De ADHD-mind voor volwassenen: verbindingen met uitvoerende functies

Decennia lang werd het syndroom dat nu bekend staat als aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD of ADD) gezien gewoon als een gedrag uit de kindertijd gekenmerkt door chronische rusteloosheid, impulsiviteit en een onvermogen om te zitten nog steeds. Er was niet veel meer bekend over ADHD of hoe het de hersenen beïnvloedde.

In de jaren zeventig steeg het aantal ADHD-diagnoses toen artsen erkenden dat hyperactieve kinderen ook aanzienlijke problemen hadden met aandacht voor taken of luisteren naar hun leerkrachten.

Deze ontdekking maakte de weg vrij voor het veranderen van de naam van de aandoening in 1980 van 'hyperkinetische aandoening' naar 'aandacht' tekortstoornis ”en om te erkennen dat sommige kinderen zonder significante chronische problemen van onoplettendheid lijden hyperactiviteit.

Die verandering - van een exclusieve focus op hyperactiviteit en impulsief gedrag naar een focus op onoplettendheid als het belangrijkste probleem van de aandoening - was de eerste grote paradigmaverschuiving in het begrijpen hiervan syndroom.

In de afgelopen jaren is er een andere grote verandering opgetreden in ons begrip van ADHD. In toenemende mate herkennen onderzoekers dat ADHD-symptomen overlappen met stoornissen in wat neuropsychologen executieve disfunctie noemen. De term verwijst niet naar de activiteiten van bedrijfsleiders, maar naar de cognitieve managementfuncties van de hersenen. De term wordt gebruikt om te verwijzen naar hersencircuits die andere cognitieve functies prioriteren, integreren en reguleren.

[Doe deze test: kunt u een tekort aan uitvoerende functies hebben?]

Inconsistent onoplettendheid

Iedereen die ik ooit heb geëvalueerd voor ADHD heeft een aantal domeinen waar ze zonder moeite op kunnen letten. Sommige zijn artistiek en schetsen aandachtig. Anderen zijn ingenieurs uit de kindertijd, bouwen wonderen met Legoblokken en, in latere jaren, repareren van motoren of ontwerpen computernetwerken. Anderen zijn muzikanten die zichzelf uren achtereen pushen om een ​​nieuw lied te leren of een nieuw muziekstuk te componeren.

Hoe kan iemand die goed is in het aandacht schenken aan sommige activiteiten, geen aandacht schenken aan andere taken waarvan hij weet dat die belangrijk zijn? Wanneer ik deze vraag aan patiënten met ADHD stel, zeggen de meesten zoiets als: "Het is gemakkelijk! Als het iets is waar ik echt in geïnteresseerd ben, kan ik opletten. Als het niet interessant voor mij is, kan ik het niet, ongeacht hoeveel ik zou willen. "

De meeste mensen zonder ADHD reageren sceptisch op dit antwoord. "Dat geldt voor iedereen", zeggen ze. "Iedereen gaat beter aandacht besteden aan iets waarin ze geïnteresseerd zijn dan aan iets dat ze niet zijn." Maar wanneer ze geconfronteerd worden met iets saai waarvan ze weten dat ze het moeten doen, kunnen mensen zonder ADHD zelf maken focus op de uit te voeren taak. Mensen met ADHD missen dit vermogen tenzij ze weten dat de gevolgen van niet-aandacht onmiddellijk en ernstig zullen zijn.

Metaforen voor uitvoerende functies

Stel je een symfonieorkest voor waarin elke muzikant zijn of haar instrument heel goed bespeelt. Als er geen dirigent is om het orkest te organiseren, om de introductie van de houtblazers of het vervagen aan te geven de strijkers, of om een ​​algehele interpretatie van de muziek aan alle spelers over te brengen, zal het orkest niet goed produceren muziek.

[Gratis bron beschikbaar: is het meer dan alleen ADHD?]

Symptomen van ADHD kunnen worden vergeleken met beperkingen, niet bij de muzikanten maar bij de dirigent. Meestal kunnen mensen met ADHD opletten, hun acties starten en stoppen, om hun acties bij te houden alertheid en inspanning, en om hun kortetermijngeheugen effectief te gebruiken wanneer ze zich bezighouden met bepaalde favorieten activiteiten. Dit geeft aan dat deze mensen niet volledig in staat zijn om aandacht, alertheid of inspanning uit te oefenen. Ze kunnen hun instrumenten heel goed bespelen - maar alleen soms. Het probleem ligt in hun chronische onvermogen om deze functies op het juiste moment op de juiste manier te activeren en te beheren.

Een manier om deze bredere kijk op aandacht als te beschouwen uitvoerende functies is het observeren van situaties waarin taken niet effectief worden afgehandeld. Martha Bridge Denckla, M.D., hoogleraar neurologie, kindergeneeskunde en psychiatrie aan de Johns Hopkins University School of Medicine in Baltimore, heeft geschreven over intelligente patiënten zonder specifieke leerstoornissen die chronische problemen hebben met het effectief omgaan met taken. In Aandacht, geheugen en uitvoerende functie, vergelijkt ze deze mensen met een ongeorganiseerde kok die probeert een maaltijd op tafel te krijgen.

“Stel je een kok voor die een bepaald gerecht gaat koken, die een goed uitgeruste keuken heeft, inclusief planken met alle benodigde ingrediënten, en die zelfs het recept in het kookboek kan lezen. Stel je nu echter voor dat deze persoon niet alle relevante ingrediënten uit de schappen haalt, de oven niet inschakelt tijdig, zodat het op de juiste temperatuur is wanneer dit in het recept wordt gevraagd en de centrale niet is ontdooid ingrediënt. Deze persoon kan worden waargenomen terwijl hij naar de planken snelt, op zoek naar het volgende kruid dat in het recept wordt genoemd, zich haastend om het vlees te ontdooien en de oven uit de juiste volgorde te verwarmen. Ondanks het feit dat hij over alle apparatuur, ingrediënten en instructies beschikt, is het onwaarschijnlijk dat deze gemotiveerde, maar verwarde kok op het afgesproken uur een diner op tafel krijgt. ”

De "gemotiveerde maar verwarde kok" klinkt heel erg als een persoon met ernstige ADHD die een taak probeert te volbrengen, maar niet in staat is om "het samen te brengen." ADHD beschrijft zichzelf vaak als intensief verschillende taken willen volbrengen waarvoor ze de benodigde leidinggevende niet kunnen activeren, inzetten en ondersteunen functies.

Uitvoerende functies en bewustzijn

Een 43-jarige man kwam met mijn vrouw naar mijn kantoor om te worden beoordeeld op aandachtsproblemen. Beide kinderen van het paar hadden onlangs een ADHD-diagnose gekregen en hadden baat gehad bij de behandeling. Toen ik uitlegde dat de meeste kinderen met ADHD een ouder of ander naast familielid met ADHD hebben, lachen beide ouders lachend antwoordde: "Die appels zijn niet ver van de boom gevallen." Beiden waren het erover eens dat de vader meer ADHD-symptomen had dan een van de kinderen. Dit is hoe de vrouw haar man omschreef:

"Meestal is hij volledig gespreid. Afgelopen zaterdag wilde hij een scherm boven repareren. Hij ging naar de kelder om wat spijkers te halen. Beneden zag hij dat de werkbank een puinhoop was, dus begon hij de werkbank te organiseren. Toen besloot hij dat hij wat pegboard nodig had om het gereedschap op te hangen. Dus sprong hij in de auto en ging het pegboard kopen. Op de houtwerf zag hij een verkoop van spuitverf, dus kocht hij een blikje om de reling van de veranda te schilderen en kwam helemaal onwetend thuis dat hij niet had gekregen het bord, dat hij nog nooit klaar was met het uitzoeken van de werkbank, en dat hij was begonnen met het repareren van het gebroken scherm dat we echt nodig hadden gemaakt. Wat hij nodig heeft is veel meer bewustzijn van wat hij doet. Misschien kan dat medicijn dat onze kinderen gebruiken hem dat geven. '

Uit de beschrijving van deze vrouw zou men kunnen concluderen dat het centrale probleem van ADHD in wezen een gebrek aan voldoende zelfbewustzijn is. Ze lijkt te geloven dat als haar man zich maar meer bewust zou zijn van wat hij doet, hij niet zo ongeorganiseerd zou zijn en van de ene naar de andere taak zou springen zonder een taak te voltooien. Maar de meeste mensen hebben geen constant zelfbewustzijn nodig om routinetaken te voltooien. Voor de meeste mensen vinden operaties van uitvoerende functies meestal automatisch plaats, buiten het rijk van bewust bewustzijn.

Bijvoorbeeld, tijdens het besturen van een auto naar de plaatselijke supermarkt, ervaren ervaren chauffeurs zichzelf niet tijdens elke stap van het proces. Ze hoeven niet tegen zichzelf te zeggen: "Nu steek ik de sleutel in het contact, nu zet ik de motor aan, nu controleer ik mijn spiegels en bereid ik me voor om terug te gaan van mijn oprit", enzovoort. Ervaren chauffeurs doorlopen moeiteloos de stappen die nodig zijn om de auto te starten en te onderhandelen verkeer, het navigeren van de route, het naleven van verkeersregels, het vinden van een parkeerplaats en het parkeren van de auto. Terwijl ze deze complexe taken uitvoeren, kunnen ze hun radio afstemmen, naar het nieuws luisteren, nadenken over wat ze van plan zijn voor te bereiden op het avondeten en een gesprek voeren.

Zelfs het eenvoudigere voorbeeld van toetsenbordgebruik op een computer illustreert het punt. Als iemand vloeiend kan typen zonder te stoppen om bewust elke afzonderlijke toets te selecteren en in te drukken, is zijn geest dat vrij gelaten om ideeën te formuleren en deze om te zetten in woorden, zinnen en paragrafen die ideeën overbrengen naar een lezer. Het onderbreken van het schrijven om zich op te concentreren en de toetsen één voor één in te drukken, kost te veel tijd en moeite; het kan niet vaak gedaan worden als men productief wil schrijven.

Veel andere routinetaken van het dagelijks leven - bijvoorbeeld een maaltijd bereiden, boodschappen doen, huiswerk maken of deelnemen aan een vergadering - betrek hetzelfde zelfmanagement om de vereiste complexe gedragsreeksen te plannen, te rangschikken, te bewaken en uit te voeren. Maar voor de meeste acties werkt dit zelfmanagement meestal zonder volledig bewustzijn of bewuste keuze.

Het probleem van de "onbewuste" echtgenoot is niet dat hij niet voldoende nadenkt over wat hij doet. Het probleem is dat de cognitieve mechanismen die hem moeten helpen aan de taak te blijven, zonder voortdurend en bewust alternatieven af ​​te wegen, niet effectief werken.

Het signaleringssysteem van de hersenen

Sommigen nemen mijn orkestmetafoor letterlijk en nemen aan dat er een speciaal bewustzijn in de hersenen is dat andere cognitieve functies coördineert. Je zou je een kleine man kunnen voorstellen, een centrale leidinggevende ergens achter je voorhoofd, die bewuste controle over de cognitie uitoefent als een miniatuur Wizard of Oz. Dus, als er een probleem is met het spelen van het orkest, zou men kunnen proberen om met de dirigent te "praten", om - of veeleisende - noodzakelijke verbeteringen in prestatie.

Inderdaad, deze veronderstelde 'dirigent', of beheersend bewustzijn, is vaak het doelwit van aanmoediging, pleidooien en eisen van ouders, leraren en anderen die proberen mensen met ADHD te helpen. "Je hoeft je alleen maar te concentreren en aandacht te besteden aan je schoolwerk zoals je je richt op die videogames!", Zeggen ze. "Je moet wakker worden en evenveel moeite doen voor je studie als voor hockey!"

Als alternatief kunnen ze straffen opleggen aan mensen met ADHD of hen beschamen omdat ze er niet in slagen zichzelf te 'doen' consequent doen wat ze zouden moeten doen. Deze critici lijken aan te nemen dat de persoon met ADHD alleen nadrukkelijk hoeft te spreken met de 'dirigent' van zijn eigen mentale operaties om de gewenste resultaten te krijgen.

In werkelijkheid is er geen bewuste geleider in het menselijk brein. Er zijn netwerken van neuronen die al onze cognitieve functies prioriteren en integreren. Als deze netwerken zijn aangetast, zoals ze zijn in ADHD, dan zal die persoon waarschijnlijk worden aangetast het beheer van een breed scala aan cognitieve functies, ongeacht hoeveel hij of zij wenst anders.

Hoe medicatie helpt

Er is nu aanzienlijk bewijs dat uitvoerende functies van de hersenen bij ADHD afhankelijk zijn voornamelijk, maar niet exclusief, op twee bepaalde neurotransmitter chemicaliën: dopamine en noradrenaline.

Het meest overtuigende bewijs voor het belang van deze twee zenderchemicaliën bij ADHD-stoornissen komt uit onderzoeken naar medicamenteuze behandelingen. Meer dan 200 goed gecontroleerde studies hebben de effectiviteit aangetoond van stimulerende middelen bij het verlichten van symptomen van ADHD. Deze medicijnen werken effectief om ADHD-symptomen te verlichten voor 70 tot 80 procent van degenen met deze aandoening.

De primaire werking van medicijnen die worden gebruikt voor ADHD is om de afgifte te vergemakkelijken en de heropname van dopamine en noradrenaline bij neurale synapsen van cruciaal belangrijke uitvoerende functies te remmen. Verbetering geproduceerd door stimulerende middelen kan in het algemeen worden gezien binnen 30 tot 60 minuten nadat een effectieve dosis is toegediend. Wanneer het medicijn is versleten, verschijnen de ADHD-symptomen over het algemeen weer op hun eerdere niveau.

Stimulerende middelen genezen ADHD niet; ze verlichten alleen de symptomen terwijl elke dosis medicatie actief is. In die zin is het nemen van stimulerende middelen niet hetzelfde als het nemen van doses van een antibioticum om een ​​infectie uit te roeien. Het lijkt meer op het dragen van een bril die het zicht corrigeert terwijl de bril wordt gedragen.

Gezien de vaak dramatische verlichting van symptomen die mensen met ADHD ervaren wanneer ze stimulantia gebruiken medicijnen, is het erg moeilijk om het idee te ondersteunen dat ADHD-beperkingen neerkomen op een tekort aan wilskracht.

Er valt nog veel meer te leren over hoe de gecompliceerde neurale netwerken van de hersenen werken om het brede scala aan functies te ondersteunen die zijn opgenomen in "aandacht". Toch is het duidelijk dat stoornissen in uitvoerende functies, die hersenprocessen die organiseren en activeren wat we in het algemeen als aandacht beschouwen, niet het gevolg zijn van onvoldoende wilskracht. Neurale chemische beperkingen van de uitvoerende functies van de hersenen veroorzaken sommige personen die goed zijn in het aandacht geven aan specifieke activiteiten die hen interesseren om chronische beperkingen te hebben bij het focussen op vele andere taken, ondanks hun wens en intentie om te doen anders.

[Download deze gratis bron: hoe ziet de Executive Function Disorder eruit bij volwassenen?]

Dit artikel komt uit Attention Deficit Disorder: The Unfocused Mind bij Children and Adults van Thomas E. Brown, Ph. D., en gepubliceerd door Yale University Press. Overgenomen met toestemming. Hij is een lid van ADDitude's ADHD Medical Review Panel.

---

De waarheid over ADHD: het is niet zwart en wit

ADHD is niet zwart en wit, waar men wel of niet de kenmerken heeft, waar er is geen "bijna" of "een klein beetje". ADHD lijkt meer op een stemmingsstoornis, die optreedt in een continuüm van ernst. Iedereen heeft af en toe symptomen van een slecht humeur. Maar het is alleen wanneer symptomen van een stemmingsstoornis de activiteiten van een persoon gedurende een langere periode aanzienlijk verstoren, dat hij in aanmerking komt voor een dergelijke diagnose.

Bijgewerkt op 10 december 2019