Tien radicale dingen NIAAA-onderzoek toont aan over alcoholisme
In het tijdschrift populaire wetenschap uitgegeven door de New York Academy of Sciences en de nieuwsbrief van de verslavingsafdeling van de American Psychological Association, Stanton richt Project MATCH en ander NIAAA en regulier onderzoek op hun oren om aan te tonen dat alcoholisme niet als medisch middel kan worden behandeld ziekte. In plaats daarvan toont dergelijk onderzoek aan dat zelfs sterk afhankelijk drinken een uitwisseling tussen drinker en omgeving is, aanzienlijk verschuift tijd, zorgt voor gematigd drinken, reageert niet bijzonder op de behandeling (en bijna helemaal niet op standaard, overdreven agressieve 12-stappen therapie die de Amerikaanse behandelingscène domineert), en reageert het beste op korte helpende interacties waarin de drinker de belangrijkste is acteur.
In de APA Division 50-nieuwsbrief stelt de president van Division 50: "Project MATCH heeft geleverd waarvoor het is betaald", terwijl Richard Longabaugh, die commentaar gaf op Stanton paper, merkte op: "Dit antwoord wordt met grote bezorgdheid ondernomen omdat het mijn indruk is geweest door de jaren heen dat het bieden van een mening over variantie met die van Dr. Peele zelden voorkomt 'een dag op het strand.' 'Let op de opmerkelijke punten van overeenstemming tussen de opvattingen die Stanton uitdrukt en die van William Miller in zijn David Archibald-lezing, (zien
Palm eBoek
De verslavingsnieuwsbrief (The American Psychological Association, Division 50), Spring, 1998 (Vol 5, No. 2), pp. 6; 17-19.
Het National Institute on Alcohol and Alcoholism's (NIAAA) Project MATCH is de meest uitgebreide klinische studie van psychotherapie ooit uitgevoerd - in het negende jaar kostte het 30 miljoen dollar en was het grootste deel van de prominente klinische alcohol van dit land betrokken onderzoekers. MATCH testte de hypothese dat de resultaten van alcoholbehandeling aanzienlijk konden worden verbeterd door alcoholisten op relevante dimensies te matchen met geschikte behandelingen. MATCH koppelde alcoholisten niet echt aan behandelingen, maar voerde een multivariate analyse uit van de resultaten zoals voorspeld door verschillende eigenschappen in interactie met ondergaan een van de drie soorten behandelingen: Twaalf-staps facilitering (TSF), cognitieve gedragstherapie (CBT) en motiverende verbeteringstherapie (LEERDE KENNEN).
MATCH-resultaten werden gerapporteerd in een lang artikel van de collectieve Project MATCH Research Group (1997). Geen van de drie behandelingen leverde in het algemeen betere resultaten op, noch leverde enige behandeling betere resultaten op voor alcoholisten met een bepaald profiel. Bijna alle proefpersonen waren DSM-III-R alcoholafhankelijk. De behandeling was 12 weken op poliklinische basis (voor een puur poliklinische groep en een ziekenhuisbehandeling nazorggroep), en patiënten werden gedurende een jaar opgevolgd. Tien primaire klantkenmerken werden gerapporteerd (bijv. Motivatie, psychiatrische ernst, geslacht). De uitkomsten werden gemeten als onthoudingsdagen en drankjes per drinkdag. Onder 64 geteste interacties - 16 voorgestelde patiënt / behandelingsinteracties per poliklinische versus nazorgbehandeling met 2 uitkomstmaten - bewees er één significant: alleen in de poliklinische groep hadden minder psychiatrisch ernstige personen gemiddeld 4 onthoudingsdagen per maand meer bij TSF dan bij CBT behandeling.
Het idee van patiënt-behandeling matching is al geruime tijd beschouwd als de voorhoede in alcoholisme behandeling. Het falen van de primaire analyse van MATCH om de overeenkomende hypothese te bevestigen onthulde meer dan methodologische vergissingen of de behoefte aan verdere analyse. Het toont, samen met ander NIAAA- en alcoholisme-onderzoek, aan dat Amerikaanse opvattingen over alcoholisme en behandelbeleid fundamenteel verkeerd zijn.
(1) De objectivistische medische benadering van alcoholisme werkt niet. Hoewel psychologen de belangrijkste drijfveren waren in MATCH, typeert MATCH de moderne medische benadering van alcoholisme die NIAAA-directeur Enoch Gordis heeft bevorderd. In de nasleep daarvan concludeerde Gordis: "Behandelingsmatchen kunnen duidelijk worden wanneer we de kern van de fysiologische en hersenmechanismen die aan verslaving en alcoholisme ten grondslag liggen, bereiken." Het onderliggende idee matching is vaak aangewezen bij medische behandeling, maar het niet vinden van voordeel bij matching is in strijd met de waarde van matching van alcoholisten voor behandeling op basis van hun objectieve kenmerken en symptomen. Een alternatieve psychologische benadering is om alcoholisten in staat te stellen behandelingstypes en doelen te selecteren op basis van hun waarden en overtuigingen. Onderzoek door psychologen zoals Heather, Winton en Rollnick (1982), Heather, Rollnick en Winton (1983), Orford en Keddie (1986), Elal-Lawrence, Slade en Dewey (1986), en Booth, Dale, Slade en Dewey (1992), geen Amerikaan, heeft de superioriteit van subjectieve over objectieve matching aangetoond, hoewel deze benadering geen deel uitmaakt van het Amerikaanse alcoholisme behandeling.
(2) Individuele en situationele variabelen zijn belangrijker voor uitkomsten van alcoholisme dan behandelingsvariabelen. MATCH bracht significante individuele en bepalende factoren aan het licht, waaronder motivatie en het drinkgedrag van cohorten. Met andere woorden, MATCH ontdekte dat de resultaten van alcoholisme de resultaten waren van wie mensen zijn, wat ze willen, waar ze verblijven en met wie ze tijd doorbrengen. Alcoholisme kan niet productief worden aangepakt zoals medische ziekten door te vertrouwen op een strikt diagnostisch behandelingsprotocol.
Dit fenomeen is zichtbaar in de algemene resultaten van MATCH. In verschillende openbare presentaties wezen onderzoekers van MATCH op de algehele verbetering van patiënten, er nota van nemend dat proefpersonen gemiddeld 25 tot 6 dagen per maand minder dronken en daar minder van dronken dagen. Deze verbetering deed zich echter voor bij alcoholisten die niet typerend waren voor alcoholisten in de Verenigde Staten. Om te beginnen werden potentiële proefpersonen met gelijktijdig te diagnosticeren drugsproblemen geëlimineerd, volgens SAMHSA's (1997, februari) nationale behandeling opnames telling (TEDS), "gecombineerde alcohol en drugs misbruik... [is] het meest voorkomende probleem bij de toelating tot de behandeling van middelenmisbruik. "
Veel extra filters werden geïntroduceerd door zowel de proefpersonen als de onderzoekers. Van de 4.481 geïdentificeerde potentiële proefpersonen namen uiteindelijk minder dan 1800 deel aan MATCH. MATCH-deelnemers waren vrijwilligers, wat hen op gespannen voet zette met de vele gedwongen behandelingen door de rechtbanken, werkgevers en sociale instanties. Het MATCH-team elimineerde ook potentiële onderwerpen om redenen als "residentiële instabiliteit, juridische of reclasseringsproblemen", enz. Nog eens 459 potentiële proefpersonen weigerden deel te nemen vanwege het "ongemak" van de behandeling. Onderwerpen die daadwerkelijk aan MATCH hebben deelgenomen, waren gemotiveerder, stabieler, niet-strafrechtelijk en vrij van drugsproblemen, die allemaal wijzen op een grotere kans op succes. Aldus illustreren algemene MATCH-resultaten, zoals de MATCH-analyse zelf, dat patiënten en hun leven buiten behandeling zijn kritischer voor de resultaten van de behandeling met alcoholisme dan de aard ervan behandeling.
(3) De kenmerken van therapeuten en van interacties tussen patiënten en therapeuten zijn belangrijker dan het type behandeling bij alcoholische uitkomsten. Hoewel het behandelingstype niet significant was in MATCH, waren de behandelingsplaats en de plaats naar behandelingstype effecten. Met andere woorden, de manier waarop bepaalde therapeuten met alcoholisten omgingen, had een substantiële impact op de uitkomsten van de patiënt, terwijl het label van de therapie dat zij beoefenden dat niet deed.
(4) Alcoholisme behandeling in de Verenigde Staten is niet opmerkelijk voor het succes ervan. Gordis 'fundamentele samenvatting van MATCH was dat, hoewel zijn bevindingen' het idee uitdagen dat patiënt-behandelingsaanpassing noodzakelijk is voor behandeling met alcoholisme, het goede nieuws is dat behandeling werkt"(nadruk toegevoegd; Bower, 1997). Maar MATCH kon geen categorische uitspraken doen over de impact van de behandeling, omdat er geen onbehandelde controlevergelijking was. Bovendien was zoveel over de klinische MATCH-studie uniek dat er weinig reden is om aan te nemen dat de resultaten ervan algemeen zijn voor de behandeling van alcoholisme in de Verenigde Staten. Aan de andere kant heeft de NIAAA een grondige beoordeling uitgevoerd van behandelde en onbehandelde remissiepercentages zoals ervaren bij de algemene bevolking - de National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey (NLAES) - gebaseerd op persoonlijke interviews over drugsgebruik en alcoholgebruik en behandeling en gelijktijdige emotionele problemen.
De NIAAA's Deborah Dawson (1996) analyseerde meer dan 4.500 NLAES-proefpersonen wier drinken op een bepaald punt in hun leven in aanmerking kwam voor een diagnose voor alcoholverslaving (DSM-IV). Behandelde alcoholisten waren gemiddeld zwaarder afhankelijk van alcohol dan onbehandelde alcoholisten en volgens de NIAAA's Bridget Grant (1996) in hetzelfde dagboekvolume, om ook een drugsprobleem te hebben (waardoor deze worden onderscheiden van MATCH onderwerpen). NLAES ontdekte dat een derde van de behandelde (en 26% van de onbehandelde) personen het afgelopen jaar misbruikten of afhankelijk waren van alcohol. Van degenen wier alcoholafhankelijkheid de afgelopen vijf jaar opdook, dronk 70 procent die een behandeling kreeg het afgelopen jaar alcohol. Hoewel populatieverschillen vergelijkingen tussen behandelde en onbehandelde uitkomsten in NLAES kleuren, laten de resultaten dat toch zien alcoholisten die in de Verenigde Staten worden behandeld, ervaren niet de betrouwbare verbetering die door NIAAA / MATCH-functionarissen is gemeld (zie Tafel).
| Drinken meer dan vorig jaar | Behandeld (n = 1,233) | Onbehandeld (n = 3,309) | Totaal (n = 4.585) |
|---|---|---|---|
| Totale populatie | |||
| % drinken met misbruik / afhankelijkheid | 33 | 26 | 28 |
| % onthoudend | 39 | 16 | 22 |
| % drinken zonder misbruik / afhankelijkheid | 28 | 58 | 50 |
| Minder dan 5 jaar sinds het begin van afhankelijkheid | |||
| % drinken met misbruik / afhankelijkheid | 70 | 53 | 57 |
| % onthoudend | 11 | 5 | 7 |
| % drinken zonder misbruik / afhankelijkheid | 19 | 41 | 36 |
Notitie. Uit "Correlaten van de status van het afgelopen jaar onder behandelde en onbehandelde personen met voormalige alcoholverslaving: Verenigde Staten, 1992" door D. EEN. Dawson (1996) Alcoholisme: klinisch en experimenteel onderzoek, 20, p. 773. Aangenomen met toestemming. |
(5) Amerikaanse twaalfstapsbehandeling is van beperkt nut. Elk gedocumenteerd succes van een behandeling in twaalf stappen zou goed reflecteren op de Amerikaanse behandeling van alcoholisme, sinds Roman en Blum (1997) ontdekte in hun National Treatment Center Study dat 93 procent van de drugs- en alcoholprogramma's de twaalfstappen volgen programma. Margaret Mattson (1997), een belangrijke NIAAA MATCH-coördinator, verklaarde: "De resultaten geven aan dat het Twaalf-stappenmodel... de meest beoefende... in de VS, is gunstig. "Maar deze conclusie is niet consistent met een meta-analyse van alle beschikbare gecontroleerde onderzoeken naar behandeling met alcoholisme gerapporteerd door Miller et al. (1995). In tegenstelling tot MATCH, Miller et al. vond dat behandelingen met alcoholisme duidelijk gedifferentieerd waren wat betreft hun aangetoond effectiviteit, met korte interventies op de eerste plaats, gevolgd door training van sociale vaardigheden en motivatie enhancement. Aan de lage kant waren confrontatie en algemene alcoholisme therapie. De twee AA-tests vonden het inferieur aan andere behandelingen of zelfs geen behandeling, maar waren niet voldoende om AA betrouwbaar te rangschikken.
Opmerkelijk is dat Miller et al. merkte een sterke omgekeerde correlatie op tussen de populariteit van behandelingen die in de VS en de VS worden toegepast bewijs dat deze behandelingen werken, met het typische programma dat bestaat uit "een spirituele twaalf-stap (AA) filosofie... en... algemeen alcoholisme counseling, vaak van een confronterende aard, "meestal toegediend door voormalige drugsgebruikers. Dat deze conventionele behandeling niet effectief is, is consistent met de NLAES-resultaten, hoewel niet met de indruk die is gecreëerd door MATCH.
(6) TSF in MATCH verschilde van standaard twaalf-staps behandeling, die overdreven richtlijn is en anders slecht geleverd. Behandeling in MATCH was niet hetzelfde als behandeling in het veld. Handleidingen werden ontwikkeld en counselors werden zorgvuldig geselecteerd en getraind, elke behandelingssessie werd op video opgenomen en de tapes werden gevolgd door supervisors. Jon Morgenstern, als onderdeel van een Rutgers-onderzoeksproject dat standaard behandelaars heeft waargenomen, heeft opgemerkt dat ze therapie van zeer slechte kwaliteit aanbieden. Een manier waarop de gebruikelijke twaalfstapentherapie kan verschillen van de MATCH-versie is dat deze vaak zeer direct is (tot op het punt van misbruik).
(7) De meest kosteneffectieve therapie voor elk alcoholprobleem is korte interventies / motiverende interviews - dat wil zeggen, niet-directe behandeling op korte termijn. In zowel korte interventies als motiverende interviews, vonden therapieën het meest effectief door Miller et al., Patiënten en counselors gezamenlijk bespreek de drinkgewoonten en consequenties van de patiënt op een niet-veroordelende manier die de patiënt richt op de waarde van verminderen of stoppen drinken. Ondertussen zou Motiverende Enhancement Therapy de aanbevolen behandeling zijn op basis van MATCH omdat het gelijkwaardige resultaten produceerde tegen veel lagere kosten. TSF en CBT zijn ontworpen als 12 wekelijkse sessies, terwijl MET is ontworpen als slechts vier sessies. MATCH-patiënten woonden gemiddeld echter slechts tweederde van hun sessies bij, zodat MET in MATCH korte interventies benaderde. Dat de kortste behandeling in MATCH werkte en uitgebreidere behandelingen een uitdaging vormen voor de conventionele wijsheid dat korte interventies niet geschikt zijn voor alcoholafhankelijke patiënten.
(8) Uitgebreide behandeling van alcoholisme is niet nodig voor herstel; de meeste alcoholisten in de Verenigde Staten herstellen zonder behandeling. MATCH gaf aan dat mensen die alcoholisme willen overwinnen en een ondersteunende sociale omgeving hebben, dat kunnen goed doen met korte therapeutische interacties die hun motivatie en middelen richten op het verbeteren van hun woont. Uit de NLAES-analyse van onbehandelde alcoholisten blijkt (a) dat de meeste alcoholisten geen behandeling zoeken en (b) dat de meeste hiervan stoppen met het misbruiken van alcohol (Dawson, 1996).
(9) Niet-abstinente remissie is standaard voor Amerikaanse alcoholisten. Niet alleen verbeteren de meeste alcoholisten aanzienlijk zonder behandeling, maar ze doen dit meestal zonder te stoppen met drinken. Volgens NLAES drinkt een meerderheid van de ooit alcoholafhankelijke mensen in de VS vanaf vijf jaar na een afhankelijkheidsdiagnose zonder alcoholmisbruik / afhankelijkheid te vertonen. Onbehandelde alcoholisten hebben meer kans op remissie dan behandelde alcoholisten op alle punten sinds afhankelijkheid ontstaan omdat, hoewel ze zich minder snel onthouden, ze veel vaker drinken zonder de diagnose te stellen problemen.
Op 8 september 1997 Amerikaans nieuws / wereldrapport had een coververhaal over gecontroleerd drinken (Shute, 1997, 8 september). Gordis antwoordde in het tijdschrift (29 september) dat "huidig bewijs onthouding ondersteunt als het juiste doel voor de persoon met de medische aandoening 'alcoholafhankelijkheid' (alcoholisme). "Toch prees Gordis de uitstekende resultaten van MATCH, bestaande uit een vermindering van de frequentie en intensiteit van het drinken door alcoholisten! De resultaten van NIAAA's MATCH en NLAES tarten de irrationele claims die dit bureau (en de Amerikaanse behandeling tegen alcoholisme) maken over onthouding als het gewenste - of grotendeels onbereikbare - doel voor alle alcoholisten.
(10) Het klinische hulpmiddel dat wordt gebruikt voor de medische diagnose van alcoholisme verwart degenen die de medische behandeling van alcoholisme het sterkst onderschrijven. Mogelijke resoluties van Gordis 'opvattingen over onthouding bij NIAAA-onderzoek zijn (a) dat die alcohol diagnosticeerden afhankelijk van DSM (zowel III-R als IV) zijn niet echt alcoholafhankelijk en / of (b) dat degenen die in remissie zijn ingedeeld zijn niet. Onbehandelde alcoholisten hebben in NLAES minder ernstige drinkproblemen dan behandelde alcoholisten. Misschien zijn ze niet volledig alcoholisch. Maar wat is dan de betekenis van een DSM-alcoholafhankelijkheidsdiagnose waarover zoveel behandelbeslissingen worden genomen?
Aan de andere kant van het spectrum zou de kritiek kunnen zijn dat DSM-IV al te gemakkelijk vindt dat drinkers niet te categoriseren zijn als alcoholverslaafden / afhankelijk. Veel voorheen afhankelijke alcoholisten in NLAES die nu drinken zonder misbruik of afhankelijkheid komen niet in aanmerking voor standaard uitkomstdefinities van matig / sociaal drinken. Dit komt omdat Amerikaanse alcoholistenonderzoekers uiterst voorzichtig zijn geworden, om niet te zeggen paranoïde, over het beweren dat voormalige alcoholisten matig drinken. Maar zoals aangegeven door de resultaten die MATCH met trots verkondigde, zijn dergelijke verminderingen klinisch belangrijk. De volksgezondheidsterm voor deze klinische verbetering zonder volledige remissie is "schadebeperking".
Samenvatting. NIAAA-onderzoek toont aan dat een medisch concept van alcoholisme en behandeling niet geschikt is voor de aard en het verloop van drinkproblemen. Project MATCH vertegenwoordigt een enorme inspanning om een grote amorfe pen in een klein vierkant gat te schoppen. Dat het faalt in deze onmogelijke taak, stoort de gezondheidszorg echter niet. Dit komt omdat, of het nu rekening houdt met het gedrag van alcoholisten, de medicalisering van alcoholisme slaagt erin de missie en het beleid van de overheid en behandelingsinstanties te rechtvaardigen en professionals.
Referenties
Booth, P.G., Dale, B., Slade, P.D. en Dewey, M.E. (1992). Een vervolgstudie van probleemdrinkers bood een optie voor doelkeuze. Journal of Studies on Alcohol, 53, 594-600.
Bower, B. (1997, 25 januari). Alcoholisten synoniem: zware drinkers van alle strepen kunnen vergelijkbare hulp krijgen van verschillende therapieën. Wetenschapsnieuws, 151, 62-63.
Dawson, D.A. (1996). Correlaties van de status van het afgelopen jaar bij behandelde en onbehandelde personen met voormalige alcoholverslaving: Verenigde Staten, 1992. Alcoholisme: klinisch en experimenteel onderzoek, 20, 771-779.
Elal-Lawrence, G., Slade, P.D. en Dewey, M.E. (1986). Voorspellers van uitkomsttype bij behandelde probleemdrinkers. Journal of Studies on Alcohol, 47, 41-47.
Grant, B.F. (1996). Op weg naar een behandelingsmodel voor alcohol: een vergelijking van behandelde en onbehandelde respondenten met DSM-IV alcoholgebruikstoornissen in de algemene bevolking. Alcoholisme: klinisch en experimenteel onderzoek, 20, 372-378.
Heather, N., Rollnick, S. en Winton, M. (1983). Een vergelijking van objectieve en subjectieve maten van alcoholafhankelijkheid als voorspellers van terugval na behandeling. British Journal of Clinical Psychology, 22, 11-17.
Heather, N., Wiknton, M. en Rollnick, S. (1982). Een empirische test van 'een culturele misvatting van alcoholisten'. Psychologische rapporten, 50, 379-382.
Kadden, R.M. (1996, 25 juni). Project MATCH: Behandeling belangrijkste effecten en overeenkomende resultaten. Bijeenkomst van de Research Society on Alcoholism en de International Society for Biomedical Research on Alcoholism, Washington, DC.
Leary, W.E. (1996, 18 december). De reacties van alcoholisten op therapieën lijken op elkaar. New York Times, p. A17.
Mattson, M.E. (1997, maart). De behandeling kan zelfs werken zonder triage: eerste resultaten van Project MATCH. EPIKRISIS, 8(3), 2-3.
Miller, W.R., Brown, J.M., Simpson, T.L., Handmaker, N.S., Bien, T.H., Luckie, L.F., Montgomery, H.A., Hester, R.K., en Tonigan, J.S. (1995). Wat werkt?: Een methodologische analyse van de literatuur over de resultaten van alcoholbehandeling. In R.K. Hester en W.R. Miller (Eds.), Handboek benaderingen van behandeling met alcoholisme (2e editie, pp. 12-44). Boston: Allyn en spek.
Orford, J. en Keddie, A. (1986). Onthouding of gecontroleerd drinken: een test van de hypothesen van afhankelijkheid en overtuiging. British Journal of Addiction, 81, 495-504.
Project MATCH Onderzoeksgroep. (1997). Behandelingen van alcoholisme afstemmen op heterogeniteit van de cliënt: Project MATCH drinkresultaten na behandeling. Journal of Studies on Alcohol, 58, 7-29.
Roman, P.M. en Blum, T.C. (1997). Nationaal behandelcentrumonderzoek. Athens, GA: Institute of Behavioral Research, University of Georgia.
SAMHSA (1997, februari). Nationale opnames voor behandeling van middelenmisbruik: de dataset voor behandelingsafleveringen (TEDS) 1992-1995 (Advance Report No. 12). Rockville, MD: Drugsmisbruik en administratie voor geestelijke gezondheidszorg, Office of Applied Studies.
Shute, N. (1997, 8 september). Het drinkdilemma. Amerikaans nieuws en wereldrapport, 54-65.
De volgende: Het tegengif tegen alcoholmisbruik: verstandige drinkboodschappen
~ alle artikelen van Stanton Peele
~ verslavingen bibliotheekartikelen
~ alle verslavingsartikelen
