American Academy of Pediatrics: Identificeren en behandelen van eetstoornissen

Inleiding tot het identificeren en behandelen van eetstoornissen

Verhoogde incidentie en prevalentie van anorexia en boulimia nervosa bij kinderen en adolescenten hebben het gehaald steeds belangrijker dat kinderartsen vertrouwd zijn met de vroege detectie en het juiste beheer van eten aandoeningen. Epidemiologische studies tonen aan dat het aantal kinderen en adolescenten met eetstoornissen vanaf de jaren 1950 gestaag is toegenomen. In het afgelopen decennium is de prevalentie van obesitas bij kinderen en adolescenten aanzienlijk toegenomen, vergezeld van een ongezonde nadruk op diëten en gewichtsverlies bij kinderen en adolescenten, vooral in voorsteden instellingen; toenemende bezorgdheid over gewichtgerelateerde problemen bij kinderen op steeds jongere leeftijd; groeiend bewustzijn van de aanwezigheid van eetstoornissen bij mannen; toename van de prevalentie van eetstoornissen bij minderheden in de Verenigde Staten; en de identificatie van eetstoornissen in landen die deze problemen niet eerder hadden ondervonden. Naar schatting heeft 0,5% van de adolescente vrouwen in de Verenigde Staten anorexia nervosa, dat 1% tot 5% voldoen aan criteria voor boulimia nervosa, en dat tot 5% tot 10% van alle gevallen van eetstoornissen voorkomen in mannetjes. Er zijn ook een groot aantal personen met mildere gevallen die niet aan alle criteria in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental voldoen Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) voor anorexia of boulimia nervosa maar die desalniettemin de fysieke en psychologische gevolgen ervaren van het eten wanorde. Langdurige follow-up voor deze patiënten kan helpen de gevolgen van de ziekten te verminderen; Healthy People 2010 bevat een doelstelling om de terugvalpercentages voor personen met eetstoornissen, waaronder anorexia nervosa en boulimia nervosa, te verminderen.

De rol van de kinderarts bij de identificatie en evaluatie van eetstoornissen

Kinderartsen in de eerstelijnszorg bevinden zich in een unieke positie om het begin van eetstoornissen op te sporen en hun progressie in de vroegste stadia van de ziekte te stoppen. Primaire en secundaire preventie wordt bereikt door screening op eetstoornissen als onderdeel van routinematige jaarlijkse gezondheidszorg, zorgen voor voortdurende monitoring van gewicht en lengte en aandachtig letten op de tekenen en symptomen van een beginnende maaltijd wanorde. Vroegtijdige detectie en beheersing van een eetstoornis kan de fysieke en psychologische gevolgen van ondervoeding voorkomen, waardoor progressie naar een later stadium mogelijk wordt.

Screening vragen over eetpatronen en tevredenheid met het uiterlijk van het lichaam moeten worden gesteld aan alle preteens en adolescenten als onderdeel van routinematige pediatrische gezondheidszorg. Gewicht en lengte moeten regelmatig worden bepaald (bij voorkeur in een ziekenhuisjas, omdat voorwerpen in kleding kunnen worden verborgen om het gewicht vals te verhogen). Lopende metingen van gewicht en lengte moeten worden uitgezet op pediatrische groeicurves om te evalueren op dalingen van beide die kunnen optreden als gevolg van beperkte voedingsinname. Body mass index (BMI), die gewicht en lengte vergelijkt, kan een nuttige meting zijn bij het volgen van problemen; BMI wordt berekend als:

gewicht in pond x 700 / (hoogte in inch in het kwadraat)
of
gewicht in kilogram / (lengte in vierkante meters).

Nieuw ontwikkelde groeimeter zijn beschikbaar voor het in de tijd plotten van veranderingen in gewicht, lengte en BMI en voor het vergelijken van individuele metingen met voor de leeftijd geschikte populatienormen. Elk bewijs van ongepast dieet, overmatige bezorgdheid over gewicht of een gewichtsverliespatroon vereist verdere aandacht, net als het niet bereiken van de juiste toename in gewicht of lengte bij het groeien kinderen. In elk van deze situaties, zorgvuldige beoordeling van de mogelijkheid van een eetstoornis en dichtbij monitoring met tussenpozen zo vaak als elke 1 tot 2 weken kan nodig zijn totdat de situatie zich voordoet Doorzichtig.

Een aantal onderzoeken heeft aangetoond dat de meeste adolescente vrouwen bezorgdheid uiten over overgewicht, en velen kunnen ongepast eten. De meeste van deze kinderen en adolescenten hebben geen eetstoornis. Aan de andere kant is het bekend dat patiënten met eetstoornissen proberen hun ziekte te verbergen, en meestal niet specifiek tekenen of symptomen worden gedetecteerd, dus een eenvoudige ontkenning door de adolescent doet niets af aan de mogelijkheid om te eten wanorde. Het is daarom verstandig voor de kinderarts om voorzichtig te zijn door het volgen van gewicht en voedingspatronen zeer nauw of verwijzend naar een specialist die ervaren is in de behandeling van eetstoornissen wanneer vermoedelijke. Bovendien kan het nemen van een geschiedenis van een ouder helpen bij het identificeren van abnormale houdingen of gedragingen, hoewel ouders soms ook in ontkenning kunnen verkeren. Als u in dit vroege stadium geen eetstoornis detecteert, kan dit leiden tot een toename van de ernst van de ziekte, hetzij verder gewichtsverlies in gevallen van anorexia nervosa of toename van eet- en spoelgedrag bij boulimia nervosa, wat de eetstoornis dan veel moeilijker kan maken om traktatie. In situaties waarin een adolescent wordt doorverwezen naar de kinderarts vanwege zorgen van ouders, vrienden of schoolpersoneel dat hij of zij is het vertonen van aanwijzingen voor een eetstoornis, is het zeer waarschijnlijk dat de adolescent een eetstoornis heeft, hetzij beginnend of volledig gevestigd. Kinderartsen moeten deze situaties daarom zeer serieus nemen en niet in een vals gevoel van veiligheid worden gewiegd als de adolescent alle symptomen ontkent. tafel 1 schetst vragen die nuttig zijn bij het ontlokken van een geschiedenis van eetstoornissen, en tafel 2 beschrijft mogelijke fysieke bevindingen bij kinderen en adolescenten met eetstoornissen.

---

De eerste evaluatie van het kind of de adolescent met een vermoedelijke eetstoornis omvat het vaststellen van de diagnose; bepaling van de ernst, inclusief evaluatie van medische en voedingsstatus; en uitvoering van een eerste psychosociale evaluatie. Elk van deze eerste stappen kan worden uitgevoerd in de pediatrische eerstelijnszorg. De American Psychiatric Association heeft DSM-IV-criteria vastgesteld voor de diagnose van anorexia en boulimia nervosa (tabel 3). Deze criteria zijn gericht op gewichtsverlies, attitudes en gedrag en amenorroe bij patiënten met eetstoornissen. Merk op dat studies hebben aangetoond dat meer dan de helft van alle kinderen en adolescenten met eetstoornissen mogelijk niet volledig voldoet DSM-IV-criteria voor anorexia of boulimia nervosa, terwijl ze nog steeds dezelfde medische en psychologische gevolgen hebben aandoeningen; deze patiënten zijn opgenomen in een andere DSM-IV-diagnose, ook wel eetstoornis genoemd, anders niet gespecificeerd. De kinderarts moet zich ervan bewust zijn dat patiënten met eetstoornissen die niet anders zijn gespecificeerd, dezelfde zorgvuldige aandacht vereisen als degenen die voldoen aan de criteria voor anorexia of boulimia nervosa. Een patiënt die snel is afgevallen, maar die niet aan alle criteria voldoet, omdat het gewicht nog niet 15% lager is die naar verwachting wordt verwacht voor lengte, kan fysiek en psychologisch meer in het gedrang komen dan een patiënt met een lagere leeftijd gewicht. Ook is het bij opgroeiende kinderen niet in staat om de juiste gewichts- en lengtewinst te behalen, niet noodzakelijkerwijs gewichtsverlies op zichzelf, dat de ernst van de ondervoeding aangeeft. Het is ook gebruikelijk dat adolescenten significant spoelgedrag vertonen zonder episodes van eetaanvallen; hoewel deze patiënten niet aan de volledige DSM-IV-criteria voor boulimia nervosa voldoen, kunnen ze ernstig medisch worden aangetast. Deze problemen worden behandeld in de Diagnostic and Statistical Manual for Primary Care (DSM-PC) Child and Adolescent Version, die biedt diagnostische codes en criteria voor purgeren en bingeing, dieet en lichaamsbeeldproblemen die niet aan DSM-IV voldoen criteria. In het algemeen, bepaling van totaal gewichtsverlies en gewichtsstatus (berekend als percentage onder ideaal lichaamsgewicht en / of als BMI), samen met typen en frequentie van doorspoelgedrag (inclusief braken en gebruik van laxeermiddelen, diuretica, ipecac en vrij verkrijgbare dieetpillen evenals het gebruik van honger en / of lichaamsbeweging) dienen om een ​​eerste index van de ernst vast te stellen voor het kind of de adolescent met een wanorde.

De medische complicaties geassocieerd met eetstoornissen staan ​​vermeld in Tabel 4 en details van deze complicaties zijn in verschillende beoordelingen beschreven. Het komt niet vaak voor dat de kinderarts de meeste van deze complicaties tegenkomt bij een patiënt met een nieuw gediagnosticeerde eetstoornis. Het wordt echter aanbevolen om een ​​eerste laboratoriumbeoordeling uit te voeren en deze volledig te maken aantal bloedcellen, elektrolytmeting, leverfunctietests, urineonderzoek en een schildklierstimulerend hormoon test. Aanvullende tests (urinezwangerschap, luteïniserend en follikelstimulerend hormoon-, prolactine- en estradiolonderzoek) moeten mogelijk uitgevoerd bij patiënten die amenorroe zijn om andere oorzaken van amenorroe uit te sluiten, waaronder zwangerschap, ovarieel falen of prolactinoma. Andere tests, waaronder een sedimentatiesnelheid van erytrocyten en radiografische studies (zoals computertomografie of magnetische resonantie) beeldvorming van de hersenen of studies van het bovenste of onderste maagdarmstelsel), moet worden uitgevoerd als er onzekerheden zijn over de diagnose. Een elektrocardiogram moet worden uitgevoerd bij elke patiënt met bradycardie of elektrolytafwijkingen. Botdensitometrie moet in die amenorroe langer dan 6 tot 12 maanden worden overwogen. Er moet echter worden opgemerkt dat de meeste testresultaten normaal zijn bij de meeste patiënten met eetstoornissen, en normale laboratoriumtestresultaten sluiten ernstige ziekte of medische instabiliteit bij deze patiënten niet uit.

De eerste psychosociale beoordeling moet een evaluatie omvatten van de mate van obsessie van de patiënt met voedsel en gewicht, inzicht in de diagnose en bereidheid om hulp te ontvangen; een beoordeling van het functioneren van de patiënt thuis, op school en met vrienden; en een bepaling van andere psychiatrische diagnoses (zoals depressie, angst en obsessief-compulsieve stoornis), die comorbide kunnen zijn of een oorzaak of gevolg van de eetstoornis kunnen zijn. Zelfmoordgedachten en geschiedenis van fysiek of seksueel misbruik of geweld moeten ook worden beoordeeld. De reactie van de ouders op de ziekte moet worden beoordeeld, omdat het ontkennen van het probleem of verschillen tussen de ouders in de aanpak en herstel de ziekte van de patiënt kunnen verergeren. De kinderarts die zich competent en comfortabel voelt bij het uitvoeren van de volledige eerste evaluatie, wordt aangemoedigd dit te doen. Anderen moeten zich wenden tot de juiste medische subspecialisten en personeel voor geestelijke gezondheidszorg om ervoor te zorgen dat een volledige evaluatie wordt uitgevoerd. Een differentiële diagnose voor de adolescent met symptomen van een eetstoornis is te vinden in tabel 5.

Verschillende behandelbeslissingen volgen op de eerste evaluatie, inclusief de vragen over waar en door wie de patiënt zal worden behandeld. Patiënten met minimale voedings-, medische en psychosociale problemen en een snelle omkering van hun toestand kunnen dat worden behandeld in het kantoor van de kinderarts, meestal in combinatie met een geregistreerde diëtist en een geestelijke gezondheid practitioner. Kinderartsen die zich niet op hun gemak voelen bij kwesties van medisch en psychosociaal management kunnen deze patiënten in dit vroege stadium doorverwijzen. Kinderartsen kunnen ervoor kiezen om betrokken te blijven, zelfs nadat ze zijn doorverwezen naar het team van specialisten, omdat het gezin het comfort van de relatie met hun langdurige zorgverlener vaak waardeert. Kinderartsen die vertrouwd zijn met de voortdurende zorg en secundaire preventie van medische complicaties bij patiënten met eetstoornissen, kunnen ervoor kiezen om zelf zorg te blijven geven. Meer ernstige gevallen vereisen de betrokkenheid van een multidisciplinair specialistisch team dat werkt in poliklinische, intramurale of dagprogramma-instellingen.

De rol van de kinderarts in de behandeling van eetstoornissen in poliklinische instellingen

Kinderartsen spelen verschillende belangrijke rollen bij de behandeling van patiënten met gediagnosticeerde eetstoornissen. Deze aspecten van zorg omvatten medisch en nutritioneel beheer en coördinatie met personeel in de geestelijke gezondheidszorg bij het verlenen van de psychosociale en psychiatrische aspecten van zorg. De meeste patiënten zullen veel van hun lopende behandelingen laten uitvoeren in een polikliniek. Hoewel sommige kinderartsen in de eerstelijnsgezondheidszorg deze rollen voor sommige patiënten in een polikliniek kunnen uitvoeren op basis van hun interesse en expertise, algemene kinderartsen voelen zich niet op hun gemak bij het behandelen van patiënten met eetstoornissen en verwijzen patiënten met anorexia of boulimia nervosa liever door voor mensen met speciale expertise. Een aantal kinderartsen die gespecialiseerd zijn in de geneeskunde voor adolescenten hebben deze vaardigheden ontwikkeld, met een toenemend aantal betrokken bij het beheer van eetstoornissen als onderdeel van multidisciplinair teams. Anders dan de zwaarst getroffen patiënten, zullen de meeste kinderen en adolescenten met eetstoornissen worden beheerd in een poliklinische setting door een multidisciplinair team gecoördineerd door een kinderarts of subspecialist met passende expertise in de zorg voor kinderen en adolescenten met eten aandoeningen. Kinderartsen werken over het algemeen samen met collega's in de verpleging, voeding en geestelijke gezondheid bij het verlenen van medische, voedings- en geestelijke gezondheidszorg die deze patiënten nodig hebben.

---

Zoals vermeld in tabel 4 kunnen medische complicaties van eetstoornissen in alle orgaansystemen voorkomen. Kinderartsen moeten zich bewust zijn van verschillende complicaties die kunnen optreden in de polikliniek. Hoewel de meeste patiënten geen elektrolytenafwijkingen hebben, moet de kinderarts alert zijn op de mogelijkheid van het ontwikkelen van hypokaliëmische, hypochlooremische alkalose als gevolg van spoelgedrag (inclusief braken en laxerend of diuretisch gebruik) en hyponatriëmie of hypernatriëmie als gevolg van te veel of te weinig vocht drinken als deel van het gewicht manipulatie. Endocriene afwijkingen, waaronder hypothyreoïdie, hypercortisolisme en hypogonadotroop hypogonadisme, zijn vaak, met amenorroe die leidt tot de mogelijk langdurige complicatie van osteopenie en uiteindelijk osteoporose. Gastro-intestinale symptomen veroorzaakt door afwijkingen in de darmmotiliteit als gevolg van ondervoeding, laxerend misbruik of hervoeding komen vaak voor, maar zijn zelden gevaarlijk en kunnen vereisen symptomatische verlichting. Constipatie tijdens het bijvoeden komt vaak voor en moet worden behandeld met dieetmanipulatie en geruststelling; het gebruik van laxeermiddelen in deze situatie moet worden vermeden.

De componenten van nutritionele revalidatie die nodig zijn in de poliklinische behandeling van patiënten met eetstoornissen worden gepresenteerd in verschillende beoordelingen. Deze beoordelingen benadrukken de voedingsstabilisatie die nodig is als onderdeel van het beheer van boulimia nervosa en de gewichtstoename-regimes die nodig zijn als kenmerk van de behandeling van anorexia nervosa. De herintroductie of verbetering van maaltijden en snacks bij mensen met anorexia nervosa gebeurt meestal stapsgewijs manier, wat in de meeste gevallen leidt tot een uiteindelijke inname van 2000 tot 3000 kcal per dag en een gewichtstoename van 0,5 tot 2 lb per week. Veranderingen in maaltijden worden aangebracht om te zorgen voor inname van 2 tot 3 porties eiwit per dag (met 1 portie gelijk aan 3 oz kaas, kip, vlees of andere eiwitbronnen). De dagelijkse vetinname moet langzaam worden verschoven naar een doel van 30 tot 50 g per dag. Gewichten voor behandelingsdoelen moeten worden geïndividualiseerd en gebaseerd op leeftijd, lengte, puberteit, premorbide gewicht en eerdere groeicurves. Bij postmenarchale meisjes biedt hervatting van de menstruatie een objectieve maat voor terugkeer naar biologische gezondheid en gewicht bij hervatting van de menstruatie kan worden gebruikt om het streefgewicht van de behandeling te bepalen. Een gewicht van ongeveer 90% van het standaard lichaamsgewicht is het gemiddelde gewicht waarbij menstruatie wordt hervat en kan worden gebruikt als een begindoel van de behandeling, omdat 86% van de patiënten die dit gewicht bereiken, de menstruatie hervatten binnen 6 maanden. Voor een opgroeiend kind of adolescent moet het streefgewicht opnieuw worden geëvalueerd met tussenpozen van 3 tot 6 maanden op basis van veranderende leeftijd en lengte. Gedragsinterventies zijn vaak nodig om anders onwillige (en vaak resistente) patiënten aan te moedigen om de noodzakelijke calorie-inname en gewichtstoename doelen te bereiken. Hoewel sommige pediatrische specialisten, pediatrische verpleegkundigen of diëtisten mogelijk met dit aspect van kunnen omgaan zorg alleen, is een gecombineerd medisch en voedingsteam meestal nodig, vooral voor moeilijker patiënten.

Evenzo moet de kinderarts samenwerken met experts op het gebied van geestelijke gezondheid om de nodige psychologische, sociale en psychiatrische zorg te bieden. Het model dat door veel interdisciplinaire teams wordt gebruikt, met name in teams die zijn gevestigd in situaties die worden gebruikt in de zorg voor adolescenten, is om een ​​arbeidsverdeling tot stand te brengen, zodat de medische en nutritionele clinici werken aan de in de vorige paragraaf beschreven kwesties en de clinici voor geestelijke gezondheidszorg bieden modaliteiten als individuele, gezins- en groepstherapie. Algemeen wordt aangenomen dat medische stabilisatie en nutritionele revalidatie de belangrijkste factoren zijn voor de uitkomst op korte en middellange termijn. Individuele en gezinstherapie, die vooral belangrijk is in het werken met jongere kinderen en adolescenten, zijn cruciale determinanten van de langetermijnprognose. Erkend wordt ook dat correctie van ondervoeding nodig is om de geestelijke gezondheidsaspecten van zorg effectief te maken. Psychotrope medicijnen zijn nuttig gebleken bij de behandeling van boulimia nervosa en de preventie van terugval bij anorexia nervosa bij volwassenen. Deze medicijnen worden ook gebruikt voor veel adolescente patiënten en kunnen worden voorgeschreven door de kinderarts of de psychiater, afhankelijk van de delegatie van rollen binnen het team.

De rol van de kinderarts in ziekenhuis- en dagprogramma-instellingen

Criteria voor ziekenhuisopname in een behandelingsfaciliteit voor eetstoornissen van kinderen en adolescenten met eetstoornissen zijn vastgesteld door de Society for Adolescent Medicine (Tabel 6). Deze criteria, in overeenstemming met die gepubliceerd door de American Psychiatric Association. erkennen dat ziekenhuisopname noodzakelijk kan zijn vanwege medische of psychiatrische behoeften of omdat van het falen van de poliklinische behandeling om de benodigde medische, voedings- of psychiatrische behandelingen te volbrengen vooruitgang. Helaas hanteren veel verzekeringsmaatschappijen geen vergelijkbare criteria, waardoor het voor sommige kinderen en adolescenten met eetstoornissen moeilijk wordt om een ​​passend zorgniveau te krijgen. Kinderen en adolescenten hebben de beste prognose als hun ziekte snel en agressief wordt behandeld (een aanpak die mogelijk niet zo effectief is bij volwassenen met een langduriger, langduriger beloop). Hospitalisatie, die naast gewichtstoename ook voldoende gewichtstoename mogelijk maakt en veilige en gezonde eetgewoonten tot stand brengt, verbetert de prognose bij kinderen en adolescenten.

De kinderarts die betrokken is bij de behandeling van in het ziekenhuis opgenomen patiënten moet bereid zijn om voeding te geven via een nasogastrische buis of incidenteel intraveneus indien nodig. Sommige programma's gebruiken deze aanpak vaak en andere passen deze spaarzamer toe. Omdat deze patiënten over het algemeen meer ondervoed zijn dan patiënten die als poliklinische patiënten worden behandeld, moeten mogelijk ernstigere complicaties worden behandeld. Deze omvatten de mogelijke metabole, cardiale en neurologische complicaties vermeld in tafel 2. Van bijzonder belang is het hervoedingssyndroom dat kan optreden bij ernstig ondervoede patiënten die te snel voedingssuppletie krijgen. Het refeeding-syndroom bestaat uit cardiovasculaire, neurologische en hematologische complicaties die optreden als gevolg van verschuivingen in fosfaat van extracellulaire naar intracellulaire ruimtes bij personen met totale fosforuitputting als gevolg van ondervoeding. Recente studies hebben aangetoond dat dit syndroom kan voortvloeien uit het gebruik van orale, parenterale of enterale voeding. Langzaam bijvoeden, met mogelijk toevoeging van fosforsuppletie, is nodig om de ontwikkeling van het hervoedingssyndroom te voorkomen bij ernstig ondervoede kinderen en adolescenten.

Programma's voor dagbehandeling (gedeeltelijke ziekenhuisopname) zijn ontwikkeld om een ​​gemiddeld zorgniveau te bieden voor patiënten met eetstoornissen die meer nodig hebben dan poliklinische zorg maar minder dan 24 uur ziekenhuisopname. In sommige gevallen zijn deze programma's gebruikt in een poging om ziekenhuisopname te voorkomen; vaker worden ze gebruikt als een overgang van intramurale naar ambulante zorg. Programma's voor dagbehandeling bieden doorgaans zorg (inclusief maaltijden, therapie, groepen en andere activiteiten) 4 tot 5 dagen per week van 8 of 9 uur tot 17 uur of 18 uur. Een extra zorgniveau, ook wel een 'intensief poliklinisch' programma genoemd, is ook voor deze patiënten ontwikkeld en biedt over het algemeen 2 tot 4 middagen of avonden per week zorg. Het wordt aanbevolen om intensieve poliklinische en dagprogramma's met kinderen en adolescenten op te nemen moeten pediatrische zorg opnemen in het beheer van de ontwikkelings- en medische behoeften van hun patiënten. Kinderartsen kunnen een actieve rol spelen bij de ontwikkeling van objectieve, op feiten gebaseerde criteria voor de overgang van het ene zorgniveau naar het volgende. Aanvullend onderzoek kan ook helpen bij het ophelderen van andere vragen, zoals het gebruik van enterale versus parenterale voeding tijdens het voeden, als basis voor evidence-based richtlijnen.

---

De rol van de kinderarts in preventie en belangenbehartiging

Preventie van eetstoornissen kan plaatsvinden in de praktijk en in de gemeenschap. Kinderartsen in de eerstelijnszorg kunnen gezinnen en kinderen helpen om de principes van goede voeding en lichamelijke activiteit toe te passen en een ongezonde nadruk op gewicht en dieet te vermijden. Bovendien kunnen kinderartsen screeningstrategieën (zoals eerder beschreven) implementeren om het vroege begin van een eetstoornis te detecteren en voorzichtig zijn om te voorkomen ogenschijnlijk onschadelijke uitspraken (zoals "je bent net iets boven het gemiddelde gewicht") die soms kan dienen als de neerslag voor het begin van een eten wanorde. Op gemeenschapsniveau is er algemene overeenstemming dat veranderingen in de culturele benaderingen van gewicht en dieetproblemen zullen nodig zijn om het groeiende aantal kinderen en adolescenten met eten te verminderen aandoeningen. Schoolcurricula zijn ontwikkeld om deze doelen te bereiken. De eerste evaluaties van deze leerplannen laten enig succes zien bij het veranderen van attitudes en gedrag, maar vragen hierover de effectiviteit blijft behouden en programma's met één aflevering (bijvoorbeeld 1 bezoek aan een klaslokaal) zijn duidelijk niet effectief en kunnen meer schade aanrichten dan goed. Aanvullende curricula worden ontwikkeld en aanvullende evaluaties vinden plaats op dit gebied. Enig werk is ook gedaan met de media, in een poging om de manieren te veranderen waarop gewichts- en dieetproblemen worden afgebeeld in tijdschriften, tv-shows en films. Kinderartsen kunnen werken in hun lokale gemeenschappen, regionaal en nationaal om de inspanningen te ondersteunen die proberen de culturele normen die kinderen en adolescenten ervaren te veranderen.

Kinderartsen kunnen ook helpen bij het ondersteunen van belangenbehartiging die proberen ervoor te zorgen dat kinderen en adolescenten met eetstoornissen de nodige zorg kunnen krijgen. Verblijfsduur, toereikendheid van de geestelijke gezondheidszorg en passend zorgniveau zijn een bron geweest van meningsverschillen tussen degenen die regelmatig eetstoornissen behandelen en de verzekeringssector.

Er wordt gewerkt met verzekeringsmaatschappijen en op wetgevend en gerechtelijk niveau om een ​​passende dekking te verkrijgen voor de behandeling van psychische aandoeningen, waaronder eetstoornissen. Oudergroepen, samen met sommigen in de geestelijke gezondheidszorg, hebben deze strijd geleid. Ondersteuning door kindergeneeskunde in het algemeen, en kinderartsen in het bijzonder, is vereist om deze inspanning te helpen.

aanbevelingen

1. Kinderartsen moeten goed geïnformeerd zijn over de vroege tekenen en symptomen van gestoord eten en ander gerelateerd gedrag.
2. Kinderartsen moeten zich bewust zijn van het zorgvuldige evenwicht dat aanwezig moet zijn om de groeiende prevalentie van eetstoornissen bij kinderen en adolescenten te verminderen. Wanneer kinderen worden geadviseerd over het risico op obesitas en gezond eten, moet ervoor worden gezorgd dat ze niet koesteren overmatig agressief dieet en om kinderen en adolescenten te helpen bij het opbouwen van zelfrespect terwijl ze toch op gewicht blijven bedenkingen.
3. Kinderartsen moeten bekend zijn met de richtlijnen voor screening en counseling voor gestoord eten en ander gerelateerd gedrag.
4. Kinderartsen moeten weten wanneer en hoe ze patiënten met eetstoornissen het beste kunnen volgen en / of doorverwijzen voorzien in hun medische en voedingsbehoeften en dienen als een integraal onderdeel van de multidisciplinaire team.
5. Kinderartsen moeten worden aangemoedigd om tijdens routinematige jaarlijkse pediatrische bezoeken gewicht, lengte en BMI te berekenen en te plotten met behulp van leeftijd- en geslachtsgeschikte grafieken.
6. Kinderartsen kunnen een rol spelen bij primaire preventie door kantoorbezoeken en op de gemeenschap of school gebaseerde interventies met een focus op screening, educatie en belangenbehartiging.
7. Kinderartsen kunnen lokaal, nationaal en internationaal werken om culturele normen te helpen bevorderen die bevorderlijk zijn voor eetstoornissen en proactief om mediaberichten te veranderen.
8. Kinderartsen moeten zich bewust zijn van de middelen in hun gemeenschap, zodat ze de zorg voor verschillende personen kunnen coördineren professionals behandelen, helpen bij het creëren van een naadloos systeem tussen intramuraal en ambulant management in hun gemeenschappen.
9. Kinderartsen moeten helpen pleiten voor gelijkheid van voordelen voor de geestelijke gezondheid om de continuïteit van de zorg voor de patiënten met eetstoornissen te waarborgen.
10. Kinderartsen moeten pleiten voor wet- en regelgeving die een passende dekking voor medische, voedings- en mentale zorg biedt gezondheidsbehandeling in instellingen die geschikt zijn voor de ernst van de ziekte (ziekenhuisopname, dagziekenhuis, intensieve polikliniek, en ambulante).
11. Kinderartsen worden aangemoedigd om deel te nemen aan de ontwikkeling van objectieve criteria voor de optimale behandeling van eetstoornissen, inclusief het gebruik van specifieke behandelingsmodaliteiten en de overgang van één zorgniveau naar een andere.

COMMISSIE ADOLESCENTIE, 2002-2003
David W. Kaplan, MD, MPH, voorzitter
Margaret Blythe, MD
Angela Diaz, MD
Ronald A. Feinstein, MD
Martin M. Fisher, MD
Jonathan D. Klein, MD, MPH
W. Samuel Yancy, MD

CONSULTANT
Ellen S. Rome, MD, MPH

Liaisons
S. Paige Hertweck, MD
American College of Obstetricians en
Gynaecologen
Miriam Kaufman, RN, MD
Canadian Pediatric Society
Glen Pearson, MD
American Academy of Child and Adolescent
Psychiatrie

PERSONEEL
Tammy Piazza Hurley

---

TAFEL 1. Specifieke screeningsvragen om het kind, de adolescent of de jonge volwassene met een eetstoornis te identificeren

Wat is het meeste dat je ooit hebt gewogen? Hoe lang was je toen? Wanneer was dat? Wat is het minste dat je het afgelopen jaar hebt gewogen? Hoe lang was je toen? Wanneer was dat? Wat denk je dat je zou moeten wegen? Oefening: hoeveel, hoe vaak, intensiteitsniveau? Hoe gestrest ben je als je een training mist? Huidige voedingspraktijken: vraag naar bijzonderheden - hoeveelheden, voedselgroepen, vloeistoffen, beperkingen? 24-uurs dieetgeschiedenis? Calorieën tellen, vet grammen tellen? Taboe voedingsmiddelen (voedingsmiddelen die u vermijdt)? Eet je veel binge? Frequentie, hoeveelheid, triggers? Geschiedenis opschonen? Gebruik van diuretica, laxeermiddelen, dieetpillen, ipecac? Vraag naar het eliminatiepatroon, constipatie, diarree. Overgeven? Frequentie, hoe lang na de maaltijd? Heb je al een therapie? Wat voor soort en hoe lang? Wat was en was niet nuttig? Familiegeschiedenis: obesitas, eetstoornissen, depressie, andere psychische aandoeningen, middelenmisbruik door ouders of andere familieleden? Menstruatie geschiedenis: leeftijd bij menarche? Regelmaat van cycli? Laatste ongesteldheid? Gebruik van sigaretten, drugs, alcohol? Seksuele geschiedenis? Geschiedenis van fysiek of seksueel misbruik? Beoordeling van symptomen: Duizeligheid, syncope, zwakte, vermoeidheid? Bleek, gemakkelijk blauwe plekken of bloeden? Koude intolerantie? Haaruitval, lanugo, droge huid? Braken, diarree, constipatie? Volheid, opgeblazen gevoel, buikpijn, epigastrische verbranding? Spierkrampen, gewrichtsverven, hartkloppingen, pijn op de borst? Menstruele onregelmatigheden? Symptomen van hyperthyreoïdie, diabetes, maligniteit, infectie, inflammatoire darmaandoeningen?

TAFEL 2. Mogelijke bevindingen over lichamelijk onderzoek bij kinderen en adolescenten met eetstoornissen
Anorexia nervosa bradycardie Orthostatisch door pols of bloeddruk Hypothermie Hartgeruis (een derde met mitralisklepprolaps) Dof, dunner wordend hoofdhaar Verzonken wangen, vale huid lanugo Atrofische borsten (postpubertal) Atrofische vaginitis (postpubertal) Putputoedeem van extremiteiten Uitgehongerd, kan te grote kleding dragen Vlak effect Koude ledematen, acrocyanosis	Boulimia nervosa Sinusbradycardie Orthostatisch door pols of bloeddruk Hypothermie Hartgeruis (mitralisklepprolaps) Haar zonder glans Droge huid bof Russell's teken (ongevoelig voor knokkels door zelfgeïnduceerde emesis) Zweertjes in de mond Palatale krassen Tandheelkundige erosies Kan er volkomen normaal uitzien Andere hartritmestoornissen

---

TAFEL 3. Diagnose van anorexia nervosa, boulimia nervosa en eetstoornissen niet anders gespecificeerd, van DSM-IV

Anorexia nervosa Intense angst om dik te worden of aan te komen, hoewel ondergewicht. Weigering om lichaamsgewicht op of boven een minimaal normaal gewicht te houden voor leeftijd en lengte (d.w.z. gewichtsverlies leidend tot lichaamsbehoud gewicht <85% van dat verwachte, of het niet bereiken van verwachte gewichtstoename tijdens de groeiperiode, wat leidt tot lichaamsgewicht <85% daarvan verwacht). Verstoord lichaamsbeeld, ongepaste invloed van vorm of gewicht op zelfevaluatie of ontkenning van de ernst van het huidige lage lichaamsgewicht. Amenorroe of afwezigheid van ten minste 3 opeenvolgende menstruatiecycli (die met periodes die alleen induceerbaar zijn na oestrogeentherapie worden als amenorroe beschouwd). Types: Beperkend - geen regelmatig bingeing of spoelen (zelfgeïnduceerd braken of gebruik van laxeermiddelen en diuretica). Binge eating / purging - regelmatig bingeing en purgeren bij een patiënt die ook voldoet aan de bovenstaande criteria voor anorexia nervosa.

Boulimia nervosa Terugkerende afleveringen van eetaanvallen, gekenmerkt door: een. Een aanzienlijk grotere hoeveelheid voedsel eten in een discrete periode (dat wil zeggen in 2 uur) dan de meeste mensen in dezelfde periode in dezelfde periode zouden eten. b. Een gevoel van gebrek aan controle over het eten tijdens de eetbui. Terugkerend ongepast compenserend gedrag om gewichtstoename te voorkomen; dat wil zeggen, zelf geïnduceerd braken, gebruik van laxeermiddelen, diuretica, vasten of hyperexercising. Binges of ongepast compenserend gedrag treden gemiddeld minimaal twee keer per week op gedurende minimaal 3 maanden. Zelfevaluatie ten onrechte beïnvloed door lichaamsvorm of gewicht. De storing treedt niet uitsluitend op tijdens afleveringen van anorexia nervosa Types: Purgeren - houdt zich regelmatig bezig met braken of gebruik van laxeermiddelen of diuretica. Niet-opschonen - gebruikt ander ongepast compenserend gedrag; dat wil zeggen, vasten of hyperexercising, zonder regelmatig gebruik van braken of medicijnen om te zuiveren.

Eetstoornis niet anders gespecificeerd (degenen die niet voldoen aan de criteria voor anorexia nervosa of boulimia nervosa, per DSM-IV Alle criteria voor anorexia nervosa, behalve reguliere menstruatie. Alle criteria voor anorexia nervosa, behalve het gewicht nog steeds binnen het normale bereik. Alle criteria voor boulimia nervosa, behalve binges <3 keer per maand. Een patiënt met een normaal lichaamsgewicht die regelmatig ongepast compenserend gedrag vertoont na het eten van kleine hoeveelheden voedsel (dwz zelfopgewekt braken na het eten van 2 koekjes). Een patiënt die herhaaldelijk grote hoeveelheden voedsel kauwt en uitspuwt zonder te slikken. Binge-eetstoornis: terugkerende binges maar houdt zich niet bezig met het ongepaste compenserende gedrag van boulimia nervosa.

---

TABEL 4. Medische complicaties als gevolg van eetstoornissen

Medische complicaties als gevolg van spoelen Onbalans van vloeistof en elektrolyt; hypokaliëmie; hyponatriëmie; hypochlooremische alkalose. Gebruik van ipecac: onomkeerbare schade aan het myocard en een diffuse myositis. Chronisch braken: oesofagitis; erosies van tanden; Mallory-Weiss tranen; zeldzame slokdarm- of maagruptuur; zeldzame aspiratie pneumonie. Gebruik van laxeermiddelen: uitputting van kaliumbicarbonaat, metabole acidose; verhoogde stikstofconcentratie in bloedureum en aanleg voor nierstenen door uitdroging; hyperuricemia; hypocalciëmie; hypomagnesemia; chronische uitdroging. Met laxerende ontwenning, kan vochtretentie optreden (kan binnen 24 uur oplopen tot 10 lb). Amenorroe (kan worden gezien bij personen met normaal of overgewicht met boulimia nervosa), onregelmatige menstruatie, osteopenie.

Medische complicaties van caloriebeperking Cardiovasculaire elektrocardiografische afwijkingen: lage spanning; sinus bradycardie (van ondervoeding); T-golfinversies; ST-segmentdepressie (door elektrolytenonevenwichtigheden). Langdurig gecorrigeerd QT-interval is ongewoon, maar kan de patiënt vatbaar maken voor plotselinge dood. Dysritmieën omvatten supraventriculaire slagen en ventriculaire tachycardie, met of zonder oefening. Pericardiale effusies kunnen optreden bij mensen die ernstig ondervoed zijn. Alle hartafwijkingen behalve die secundair aan emetine (ipecac) toxiciteit zijn volledig omkeerbaar met gewichtstoename. Gastro-intestinaal systeem: vertraagde maaglediging; vertraagde gastro-intestinale motiliteit; constipatie; opgeblazen gevoel; volheid; hypercholesterolemie (van abnormaal lipoproteïnemetabolisme); abnormale resultaten van de leverfunctietest (waarschijnlijk door vette infiltratie van de lever). Allemaal omkeerbaar met gewichtstoename. Nier: verhoogde stikstofconcentratie in bloedureum (door uitdroging, verminderde glomerulaire filtratiesnelheid) met verhoogd risico op nierstenen; polyurie (van abnormale vasopressinesecretie, zeldzame partiële diabetes insipidus). Totale uitputting van natrium en kalium in het lichaam veroorzaakt door uithongering; bij hervoeding kan 25% perifeer oedeem krijgen dat te wijten is aan verhoogde niergevoeligheid voor aldosteron en verhoogde insulinesecretie (beïnvloedt niertubuli). Hematologisch: leukopenie; Bloedarmoede; ijzertekort; trombocytopenie. Endocrien: euthyroid sick syndrome; amenorroe; osteopenie. Neurologisch: corticale atrofie; toevallen.

TABEL 5. Differentiële diagnose van eetstoornissen

Maligniteit, tumor in het centrale zenuwstelsel Gastro-intestinaal systeem: inflammatoire darmaandoeningen, malabsorptie, coeliakie Endocrien: diabetes mellitus, hyperthyreoïdie, hypopituïtarisme, ziekte van Addison Depressie, obsessief-compulsieve stoornis, psychiatrische diagnose Andere chronische ziekte of chronische infecties Superieur mesenterisch slagadersyndroom (kan ook een gevolg zijn van een eetstoornis)