Verliezen antidepressiva hun effect?
Soms verliezen antidepressiva hun effect. Het wordt antidepressivum kak genoemd. Hier is hoe artsen het verlies van antidepressivum bestrijden.
Farmacologische interventie bij een persoon met een depressie vormt een aantal uitdagingen voor de clinicus, inclusief de verdraagbaarheid van een antidepressivum en weerstand of ongevoeligheid voor de antidepressivum. Aan deze lijst willen we verlies van antidepressivum toevoegen.
Dergelijk verlies van werkzaamheid zal hier worden besproken in de context van de fasen van de continuïteit en onderhoudsbehandeling na een ogenschijnlijk bevredigende klinische reactie op de acute behandelingsfase.
Boekbeoordeling
Het verlies van therapeutische effecten van antidepressiva is waargenomen bij amoxapine, tricyclische en tetracyclische antidepressiva, monoamine-oxidaseremmers (MAO-remmers) en de selectieve serotonine heropname remmers (SSRI's). Zetin et al. Rapporteerden een eerste, snelle "amfetamine-achtige", stimulerende en euforische klinische respons op amoxapine, gevolgd door een doorbraakdepressie die ongevoelig was voor dosisaanpassing. Alle acht patiënten gemeld door deze auteurs ervaren verlies van antidepressivum effect binnen één tot drie maanden. Het is niet duidelijk of dit effectverlies verband hield met kenmerken die uniek zijn voor amoxapine of met de ziekten van de patiënt, bijvoorbeeld de inductie van snel fietsen.1-3.
Cohen en Baldessarini4 rapporteerden zes gevallen van patiënten met chronische of vaak terugkerende unipolaire ernstige depressie die ook de schijnbare ontwikkeling van tolerantie in de loop van 2003 illustreerde behandeling. Vier van de zes gevallen ontwikkelden tolerantie voor tricyclische antidepressiva (imipramine en amitriptyline), één voor maprotiline en één voor MAOI-fenelzine. Mann merkte op dat na een goede initiële klinische respons er een duidelijke verslechtering was, ondanks het handhaven van de MAO-dosis (fenelzine of tranylcypromine), hoewel geen verlies van remming van bloedplaatjesmonoamine-oxidase werd opgemerkt.5 Bij alle vier patiënten in dit onderzoek werd een tijdelijk herstel van het antidepressieve effect bereikt door de dosis van de MAO-remmers. De auteur suggereerde twee mogelijkheden voor het verlies van het antidepressieve effect. De eerste was een daling van het niveau van hersenaminen zoals noradrenaline of 5-hydroxytryptamine als gevolg van het eindpunt remming van synthese, en de tweede was post-synaptische receptoraanpassing, zoals de down-regulatie van een serotonine-1-receptor. Donaldson meldde 3 patiënten met ernstige depressie bovenop dysthymie die aanvankelijk reageerden op fenelzine maar later een belangrijke depressieve episode ontwikkelden die ongevoelig was voor MAO-remmers en andere behandelingen.6 De auteur merkte op dat de natuurlijke geschiedenis van dubbele depressie, die wordt geassocieerd met hogere percentages van recidief en recidief, het fenomeen in haar kan verklaren patients.7
Cain meldde vier depressieve poliklinieken die hun initiële verbeteringen gedurende 4-8 weken behandeling niet konden volhouden fluoxetine.8 Het is opmerkelijk dat deze patiënten geen duidelijke bijwerkingen van fluoxetine vertoonden, maar er was een significante toename van hun depressieve symptomen door de initiële verbetering. Hij stelde dat overmedicatie als gevolg van accumulatie van ouder en metaboliet met fluoxetine zou kunnen verschijnen als falen van de respons. Persad en Oluboka rapporteerden een geval van duidelijke tolerantie voor moclobemide bij een vrouw die leed aan een ernstige depressie.9 De patiënt reageerde aanvankelijk en ondervond vervolgens doorbraaksymptomen die tijdelijk tot twee doses overgingen toeneemt. Aanhoudende respons werd later bereikt met de combinatie van een tricyclisch antidepressivum en triiodothyronine (T3).
Het fenomeen van tolerantie voor antidepressiva wordt niet goed begrepen. Verschillende hypothesen zijn gesuggereerd, zoals hierboven opgemerkt in een poging om het onderliggende mechanisme op te helderen. Bovendien kan het zijn dat de eerste reactie in de acute fase het gevolg is van een spontane reactie remissie, een placebo-reactie of, bij bipolaire patiënten, het begin van een omschakeling van depressie naar manie. Het kan worden toegeschreven aan niet-naleving bij sommige patiënten, vooral wanneer de medicijnniveaus niet worden gecontroleerd.
Managementstrategieën
Wanneer de arts wordt geconfronteerd met de mogelijkheid dat een antidepressivum zijn effectiviteit heeft verloren, heeft hij een van de vier opties. De eerste optie, en die meestal door de meeste artsen wordt gevolgd, is het verhogen van de dosis van het antidepressivum, wat een terugkeer van effectiviteit kan veroorzaken. Problemen in verband met deze optie zijn het optreden van bijwerkingen en kostenverhoging. Bovendien is de verbetering van de meeste patiënten met deze managementstrategie van voorbijgaande aard, zodat een daaropvolgende uitbreiding of verandering naar een andere klasse antidepressiva nodig is.
De tweede optie is om de dosis van het antidepressivum te verlagen. Prien et al10 merken op dat onderhoudsdoseringen ongeveer de helft tot tweederde van de antidepressiva waren waarop patiënten in eerste instantie op hadden gereageerd in de acute behandelingsfase. Er is een suggestie dat er een therapeutisch venster kan bestaan voor de SSRI's vergelijkbaar met die voor nortriptyline.8,11 Deze strategie kan zijn vooral belangrijk bij onderhoudstherapie met de SSRI's waarin de huidige aanpak vraagt om patiënten volledig acuut te houden doses. 12-13 Wanneer doses worden verlaagd, wordt een geleidelijke dosisverlaging aanbevolen omdat een snelle dosisdaling kan leiden tot ontwenningsverschijnselen en een terugverergering van de symptomen.14
De derde optie die vaak door clinici wordt gebruikt, is om het antidepressivum te vergroten met andere middelen, bijvoorbeeld lithium, triiodothyronine, tryptofaan, buspiron of een ander antidepressivum. Augmentatie wordt meestal aanbevolen wanneer de gedeeltelijke respons nog steeds duidelijk is, terwijl het wisselen van antidepressiva vaak wordt ondernomen wanneer de terugval vol is. Het voordeel van augmentatie is het vroege begin van verbetering, wat voor de meeste strategieën minder dan 2 weken is. Deze benadering wordt echter beperkt door bijwerkingen en geneesmiddelinteracties die samenhangen met de toegevoegde geneesmiddeltherapie.
Een vierde optie is om de antidepressiva te stoppen en de patiënt na 1-2 weken opnieuw uit te dagen.8 Hoe deze strategie werkt is niet duidelijk. Bij het stoppen en hervatten van het medicijn moet rekening worden gehouden met de halfwaardetijd en het ontwenningssyndroom van het geneesmiddel. Een laatste en betwistbare optie is de vervanging van het antidepressivum door een ander. Bij deze optie moet rekening worden gehouden met de noodzaak van een uitwasperiode, vooral wanneer een wijziging in een andere klasse wordt aangebracht.
Conclusie
Acute respons op behandeling met antidepressiva is niet altijd aanhouden. Verlies van effect van antidepressiva lijkt op te treden bij de meeste of alle antidepressiva. Oorzaken van terugval zijn meestal onbekend, met uitzondering van niet-therapietrouw, en kunnen verband houden met ziektefactoren, farmacologische effecten of een combinatie van deze factoren. Beheer van verlies van antidepressivum effect blijft empirisch.
Oloruntoba Jacob Oluboka, MB, BS, Halifax, NS
Emmanuel Persad, MB, BS, London, Ontario
Referenties:
- Zetin M, et al. Clin Ther 1983; 5:638-43.
- Moldawsky RJ. Am J Psychiatry 1985; 142:1519.
- Wehr TA. Ben J Psychiatry. 1985; 142:1519-20.
- Cohen BM, Baldessarin RJ. Ben J Psychiatry. 1985; 142:489-90.
- Mann JJ. J Clin Psychopharmacol. 1983; 3:393-66.
- Donaldson SR. J Clin Psychiatry. 1989; 50:33-5.
- Keller MB, et al. Ben J Psychiatry. 1983; 140:689-94.
- Cain JW. J Clin Psychiatry 1992; 53:272-7.
- Persad E, Oluboka OJ. Can J Psychiatry 1995; 40:361-2.
- Prien RT. Arch Gen Psychiatry. 1984; 41:1096-104.
- Fichtner CG, et al. J Clin Psychiatry 1994 55: 36-7.
- Doogan DP, Caillard V. Br J Psychiatry 1992; 160: 217-222.
- Montgomery SA, Dunbar G. Int Clin Psychopharmacol 1993; 8: 189-95.
- Faedda GL, al. Arch Gen Psychiatry. 1993;50:448-55.
Dit artikel verscheen oorspronkelijk in de Atlantische psychofarmacologie (Zomer 1999) en is overgenomen met toestemming van de redactie, Serdar M. Dursan, MD Ph. D. FRCP (C) en David M. Gardner, PharmD.
