Lithium en Depakote bij bipolaire stoornis Patiënten in de vruchtbare leeftijd

Artikel over het beheer van een bipolaire stoornis bij vrouwen die zwanger willen worden of een ongeplande zwangerschap hebben.

Omdat bipolaire stoornis (manisch-depressieve ziekte) een veel voorkomende en zeer terugkerende aandoening is die een levenslange behandeling vereist, worden veel vrouwen in de vruchtbare leeftijd gehandhaafd op stemmingsstabilisatoren, meestal lithium en het anticonvulsivum Depakote (valproïnezuur).

Beide medicijnen zijn teratogeen, dus vrouwen met een bipolaire ziekte hebben meestal de raad gekregen om het uitbrengen van kinderen uit te stellen of hun medicijnen abrupt te stoppen als ze zwanger worden. De stopzetting van lithium wordt geassocieerd met een hoog risico op terugval en zwangerschap beschermt vrouwen niet tegen terugval. In een recente studie had 52% van de zwangere vrouwen en 58% van de niet-zwangere vrouwen recidieven gedurende de 40 weken na het stoppen met lithium (Am. J. Psychiatry, 157 [2]: 179-84, 2000).

Er zijn geen contra-indicaties voor lithium of

Depakote gebruik tijdens het tweede en derde trimester. Blootstelling aan Depakote in het eerste trimester is geassocieerd met een risico van 5% op neurale buisdefecten. Prenatale blootstelling aan lithium in het eerste trimester is geassocieerd met een verhoogd risico op cardiovasculaire misvormingen.

Hoewel lithium duidelijk teratogeen is, is de risicograad eerder overschat. Het rapport van het International Registry of Lithium-Exposed Babies bijna 35 jaar geleden schatte dat het risico op cardiovasculaire misvormingen, met name de anomalie van Ebstein, geassocieerd met blootstelling in het eerste trimester, namen met ongeveer toe 20-voudige. Maar zes latere studies tonen aan dat het risico niet meer dan tienvoudig wordt verhoogd (JAMA 271 [2]: 146-50, 1994).

Omdat de anomalie van Ebstein zo zeldzaam is in de algemene bevolking (ongeveer 1 op de 20.000 geboorten), is het absolute risico dat het krijgen van een kind met deze misvorming na blootstelling aan het eerste trimester aan lithium is slechts ongeveer 1 op 1.000 tot 1 in 2,000.

Omgaan met een bipolaire stoornis tijdens de zwangerschap

Dus hoe gaat u om met bipolaire ziekte bij vrouwen die zwanger willen worden of een ongeplande zwangerschap hebben? Artsen mogen bij deze patiënten niet willekeurig stoppen of doorgaan met stemmingsstabilisatoren. De beslissing moet worden genomen door zowel de ernst van de ziekte als de wensen van de patiënt; dit vereist een zorgvuldige discussie met de patiënt over de relatieve risico's van terugval en blootstelling van de foetus.

Een redelijke benadering bij patiënten met een mildere vorm van de ziekte, die mogelijk één aflevering in de verre verleden, is om de stemmingsstabilisator te stoppen terwijl ze proberen zwanger te worden of wanneer ze worden zwanger. Ze kunnen de medicatie hervatten als ze tekenen van klinische achteruitgang tijdens de zwangerschap beginnen te vertonen. Deze benadering kan een probleem vormen bij vrouwen die meer dan een paar maanden nodig hebben om zwanger te worden, omdat het risico op terugval toeneemt naarmate een patiënt langer geen medicatie heeft.

Het beste scenario bij vrouwen met een mildere ziekte is om de stemmingsstabilisator te blijven gebruiken terwijl ze proberen zwanger te worden en de behandeling te stoppen zodra ze weten dat ze zwanger zijn. Vrouwen moeten zich bewust zijn van hun cycluspatroon, zodat ze het medicijn snel genoeg kunnen stoppen om blootstelling tijdens een kritieke periode van orgaanontwikkeling te voorkomen.

Medicijnen afgeven is misschien moeilijker voor mensen met een geschiedenis van meerdere fietsafleveringen. We leggen dergelijke patiënten uit dat het redelijk kan zijn om de stemmingsstabilisator te blijven gebruiken en een klein risico voor de foetus te nemen. Als een vrouw op lithium besluit de behandeling voort te zetten, moet ze een niveau II-echografie hebben na ongeveer 17 of 18 weken zwangerschap om de foetale hartanatomie te evalueren.

Het is een meer delicate situatie wanneer een dergelijke patiënt wordt gestabiliseerd Depakote. Lithium is minder teratogeen, dus schakelen we een vrouw op Depakote vaak over op lithium voordat ze zwanger wordt. Dat betekent niet dat we Depakote nooit tijdens de zwangerschap gebruiken. Maar als we dat doen, schrijven we 4 mg folaat per dag gedurende ongeveer 3 maanden voor ze proberen zwanger te worden en dan gedurende het eerste trimester vanwege gegevens die suggereren dat dit het risico op neurale buis kan minimaliseren defecten.

We stoppen of verlagen de dosis lithium of Depakote niet aan het einde van de zwangerschap of tijdens de bevalling, omdat de incidentie van neonatale toxiciteit geassocieerd met blootstelling aan peripartum aan deze geneesmiddelen is laag - en bipolaire vrouwen hebben een vijfvoudig verhoogd risico op terugval in het postpartum periode. Daarom hervatten we ook medicijnen bij vrouwen die ongeveer 36 weken zwangerschap of 24-72 uur na de bevalling geen medicatie hebben gehad.

Typisch wordt bipolaire vrouwen op lithium geadviseerd om borstvoeding uit te stellen omdat dit medicijn wordt uitgescheiden moedermelk en er zijn enkele anekdotische meldingen van neonatale toxiciteit geassocieerd met blootstelling aan lithium in moedermelk. Anticonvulsiva zijn niet gecontra-indiceerd tijdens borstvoeding. Aangezien slaaptekort een van de sterkste oorzaken is van klinische achteruitgang bij bipolaire patiënten, wij suggereren dat bipolaire vrouwen borstvoeding uitstellen, tenzij er een duidelijk vastgesteld plan is om ervoor te zorgen dat ze genoeg krijgt slaap.

Over de auteur: Dr. Lee Cohen is een psychiater en directeur van het perinatale psychiatrieprogramma in het Massachusetts General Hospital, Boston.

Bron: Family Pratice News, oktober 2000

De volgende: Borstvoeding en psychiatrische medicijnen
~ bipolaire stoornisbibliotheek
~ alle artikelen over bipolaire stoornis