Doe de voordelen van intensief ADHD-medicatiebeheer
Een analyse van de grootste ADHD-behandelingsstudie ooit bij kinderen met ADHD.
Blijven ADHD-behandelingseffecten bestaan?
De multimodale behandelingsstudie van ADHD (MTA-studie) is de grootste ADHD-behandelingsstudie ooit uitgevoerd. Een totaal van 597 kinderen met ADHD-gecombineerd type (d.w.z. ze hadden zowel onoplettende als hyperactieve-impulsieve symptomen) werden willekeurig toegewezen aan 1 van 4 behandelingen: medicatiebeheer, gedragsverandering voor ADHD, medicatiebeheer + gedragsverandering (d.w.z. gecombineerde behandeling) of gemeenschap zorg (CC). ADHD-medicamenteuze behandeling en gedragstherapie werden geselecteerd omdat ze de meest uitgebreide hadden evidence-based om hun effectiviteit te ondersteunen, en alternatieve en / of minder gevestigde ADHD-behandelingen waren dat niet onderzocht.
De ADHD-medicatie en de gedragsbehandeling die in het MTA-onderzoek werden verstrekt, waren veel strenger dan wat kinderen doorgaans in een gemeenschap ontvangen. Medicatiebehandeling begon met een uitgebreide dubbelblinde studie om de optimale dosis en medicatie voor elk kind te bepalen, en de voortdurende effectiviteit van de behandeling van kinderen werd zorgvuldig gemonitord zodat aanpassingen konden worden gedaan wanneer vereist. De gedragsinterventie omvatte meer dan 25 oudertrainingssessies, een intensief zomerkampbehandelingsprogramma en uitgebreide ondersteuning door paraprofessionals in klaslokalen voor kinderen. Kinderen in de gemeenschapszorg (CC) daarentegen ontvingen de behandelingen die ouders wilden kiezen voor hun kind in de gemeenschap. Hoewel dit medicamenteuze behandeling voor de meerderheid van de kinderen omvatte, leek het erop dat deze behandeling was niet uitgevoerd met dezelfde strengheid als bij kinderen die medicamenteuze behandeling hebben ontvangen van de MTA-onderzoekers.
De eerste resultaten van deze mijlpaalstudie onderzochten de resultaten van kinderen 14 maanden na het begin van de behandeling. Hoewel de resultaten van deze complexe studie zich niet lenen voor een korte samenvatting, suggereerde het algemene patroon dat kinderen die intensieve medicatie kregen management - alleen of in combinatie met gedragsbehandeling - had meer positieve resultaten dan kinderen die alleen of gemeenschapstherapie ontvangen zorg. Hoewel dit niet waar was voor alle verschillende beschouwde uitkomstmaten (bijv. ADHD-symptomen, ouder-kind relaties, oppositioneel gedrag, lezen, sociaal vaardigheden, enz.), dit was het geval voor primaire ADHD-symptomen en voor een samengestelde uitkomstmaat die maatregelen uit een breed scala van verschillende domeinen. Er waren ook bescheiden aanwijzingen dat kinderen die een gecombineerde behandeling kregen het over het algemeen beter deden dan kinderen die alleen medicamenteuze behandeling kregen.
In termen van het percentage kinderen binnen elke groep die niet langer klinisch verhoogde niveaus van ADHD-symptomen en symptomen van oppositionele uitdagende stoornis vertoonden, gaven de resultaten aan dat 68% van de gecombineerde groep, 56% van de groep met alleen medicatie, 33% van de gedragstherapiegroep en slechts 25% van de gemeenschapsgroep had niveaus van deze symptomen die vielen bij de normale range. Deze cijfers benadrukken dat intensieve medicamenteuze behandeling eerder resulteerde in een genormaliseerd niveau van kern-ADHD en ODD symptomen dan gedragstherapie of gemeenschapszorg, en die gecombineerde behandeling werd geassocieerd met het hoogste percentage van "normalisatie".
Zoals hierboven opgemerkt, hebben de eerder gerapporteerde resultaten voor de MTA-studie betrekking op de periode tot 14 maanden na het begin van de behandeling van kinderen. Een belangrijke, maar vooralsnog onbeantwoorde vraag, is in hoeverre de behandelingsvoordelen bleven bestaan nadat kinderen niet langer de intensieve behandelingen ontvingen die in de studie werden verstrekt. Blijven bijvoorbeeld de voordelen van een zorgvuldig uitgevoerde medicamenteuze behandeling bestaan nadat de behandeling van kinderen niet langer door het onderzoek werd gevolgd? En was er blijvend bewijs dat de combinatie van zorgvuldige medicamenteuze behandeling en intensieve gedragstherapie over het algemeen beter was dan medicamenteuze behandeling?
De aanhoudende effecten van MTA-behandelingen werden onderzocht in een studie die onlangs is gepubliceerd in Pediatrics (MTA Cooperative Group, 2004. National Institute of Mental Health Multimodale behandeling Studie van ADHD: 24-maanden resultaten van behandelstrategieën voor ADHD, 113, 754-760.). In dit rapport onderzochten de MTA-onderzoekers hoe het ging met kinderen 10 maanden nadat alle studiegerelateerde behandelingen waren beëindigd. Gedurende deze 10 maanden ontvingen kinderen geen behandelingsdiensten meer van de onderzoekers; in plaats daarvan ontvingen ze alle interventies die hun ouders voor hen selecteerden van providers in hun gemeenschap.
Kinderen die ADHD-medicamenteuze behandeling hebben gekregen via het onderzoek, kunnen dus al dan niet zijn doorgegaan met medicatie. En als hun ouders ervoor kozen de medicamenteuze behandeling voort te zetten, werden ze niet langer zorgvuldig gecontroleerd door MTA-onderzoekers, zodat behandelingsaanpassingen konden worden doorgevoerd wanneer dit werd aangegeven. Evenzo ontvingen kinderen die intensieve gedragstherapie kregen voor ADHD-symptomen niet langer een dergelijke behandeling door de studie. Ouders van deze kinderen konden dus op elke mogelijke manier doorgaan met gedragsinterventie. Of ze hebben ervoor gekozen om hun kind met medicijnen te behandelen.
Om te onderzoeken of de behandelvoordelen bleven bestaan, onderzochten de MTA-onderzoekers 24 maanden follow-upgegevens over kinderen in 4 verschillende domeinen: kern ADHD-symptomen, symptomen van Oppositionele Defiant Disorder, sociale vaardigheden en lezen. Ze onderzochten ook of het gebruik door ouders van negatieve ineffectieve disciplinestrategieën verschilde naargelang de initiële behandelopdracht van kinderen.
resultaten
Over het algemeen waren de resultaten van de uitkomstenanalyses na 24 maanden vergelijkbaar met die van 14 maanden. Voor kernsymptomen van ADHD en ODD, kinderen die een intensieve medicamenteuze behandeling hadden gekregen - alleen of binnen combinatie met gedragstherapie - had superieure resultaten dan degenen die alleen intensieve gedragstherapie ontvingen of maatschappelijke zorg. Sommige, maar niet alle blijvende voordelen van een intensieve medicamenteuze behandeling hingen af van of kinderen medicatie ontvingen gedurende een deel van het interval van 10 maanden sinds studiebehandelingsdiensten hadden beëindigd.
Vergeleken met de omvang van de verschillen die duidelijk waren na 14 maanden, waren de superieure resultaten voor kinderen die medicamenteuze behandeling van de onderzoekers hadden gekregen met ongeveer 50% verminderd. Kinderen die een gecombineerde behandeling hadden gekregen, deden het niet significant beter dan kinderen die alleen een intensieve medicamenteuze behandeling ontvingen. En degenen die intensieve gedragsbehandelingen ontvingen, deden het niet beter dan kinderen die routinematige gemeenschapszorg hadden gekregen.
Om de klinische betekenis van deze bevindingen beter te begrijpen, hebben de onderzoekers de percentage kinderen in elke groep dat na 24 maanden ADHD- en ODD-symptomen had die binnen de normaal bereik. Deze percentages waren respectievelijk 48%, 37%, 32% en 28% voor de gecombineerde groepen, alleen medicatie, gedragstherapie en gemeenschapszorg. Dus, zoals werd vastgesteld bij de 14-maanden uitkomstbeoordeling, waren de normalisatiegraden van ADHD en ODD-symptomen het hoogst bij kinderen bij wie de behandeling de intensieve MTA-medicatiecomponent omvatte. Het is echter opmerkelijk dat hoewel de percentages kinderen met genormaliseerde symptoomniveaus in wezen ongewijzigd waren voor de gedragstherapie en gemeenschapszorggroepen, waren ze aanzienlijk gedaald voor de gecombineerde (d.w.z. van 68% tot 47%) en alleen medicatie (d.w.z. van 56% tot 37%) groepen.
Voor de andere onderzochte domeinen - sociale vaardigheden, leesprestaties en gebruik door ouders van negatieve / ineffectieve discipline strategieën er waren geen aanwijzingen voor significante verschillen in behandelingsgroepen in resultaten van 24 maanden. In het domein van sociale vaardigheden deden kinderen die een gecombineerde behandeling kregen het meestal beter dan kinderen die alleen een intensieve medicamenteuze behandeling ontvingen. Vergelijkbare resultaten werden gevonden voor het gebruik van negatieve / ineffectieve discipline door ouders. Er bleef dus enige indicatie bestaan dat een gecombineerde behandeling op sommige domeinen effectiever was dan alleen medicatiebeheer.
Als laatste analyse onderzochten de onderzoekers het gebruik van ADHD-medicamenteuze behandeling voor kinderen in elke groep tijdens de uitkomstperiode van 24 maanden. Zeventig procent van de kinderen in de gecombineerde groep en 72% van de kinderen in de groep met alleen medicatie namen nog steeds medicatie. 38% van de kinderen in de gedragstherapiegroep was daarentegen gestart met medicatie en 62% van de kinderen die gemeenschapszorg ontvingen, gebruikte medicatie. De doses die werden ontvangen door kinderen die medicamenteuze behandeling hadden gekregen van MTA-onderzoekers waren hoger dan voor andere kinderen.
Samenvatting en implicaties
Resultaten van deze studie wijzen op de blijvende superioriteit van de intensieve behandeling met MTA-medicatie voor ADHD- en ODD-symptomen, zelfs na families werden achtergelaten om door te gaan met welke behandelingen ze de voorkeur gaven en de intensieve studiegerelateerde behandelingen werden vervangen door zorg door de gemeenschap artsen. Hoewel deze aanhoudende voordelen bemoedigend zijn, moet worden opgemerkt dat ze minder robuust waren dan ze waren bij de 14 maanden durende uitkomstbeoordeling. Bovendien waren er geen aanwijzingen dat een intensieve medicamenteuze behandeling geassocieerd was met betere resultaten na 24 maanden in de andere onderzochte domeinen. Over het algemeen lijkt het daarom dat de aanhoudende voordelen van zorgvuldig uitgevoerde medicamenteuze behandelingen relatief bescheiden waren.
Een waarschijnlijke reden voor de vermindering van de voordelen in verband met MTA-medicamenteuze behandeling is dat een aantal kinderen de medicamenteuze behandeling volledig beëindigde nadat de door de studie geleverde diensten waren beëindigd. Bovendien is het onwaarschijnlijk dat kinderen die doorgingen met medicatie hetzelfde niveau van behandelingsmonitoring ontvingen als door MTA-artsen was verstrekt. Als deze zorgvuldige monitoring van de voortdurende effectiviteit van medicamenteuze behandeling was voortgezet, is het mogelijk dat deze kinderen het nog steeds beter zouden hebben gedaan dan werd vastgesteld.
Hoewel kinderen die alleen intensieve gedragstherapie hadden gekregen het niet zo goed deden, bleef een aanzienlijk percentage, d.w.z. 32%, genormaliseerde niveaus van ADHD- en ODD-symptomen vertonen. Dit is dus aanvullend bewijs voor het nut van gedragstherapie voor ADHD. Er moet echter worden opgemerkt dat veel ouders van wie het kind gedragstherapie had gekregen, ervoor kozen om met medicatiebehandeling voor hun kind te beginnen.
Concluderend geven de resultaten van deze studie aan dat de voordelen van medicamenteuze behandeling van hoge kwaliteit tot op zekere hoogte blijven bestaan, zelfs wanneer deze behandeling niet langer wordt gegeven. Hoewel de blijvende voordelen op zijn best bescheiden waren, merken de MTA-auteurs op dat zelfs deze bescheiden effecten belangrijke voordelen voor de volksgezondheid kunnen hebben. De resultaten suggereren ook dat zelfs intensieve multimodale behandeling die gedurende een langere periode wordt uitgevoerd, de nadelige gevolgen van ADHD voor niet wegneemt de meeste kinderen, en dat behandelingsdiensten van hoge kwaliteit die gedurende vele jaren worden geboden, waarschijnlijk nodig zullen zijn om de meeste kinderen te helpen hun volheid te bereiken potentieel.
Ten slotte benadrukken deze resultaten de dringende noodzaak om nieuwe interventies voor ADHD te ontwikkelen waarvan de effectiviteit wordt vastgesteld door zorgvuldig uitgevoerd onderzoek. Zelfs wanneer ze op de meest rigoureuze manier werden verstrekt, slaagden medicatie en gedragstherapie er niet in om de niveaus van ADHD en ODD-symptomen voor een groot percentage kinderen te normaliseren. Daarom lijkt het erg belangrijk voor onderzoekers om de aandacht te richten op het ontwikkelen van alternatieve ADHD-interventies, en misschien op strategieën om de ontwikkeling van ADHD in de eerste plaats te voorkomen.
Over de auteur: Dr. Rabiner is een Senior Research Scientist aan de Duke University, een expert in ADHD bij kinderen en auteur van de e-mailnieuwsbrief "Aandachtsonderzoek update."
De volgende: Natuurlijke alternatieven: Efalex
~ terug naar adders.org startpagina
~ adhd bibliotheekartikelen
~ alle add / adhd-artikelen
