Ongeveer 5% van de ouderenpsychiatrie-eenheden is manisch. Onder oudere patiënten met manie (tabel 1) heeft 26% geen eerdere geschiedenis van stemmingsstoornis, 30% heeft een reeds bestaande depressie, 13% heeft afgelopen manie en 24% heeft organische hersenziekte. Hoewel de levensverwachting van bipolaire affectieve stoornissen waarschijnlijk korter is dan die van de algemene bevolking vanwege zelfmoord en alcoholisme, overleven veel bipolaire patiënten in de zevende of achtste decennium. De natuurlijke geschiedenis van bipolaire affectieve stoornis bij ouderen is onduidelijk, hoewel longitudinaal studies tonen aan dat sommige bipolaire patiënten cycli verkorten en een verhoogde ernst van hebben ziekte.
Wat veroorzaakt stemmingsinstabiliteit bij oudere bipolaire patiënten?
Goed gecontroleerde bipolaire patiënten worden om vele redenen onstabiel. Patiënten hebben verslechtering van de symptomen als gevolg van:
- medicatie niet-naleving
- medisch probleem
- natuurlijke geschiedenis, d.w.z. veranderingen in de symptomen in de loop van de tijd
- verzorger dood
- delirium
- middelenmisbruik
- tussentijdse dementie
Oudere bipolaire patiënten met acute verergering van de symptomen hebben een zorgvuldige evaluatie nodig om delirium uit te sluiten. Oudere psychiatrische patiënten vertonen hoge percentages alcoholmisbruik en sedatief overmatig gebruik op recept dat delirium veroorzaakt. Geagiteerde, uitzinnige patiënten kunnen manisch lijken. Psychosen, agitatie, paranoia, slaapstoornissen en vijandigheid zijn symptomen die beide ziekten gemeen hebben. Delirious bipolaire patiënten zullen vaak een significante daling van de Mini-Mental Examination-score ten opzichte van de uitgangswaarde hebben, terwijl coöperatieve maniepatiënten stabiele scores zouden moeten hebben.
Stopzetting van stemmingsstabiliserende medicatie is een veel voorkomend probleem bij oudere bipolaire patiënten. Patiënten stoppen om verschillende redenen met het medicijn:
- nieuw medisch probleem
- niet-naleving
- overlijden van verzorger en verlies van ondersteuning
- stopzetting van de arts vanwege waargenomen complicaties van medicijnen.
Bloedspiegels moeten regelmatig worden gecontroleerd bij alle bipolaire patiënten. Antimanische middelen kunnen worden stopgezet tijdens een ernstige medische ziekte waarbij de patiënt geen orale medicatie meer kan innemen en deze middelen moeten zo snel mogelijk opnieuw worden gestart. Artsen mogen antimanica niet langer dan twee of drie dagen staken zonder een psychiatrisch consult te zoeken. Bipolaire patiënten stoppen soms met medicatie wanneer de echtgenoot of verzorger sterft en de patiënt psychosociale ondersteuningsmechanismen verliest. Artsen in de eerstelijnszorg stoppen soms met lithium of tegretol vanwege waargenomen bijwerkingen. Lithium en tegretol zijn essentieel voor het handhaven van stemmingsstabiliteit voor veel bipolaire patiënten. Verhoogde BUN of creatine is geen automatische indicatie voor stopzetting van lithium. Patiënten moeten 24 uur per dag worden verzameld en patiënten met een creatinineklaring lager dan 50 ml per minuut, moeten voor overleg worden doorverwezen naar een nefroloog. Veel oudere bipolaire patiënten met verhoogde BUN en creatinine die lithium ontvangen, hebben GEEN door lithium geïnduceerde nefrotoxiciteit. Verhoogde nierfunctiestudies komen vaak voor bij ouderen. Lithium, Tegretol of valproïnezuur mag NIET worden stopgezet vanwege medische problemen tenzij een internist of subspecialist wordt geraadpleegd of er een noodgeval bestaat.
Consultants moeten worden geïnformeerd dat stopzetting van antimanica waarschijnlijk een terugval zal veroorzaken. Acute manie zal vaak medische problemen van oudere bipolaire patiënten destabiliseren. Oudere manische patiënten die gestrest zijn door psychotische agitatie, kunnen stoppen met alle medicijnen, waaronder hartgeneesmiddelen, antihypertensiva, enz. De clinici moeten het medische risico van langdurige anti-manische therapie zorgvuldig afwegen tegen het medische risico van acute psychose. Deze beslissing vereist duidelijke communicatie tussen medisch specialisten, psychiater, patiënt en familie.
Medische problemen en verlies van een geliefde kunnen ook leiden tot instabiliteit van de stemming
Nieuwe, niet-herkende medische problemen zoals schildklieraandoeningen, hyperparathyreoïdie, theofylline-toxiciteit kunnen op manie lijken. Veel medicijnen kunnen de stemming destabiliseren. Antidepressiva en steroïden veroorzaken gewoonlijk manische symptomen, maar ACE-remmers (angiotensine omzettend enzym); schildklier suppletie en AZT zullen ook manie veroorzaken bij ouderen.
Verlies van echtgenoot of verzorger komt vaak voor bij oudere bipolaire patiënten. Gezinnen zorgen voor de meeste oudere bipolaire patiënten en de meeste zorgverleners zijn echtgenoten. De stress van rouw over de ziekte of dood van de zorgverlener zal vaak affectieve symptomen veroorzaken bij anders stabiele patiënten. Het ontbreken van ondersteuning door de zorgverlener bemoeilijkt het beheer van de patiënt. Niet-naleving is gebruikelijk in deze situatie en het behandelteam moet ernaar streven om antimanische of antidepressiva te herstellen terwijl het probeert de leefomstandigheden voor de patiënten te regelen. Thuiszorg, oppas en andere thuiszorg zijn nuttig. Acute opname in een ziekenhuis gevolgd door gedeeltelijke ziekenhuiszorg is misschien nodig om de patiënt te stabiliseren.
De prevalentie van dementie bij oudere bipolaire patiënten is onbekend, hoewel studies suggereren dat cijfers vergelijkbaar zijn met de algemene bevolking. De klinische kenmerken van dementie zijn niet goed beschreven bij bipolaire patiënten; veel patiënten lijken echter op typische Alzheimer- of vasculaire dementiepatiënten. Het mini-mentale statusonderzoek kan worden gebruikt om te screenen op dementie bij de bipolaire patiënt. Patiënten met een ernstige depressie kunnen dementie lijken te hebben, vaak aangeduid als depressieve pseudo-dementie. Ernstig manisch individu kan verward of uitzinnig lijken, vooral bij patiënten met een ernstige gedachtenstoornis. Demente bipolaire patiënten vereisen een zorgvuldige evaluatie vanwege hun gecompliceerde psychofarmacologie. Nierfalen, hypocalciëmie, hypothyreoïdie en hyperparathyreoïdie moeten worden uitgesloten als oorzaak van cognitieve stoornissen bij bipolaire patiënten. Lithium en tegretol toxiciteit kan zich ook voordoen als cognitieve stoornissen. Alle bipolaire patiënten met dementie hebben een zorgvuldige, zorgvuldige evaluatie nodig om behandelbare oorzaken van verwarring uit te sluiten. Controle van meer symptomen wordt moeilijker wanneer bipolaire patiënten dementie ontwikkelen. Demente bipolaire patiënten kunnen vaker ziekenhuisopname en langdurig beheer nodig hebben in een gedeeltelijke ziekenhuisomgeving. Van standaardbehandelingen voor de ziekte van Alzheimer, bijvoorbeeld Aricept, is niet aangetoond dat het helpt bij de bipolaire patiënt met dementie. Bipolaire patiënten met dementie moeten stemmingsstabiliserende medicijnen blijven ontvangen.
Medicijnen voor de behandeling van oudere bipolaire patiënten
De meeste manische patiënten reageren op een enkel middel in combinatie met de juiste doses neuroleptica. Artsen moeten langdurige benzodiazepinetherapie in de bipolaire toestand met dementie vermijden. Kleine doses benzodiazepinen met een korte halfwaardetijd, zoals Ativan, kunnen worden gebruikt voor intramurale behandeling van acute agitatie, maar deze medicijnen verhogen het risico op delirium en vallen. Ernstige medische complicaties van lithium zijn diabetes insipidus, nierfalen, hypothyreoïdie en verergering van hartaandoeningen (bijv. Sick sinus syndroom). Oudere patiënten zijn gevoeliger voor lithiumtoxiciteit, waaronder verwarring en instabiliteit. Tegretol veroorzaakt hyponatriëmie (laag natriumgehalte), neutropenie (laag aantal witte bloedcellen) en ataxie (onvastheid). Valproïnezuur veroorzaakt trombocytopenie (lage bloedplaatjes). Patiënten kunnen worden gehandhaafd op subtherapeutische bloedspiegels van elk medicijn als de symptomen onder controle zijn. Symptomatische patiënten moeten worden getitreerd tot midden-therapeutisch bereik om de werkzaamheid van medicatie te bepalen. Overschrijd nooit therapeutische anticonvulsieve of antimanische niveaus tenzij er een specifieke reden in het dossier is vastgelegd. Gabapentine (Neurontin) en andere nieuwe anticonvulsiva zijn niet effectief gebleken bij oudere patiënten met een bipolaire stoornis, hoewel Neurontin vaak wordt gebruikt om manische symptomen te beheersen.
De atypische antipsychotica, b.v. olanzapine of Seroquel, zijn waarschijnlijk beter dan standaard neuroleptica, bijvoorbeeld Haldol. Oudere antipsychotische medicijnen hebben minder stemmingsstabiliserend effect en hogere percentages EPS zoals Parkinsonisme Tardieve dyskinesie (TD) die voorkomt bij 35% van oudere bipolaire patiënten. Chronisch neuroleptisch gebruik zal TD veroorzaken bij de meeste bipolaire risicopatiënten binnen 35 maanden na therapie in tegenstelling tot 70 maanden voor schizofrenie. Deze cijfers zijn slechter bij ouderen.
De superioriteit van typische versus atypische medicijnen bij de behandeling van oudere patiënten met een bipolaire affectieve stoornis blijft controversieel. De meeste studies concluderen dat nieuwere medicijnen betere beheersing van manische symptomen bieden. Nieuwe atypische medicijnen zoals seroquel, olanzapine en risperdal worden op grote schaal voorgeschreven in alle leeftijdsgroepen. Deze medicijnen zijn nuttig voor oudere bipolaire patiënten omdat ze minder bijwerkingen hebben en even effectief zijn als typische antipsychotica. Atypisch antipsychoticum kan worden gebruikt om patiënten te behandelen die geen stemmingsstabilisatoren kunnen gebruiken of die niet reageren op therapie met één middel. Elk van de atypische antipsychotica is compatibel met belangrijke stemmingsstabilisatoren zoals lithium, tegretol en valproïnezuur. Oudere patiënten met een bipolaire affectieve stoornis hebben een hoger risico op tardieve dyskinesie. Atypische medicijnen hebben een lager risico op EPS. Olanzapine en risperidon gedraag je als een typisch krachtige antipsychoticum, terwijl seroquel meer lijkt op een typisch antipsychotisch middel. Het ontbreken van injecteerbare preparaten voor acuut roeren en de afwezigheid van een depotpreparaat voor langdurige psychotrope therapietrouw zijn belangrijke nadelen voor het gebruik van atypisch anti-psychotica. Atypische medicijnen zijn duurder dan oudere medicijnen.
Bij bipolaire affectieve patiënten die eerder hebben gereageerd op korte kuren met typische antipsychotische therapie, moeten deze medicijnen opnieuw worden ingesteld. Patiënten die falen met typische antipsychotica of patiënten die significante EPS ontwikkelen, moeten worden gestart met de atypische medicijnen. Patiënten die sedatie nodig hebben, kunnen verbeteren met Seroquel, terwijl patiënten met orthostatische hypotensie of lichte verwarring mogelijk beter reageren met Risperidon of Olanzapine.
Behandeling van de instabiele of therapieresistente bipolaire patiënt vereist een methodische aanpak en doorzettingsvermogen van de patiënt, familie en arts. Losse middelen, bijv. Lithium, Tegretol of valproïnezuur moeten worden geprobeerd in therapeutische doses in combinatie met geschikte doses neuroleptica gedurende minimaal zes weken. Nadat elk belangrijk medicijn, d.w.z. lithium, Tegretol, valproïnezuur, op therapeutische niveaus is geprobeerd, moeten combinaties van twee medicijnen plus neuroleptica worden gestart. Recente studies geven dat aan gabapentine kan ook manische symptomen verbeteren. Tegretol kan nuttig zijn voor patiënten met boos, vijandig, impulsief gedrag. Het risico op vallen, delirium en interactie tussen geneesmiddelen neemt toe met elke aanvullende medicatie. Falen bij drievoudige therapie, bijv. Neuroleptica, lithium, Tegretol rechtvaardigt het gebruik van ECT. Aanhoudende ernstige manische symptomen zijn schadelijk voor de psychiatrische en medische status van de patiënt. Bipolaire stoornis moet bij ouderen agressief worden behandeld om toekomstige complicaties te voorkomen. Een groep oudere bipolaire patiënten ontwikkelt therapieresistente manie met aanhoudende psychotische symptomen. Deze patiënten kunnen institutionele zorg nodig hebben totdat zij hun ziekte "doorbranden"; een proces dat mogelijk jaren nodig heeft om te stabiliseren. Manie is een complexe aandoening bij ouderen. Behandeling van manische ouderen vereist een geavanceerde managementstrategie die rekening houdt met biomedische psychosociale aspecten van de ziekte.
De volgende: Persoonlijke verhalen over leven met een bipolaire stoornis Inhoudsopgave
~ bipolaire stoornisbibliotheek
~ alle artikelen over bipolaire stoornis
