HOOFDSTUK 13: Beheer van de Post-ECT-cursus van de patiënt
13. Beheer van de Post-ECT-cursus van de patiënt
13.1. Voortzettingstherapie wordt traditioneel gedefinieerd als het verstrekken van somatische behandeling gedurende de daaropvolgende 6 maanden, het begin van remissie in een indexaflevering van psychische aandoeningen (National Institute of Mental Health Consensus Development Panel 1985; Prien & Kupfer 1986; Fava & Kaji 1994). Personen die voor ECT zijn doorverwezen, zijn echter bijzonder waarschijnlijk medicatiebestendig en vertonen psychotische ideeën tijdens de index aflevering van 'ziekte en het risico op terugval blijft hoog (50-95%) gedurende het eerste jaar na voltooiing van de ECT-cursus (Spiker et al. 1985; Aronson et al 1987; Sackeim et al 1990a, b, 1993; Stoudemire et al. 1994; Grunhaus et al. 1995). Om deze reden zullen we het continuatie-interval operationeel definiëren als de periode van 12 maanden na succesvolle behandeling met ECT.
Ongeacht de definitie ervan is voortzettingsbehandeling de regel geworden in de hedendaagse psychiatrische praktijk (American Psychiatric Association 1993, 1994, 1997). Na voltooiing van de index ECT-cursus moet zo snel mogelijk een agressief programma van voortzettingstherapie worden ingesteld. Incidentele uitzonderingen zijn patiënten die intolerant zijn voor een dergelijke behandeling en mogelijk patiënten met een geschiedenis van extreem lange perioden van remissie (hoewel overtuigend bewijs, voor de laatste ontbreekt).
13.2. Voortzetting farmacotherapie. Een ECT-cursus wordt meestal gedurende een periode van 2 tot 4 weken voltooid. Traditionele praktijk, gedeeltelijk gebaseerd op eerdere studies (Seager and Bird 1962; Imlah et al. 1965; Kay et al. 1970) en gedeeltelijk op klinische ervaring, heeft de voortzetting van de behandeling van patiënten met unipolaire depressie met antidepressiva voorgesteld (en mogelijk antipsychotische middelen in aanwezigheid van psychotische symptomen), patiënten met bipolaire depressie met antidepressiva en / of stemmingsstabilisator medicijnen; patiënten met manie met stemmingsstabilisator en mogelijk antipsychotische middelen, en patiënten met schizofrenie met antipsychotische medicijnen (Sackeim 1994). Sommige recente gegevens suggereren echter dat een combinatie van antidepressiva en stemmingsstabilisator farmacotherapie kan de effectiviteit van voortzettingstherapie voor patiënten met unipolaire depressie verbeteren (Sackeim 1994). Het kan ook voordelig zijn om antidepressiva te staken tijdens de vervolgfase van de behandeling voor patiënten met bipolaire depressie (Sachs 1996). Voor patiënten met depressieve episodes worden de medicatiedoseringen tijdens de vervolgbehandeling klinisch gehandhaafd effectief dosisbereik voor acute behandeling, met aanpassing naar boven of naar beneden, afhankelijk van de respons (American Psychiatric Association 1993). Voor patiënten met een bipolaire stoornis of schizofrenie wordt een iets minder agressieve benadering gebruikt (American Psychiatric Association 1994, 1997). Toch blijft de rol van voortzettingstherapie met psychotrope geneesmiddelen na een ECT-cursus worden beoordeeld (Sackeim 1994). In het bijzonder, teleurstellend hoge terugvalpercentages, vooral bij patiënten met psychotische depressie en bij patiënten die medicatie resistent zijn tijdens de indexaflevering (Sackeim et al. 1990a: Meyers 1992; Shapira et al. 1995; Flint & Rifat 1998), dwingen tot herevaluatie van de huidige praktijk en suggereren overweging van nieuwe medicatiestrategieën of voortzetting ECT.
13.3. Vervolg ECT. Hoewel psychotrope voortzettingstherapie de gangbare praktijk is, documenteren weinig studies de effectiviteit van dergelijk gebruik na een ECT-cursus. Sommige recente studies melden hoge terugvalpercentages, zelfs bij patiënten die zich aan dergelijke regimes houden (Spiker et al. 1985, Aronson et al. 1987; Sackeim, et al. 1990, 1993); Stoudemire et al. 1994). Deze hoge terugvalpercentages hebben ertoe geleid dat sommige artsen voortzetting van ECT voor geselecteerde gevallen hebben aanbevolen (Decina et al. 1987; Kramer 1987b; Jaffe et al. 1990b; McCall et al. 1992). Recente beoordelingen hebben de neiging om verrassend lage terugvalpercentages te melden bij patiënten die zo zijn behandeld (Monroe 1991; Escande et al. 1992; Jarvis et al. 1992; Stephens et al. 1993; Favia & Kaji 1994; Sackeim 1994; Fox 1996; Abrams 1997a; Rabheru & Persad 1997). Voortzetting van ECT is ook beschreven als een haalbare optie in hedendaagse richtlijnen voor langdurig management van patiënten met ernstige depressies (American Psychiatric Association 1993), bipolaire stoornis (American Psychiatric Association 1994) en schizofrenie (American Psychiatric Association) 1997).
Recente gegevens over voortzetting ECT bestonden voornamelijk uit retrospectieve reeksen bij patiënten met ernstige depressie (Decina et al. 1987; Loo et al. 1988; Matzen et al. 1988; Clarke et al. 1989; Ezion et al. 1990; Grunhaus et al. 1990; Kramer 1990; Thienhaus et al. 1990; Thornton et al. 1990; Dubin et al. 1992; Puri et al. 1992; Petrides et al. 1994; Vanelle et al. 1994; Swartz et al. 1995; Beale et al. 1996), manie (Abrams 1990; Kellner et al. 1990; Jaffe et al. 1991; Husain et al. 1993; Vanelle et al. 1994; Godemann & Hellweg 1997), schizofrenie (Sajatovik & Neltzer 1993; Lohr et al. 1994; Hoflich et al. 1995; Ucok & Ucok 1996; Chanpattaria 1998) en de ziekte van Parkinson (Zervas & Fink 1991; Friedman & Gordon 1992; Jeanneau 1993; Hoflich et al. 1995; Aarsland et al. 1997; Wengel et al. 1998). Hoewel sommige van deze onderzoeken vergelijkingsgroepen omvatten die geen voortzetting ECT ontvingen of het gebruik van mentaal hebben vergeleken gezondheidsmiddelen voor en na implementatie van voortzetting ECT, gecontroleerde studies met willekeurige toewijzing zijn niet dierenarts beschikbaar. Suggestief bewijs dat voortzetting van ECT kosteneffectief is, ondanks de kosten per behandeling, is echter bijzonder veelbelovend (Vanelle et al. 1994; Schwartz et al. 1995; Steffens et al. 1995; Bonds et al. 1998). Bovendien, een door NIMH gefinancierde, prospectieve multi-site studie die voortzetting ECT vergelijkt met voortzetting Farmacotherapie met de combinatie van nortriptyline en lithium is momenteel aan de gang (Kellner - persoonlijk communicatie).
Omdat voortzetting ECT een levensvatbare vorm van voortzetting van patiënten lijkt te vertegenwoordigen na afronding van een succesvolle ECT-cursus moeten faciliteiten deze modaliteit als behandeling aanbieden optie. Patiënten die worden doorverwezen voor voortzetting van ECT moeten aan de volgende indicaties voldoen: 1) geschiedenis van ziekte die reageert op ECT; 2) hetzij resistentie of intolerantie voor farmacotherapie alleen of een voorkeur van de patiënt voor voortzetting van ECT; en 3) het vermogen en de bereidheid van de patiënt om voortzetting ECT te ontvangen, te informeren toestemming en voldoen aan het algehele behandelplan, inclusief de mogelijke gedragsbeperkingen vereist.
Sinds voortzetting wordt ECT toegediend aan patiënten die in klinische remissie verkeren, en omdat lang tussenbehandelingsintervallen worden gebruikt, deze worden doorgaans ambulant toegediend (zie rubriek 11.1). De specifieke timing van voortzetting van ECT-behandelingen is onderwerp van veel discussie geweest (Kramer 1987b; Fink 1990; Monroe 1991; Scott et al. 1991; Sackeim 1994; Petrides & Fink 1994: Fink et al. 1996; Abrams 1997; Rabheru & Persad 1997; Petrides 1998), maar er is geen bewijs voor enig vast regime. In veel gevallen worden behandelingen wekelijks gestart met het interval tussen behandelingen geleidelijk verlengd tot een maand, afhankelijk van de reactie van de patiënt. Een dergelijk plan is ontworpen om de eerder geconstateerde hoge waarschijnlijkheid van vroege terugval tegen te gaan. In het algemeen geldt dat hoe groter de kans op vroege terugval, des te intensiever het regime zou moeten zijn. Het gebruik van psychotrope middelen tijdens een reeks voortzetting ECT blijft een onopgeloste kwestie (Jarvis et al. 1990; Thornton et al. 1990; Fink et al. 1996; Petrides 1998). Gezien het resistente karakter van veel van dergelijke gevallen, vullen sommige artsen voortzetting ECT aan met dergelijke medicatie in geselecteerde gevallen, met name bij patiënten die beperkt voordeel hebben van voortzetting van ECT alleen. Bovendien zijn sommige artsen van mening dat het begin van symptomen van een naderend recidief bij ECT-reagerende patiënten die worden voortgezet Farmacotherapie alleen kan een indicatie zijn voor een korte reeks ECT-behandelingen voor een combinatie van therapeutische en profylactische doeleinden (Grunhaus et al. 1990), hoewel gecontroleerde studies nog niet beschikbaar zijn om deze praktijk te onderbouwen.
Voor elke voortzetting van de ECT-behandeling dient de behandelend arts 1) de klinische status en de huidige toestand te beoordelen medicijnen, 2) bepaal of de behandeling geïndiceerd is en bepaal de timing van de volgende behandeling. Een maandelijkse beoordeling kan worden gebruikt als vervolgbehandelingen minstens tweemaal per maand plaatsvinden en de patiënt klinisch stabiel is gedurende minstens 1 maand. In ieder geval moet het algehele behandelplan, inclusief de rol van ECT, ten minste elk kwartaal worden bijgewerkt. Geïnformeerde toestemming moet niet minder vaak dan om de zes maanden worden vernieuwd (zie hoofdstuk 8). Om een voortdurende beoordeling van risicofactoren te bieden, een interval medische geschiedenis, gericht op specifieke systemen bij risico met ECT, en vitale functies moeten vóór elke behandeling worden gedaan, met verdere beoordeling als klinisch aangeduid. In veel situaties wordt deze korte evaluatie uitgevoerd door de ECT-psychiater of anesthesist op de dag van de behandeling. Een volledig pre-operatief anesthesieonderzoek (zie rubriek 6) moet ten minste om de zes maanden worden herhaald en laboratoriumtesten ten minste jaarlijks. Hoewel cognitieve effecten minder blijken te zijn bij voortzetting van ECT dan bij de meer frequente behandelingen die worden toegediend tijdens een ECT-kuur (Ezion et al. 1990; Grunhaus et al. 1990; Theinhaus et al. 1990; Thornton et al. 1990; Barnes et al. 1997) moet de controle van de cognitieve functie ten minste om de 3 behandelingen worden uitgevoerd. Zoals besproken in hoofdstuk 12, kan dit bestaan uit eenvoudige beoordeling van de geheugenfunctie bij het bed.
13.4. Vervolg psychotherapie. Voor sommige patiënten kan individuele of groepspsychotherapie nuttig zijn bij het omgaan met onderliggende psychodynamische problemen, bij het faciliteren van betere manieren om met stressoren om te gaan die kan anders een klinische terugval veroorzaken, door de patiënt te helpen bij het reorganiseren van zijn / haar sociale en beroepsactiviteiten, en bij het aanmoedigen van een terugkeer naar normaal leven.
Onderhoudstherapie. Onderhoudstherapie wordt hierin empirisch gedefinieerd als het profylactische gebruik van psychotropen of ECT langer dan 12 maanden na het begin van remissie in de indexaflevering. Onderhoudsbehandeling is geïndiceerd wanneer pogingen om de voortzettingstherapie te stoppen in verband zijn gebracht met het terugkeren van de symptomen, wanneer voortzettingstherapie slechts gedeeltelijk succesvol is geweest, of wanneer een sterke geschiedenis van terugkerende ziekte aanwezig is (Loo et al. 1990; Thienhaus et al. 1990; Thornton et al. 1990; Vanelle et al. 1994; Stiebel 1995). De specifieke criteria voor onderhoud ECT, in tegenstelling tot onderhoudspsychotrope therapie, zijn dezelfde als die hierboven beschreven voor voortzetting ECT. De frequentie van ECT-onderhoudsbehandelingen moet tot het minimum worden beperkt dat verenigbaar is met aanhoudende remissie, met herevaluatie van de behoefte aan uitbreiding in de behandelingsreeks en herhaalde toepassing van geïnformeerde toestemmingsprocedures uitgevoerd op de hierboven vermelde intervallen voor voortzetting ECT.
Aanbevelingen
13.1. Algemene Overwegingen
a) Voortzettingstherapie, meestal bestaande uit psychotrope medicatie of ECT, is geïndiceerd voor vrijwel alle patiënten. De reden achter beslissingen om voortzettingstherapie niet aan te bevelen, moet worden gedocumenteerd.
b) Voortzettingstherapie moet zo snel mogelijk na beëindiging van de ECT-kuur beginnen, behalve wanneer de aanwezigheid van nadelige ECT-effecten, bijvoorbeeld delirium, een vertraging vereist.
c) Tenzij nadelige gevolgen worden tegengegaan, moet voortzettingstherapie ten minste 12 maanden worden gehandhaafd. Patiënten met een hoog risico op recidief of resterende symptomatologie zullen over het algemeen een langdurige onderhoudstherapie nodig hebben.
d) Het doel van onderhoudstherapie is om herhaling van nieuwe afleveringen van de indexstoornis te voorkomen. Het wordt meestal gedefinieerd als een behandeling die langer dan 12 maanden na de voltooiing van de meest recente ECT-cursus voortduurt. Onderhoudstherapie is geïndiceerd wanneer de therapeutische respons onvolledig is, wanneer een terugkeer van klinische symptomen of tekenen is opgetreden of wanneer een geschiedenis van vroege terugval aanwezig is.
13.2. Vervolg / Onderhoud Farmacotherapie
De keuze van het middel moet worden bepaald door het type onderliggende ziekte, een overweging van bijwerkingen en responsgeschiedenis. In dit verband moeten artsen, indien klinisch haalbaar, een klasse van farmacologische middelen overwegen waarvoor de patiënt geen resistentie vertoonde tijdens de behandeling van de acute episode.
13.3. Vervolg / onderhoud ECT
13.3.1. Algemeen
a) Voortzetting / onderhoud ECT moet beschikbaar zijn in programma's die ECT beheren.
b) ECT voor voortzetting / onderhoud kan zowel intramuraal als ambulant worden gegeven. In het laatste geval zijn de aanbevelingen in paragraaf 11.1 van toepassing.
13.3.2. Indicaties voor voortzetting ECT
a) geschiedenis van terugkerende episodische ziekte die reageerde op ECT; en
b) hetzij 1) farmacotherapie alleen is niet effectief gebleken bij het voorkomen van terugval of kan niet veilig voor een dergelijk doel worden toegediend; of 2) patiëntvoorkeur; en
c) de patiënt stemt ermee in voortzetting ECT te ontvangen en is in staat, met de hulp van anderen, het behandelplan na te leven.
13.3.3. Behandeling van behandelingen
a) Er bestaan verschillende formaten voor het leveren van voortzetting ECT. De timing van de behandelingen moet voor elke patiënt worden geïndividualiseerd en indien nodig worden aangepast met inachtneming van zowel gunstige als negatieve effecten.
b) De duur van de voortzetting van ECT moet worden geleid door de factoren beschreven in 13.1 (b) en 13.1 (c).
13.3.4. Onderhoud ECT
a) Onderhoud ECT wordt aangegeven wanneer een behoefte aan onderhoudsbehandeling (Sectie 13.1 (d)) bestaat bij patiënten die al een voortzetting ECT krijgen (paragraaf 13.3.2).
b) Onderhoud ECT-behandelingen moeten worden toegediend met de minimale frequentie die compatibel is met langdurige remissie.
c) De voortdurende behoefte aan onderhoud ECT moet ten minste om de drie maanden opnieuw worden beoordeeld. Bij deze beoordeling moet rekening worden gehouden met zowel gunstige als negatieve effecten.
13.3.5. Pre-ECT-evaluatie voor voortzetting / onderhoud ECT
Elke faciliteit die continuering / onderhoud ECT gebruikt, moet in dergelijke gevallen procedures opstellen voor pre-ECT-evaluatie. De volgende aanbevelingen worden voorgesteld, met dien verstande dat toevoegingen aan of verhoogde frequentie van evaluatieve procedures moeten worden opgenomen wanneer klinisch geïndiceerd.
a) Voorafgaand aan elke behandeling:
1) interval psychiatrische evaluatie (deze evaluatie kan maandelijks worden uitgevoerd als behandelingen met een interval van 2 weken of minder zijn EN de patiënt klinisch stabiel is gedurende minstens 1 maand)
2) interval medische geschiedenis en vitale functies (dit onderzoek kan worden uitgevoerd door de ECT-psychiater of anesthesist op het moment van de behandelingssessie), met aanvullend onderzoek zoals klinisch geïndiceerd
b) Bijwerking van het algemene klinische behandelplan ten minste om de drie maanden.
c) Beoordeling van de cognitieve functie ten minste om de drie behandelingen.
d) Ten minste om de zes maanden:
1) toestemming voor ECT
anesthesie preoperatief onderzoek
e) Laboratoriumtests minstens jaarlijks.
13.4 Voortzetting / onderhoudspsychotherapie
Psychotherapie, op individuele, groeps- of gezinsbasis, is een nuttig onderdeel van het klinische managementplan voor sommige patiënten die een index ECT-cursus volgen.
De volgende:Hoofdstuk 2: 2.1. - Indicaties voor gebruik van ECT
~ allemaal geschokt! ECT-artikelen
~ artikelen over depressiebibliotheken
~ alle artikelen over depressie
